醫(yī)療公司電子病歷管理規(guī)章?

一、總則1.目的為加強本醫(yī)療公司電子病歷的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療信息安全，維護患者合法權(quán)益，同時提升公司整體運營效率和管理水平，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，結(jié)合本公司實際情況，制定本規(guī)章。2.指導(dǎo)思想秉持公司“以患者為中心，以專業(yè)為基石，以創(chuàng)新求發(fā)展”的企業(yè)文化和經(jīng)營理念，致力于通過科學(xué)有效的電子病歷管理，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟效益的雙贏。3.基本原則電子病歷管理遵循真實性、完整性、準確性、保密性、安全性的原則，確保電子病歷信息能夠真實反映患者的診療過程，保護患者隱私，防止信息泄露和不當(dāng)使用。二、適用范圍本規(guī)章適用于本醫(yī)療公司全體員工在醫(yī)療活動中涉及的電子病歷的創(chuàng)建、錄入、存儲、使用、修改、傳輸、封存、銷毀等管理活動，同時適用于因醫(yī)療服務(wù)需求接觸電子病歷的患者及相關(guān)第三方。三、組織架構(gòu)與職責(zé)分工1.管理部門公司設(shè)立專門的電子病歷管理委員會，作為電子病歷管理的決策機構(gòu)。委員會成員包括公司高層管理人員、醫(yī)療部門負責(zé)人、信息技術(shù)部門負責(zé)人、質(zhì)量控制部門負責(zé)人等。其主要職責(zé)為制定和修訂電子病歷管理相關(guān)制度和規(guī)范，協(xié)調(diào)各部門在電子病歷管理中的工作，監(jiān)督制度的執(zhí)行情況，處理電子病歷管理中的重大問題。2.醫(yī)療部門負責(zé)組織醫(yī)護人員按照規(guī)定準確、及時地書寫、錄入電子病歷內(nèi)容，確保病歷信息的真實性和完整性。對本科室電子病歷的質(zhì)量進行自查和整改，配合管理部門開展電子病歷質(zhì)量檢查和考核工作。3.信息技術(shù)部門負責(zé)搭建和維護電子病歷系統(tǒng)的硬件和軟件環(huán)境，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運行和數(shù)據(jù)安全。制定并實施電子病歷系統(tǒng)的安全管理制度，包括數(shù)據(jù)備份、恢復(fù)、加密、訪問控制等措施。對電子病歷系統(tǒng)進行日常維護和升級，及時處理系統(tǒng)故障和技術(shù)問題。4.質(zhì)量控制部門制定電子病歷質(zhì)量考核標準，定期對電子病歷的書寫質(zhì)量、完整性、準確性等進行檢查和評估。對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)部門和人員，并跟蹤整改情況。將電子病歷質(zhì)量納入績效考核體系，對表現(xiàn)優(yōu)秀的部門和個人給予獎勵，對存在問題的部門和個人進行處罰。5.其他部門如行政部門、財務(wù)部門等，按照各自職責(zé)，為電子病歷管理提供必要的支持和保障。行政部門負責(zé)協(xié)調(diào)各部門之間的工作關(guān)系，提供后勤保障；財務(wù)部門負責(zé)電子病歷管理相關(guān)費用的預(yù)算和核算。四、管理內(nèi)容與流程1.電子病歷的創(chuàng)建與錄入患者就診時，醫(yī)護人員應(yīng)在電子病歷系統(tǒng)中為患者創(chuàng)建唯一的電子病歷標識。按照病歷書寫規(guī)范和模板，及時、準確地錄入患者基本信息、癥狀、體征、診斷、治療方案、檢查檢驗結(jié)果等內(nèi)容。嚴禁使用非法或不規(guī)范的代碼和術(shù)語，確保錄入信息的準確性和規(guī)范性。對于急危重癥患者，可先錄入關(guān)鍵信息，待病情穩(wěn)定后及時補充完整。2.電子病歷的存儲與備份電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在公司指定的服務(wù)器上，采用安全可靠的存儲設(shè)備和存儲方式。信息技術(shù)部門應(yīng)制定嚴格的數(shù)據(jù)備份策略，定期對電子病歷數(shù)據(jù)進行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在異地，以防止因自然災(zāi)害、設(shè)備故障等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應(yīng)進行加密處理，確保數(shù)據(jù)的保密性和完整性。3.電子病歷的使用與共享醫(yī)護人員在醫(yī)療活動中可根據(jù)工作需要，通過授權(quán)訪問電子病歷系統(tǒng)，獲取患者的相關(guān)信息。不同層級的醫(yī)護人員具有不同的訪問權(quán)限，以確保患者信息的安全。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)共享功能，便于相關(guān)部門和人員在符合規(guī)定的情況下進行信息共享，提高醫(yī)療服務(wù)協(xié)同效率。在向第三方提供電子病歷信息時，應(yīng)嚴格按照法律法規(guī)和公司規(guī)定，履行相關(guān)審批手續(xù)，并確保信息使用的合法性和安全性。4.電子病歷的修改與審核電子病歷錄入完成后，原則上不允許隨意修改。如確需修改，應(yīng)按照規(guī)定的流程進行。修改前應(yīng)記錄修改原因、修改人、修改時間等信息。修改后的電子病歷應(yīng)經(jīng)過上級醫(yī)師或相關(guān)負責(zé)人的審核，確保修改后的內(nèi)容符合醫(yī)療規(guī)范和要求。審核通過的電子病歷應(yīng)進行鎖定，防止再次未經(jīng)授權(quán)的修改。5.電子病歷的封存與解封在發(fā)生醫(yī)療糾紛、法律訴訟等特殊情況下，需要對電子病歷進行封存。封存電子病歷應(yīng)由醫(yī)患雙方共同在場，在電子病歷系統(tǒng)中進行封存操作，并打印封存清單，雙方簽字確認。封存的電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)單獨存儲，防止數(shù)據(jù)被篡改。當(dāng)特殊情況解除后，經(jīng)相關(guān)部門批準，可對封存的電子病歷進行解封。6.電子病歷的銷毀電子病歷的保存期限按照國家法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。超過保存期限的電子病歷，在履行相關(guān)審批手續(xù)后，由信息技術(shù)部門負責(zé)按照規(guī)定的程序進行銷毀。銷毀過程應(yīng)進行記錄，確保數(shù)據(jù)無法恢復(fù)。五、權(quán)利與義務(wù)1.員工權(quán)利員工有權(quán)按照工作需要獲取電子病歷系統(tǒng)的使用權(quán)限，以便開展醫(yī)療服務(wù)工作。對于電子病歷管理中存在的問題，員工有權(quán)提出意見和建議，公司應(yīng)給予充分的重視和反饋。2.員工義務(wù)員工有義務(wù)嚴格遵守本規(guī)章及相關(guān)法律法規(guī)，確保電子病歷的真實、準確、完整。不得泄露患者的電子病歷信息，不得擅自修改、刪除電子病歷內(nèi)容。積極配合公司的電子病歷管理工作，參加相關(guān)培訓(xùn)和考核。3.患者權(quán)利患者有權(quán)查閱、復(fù)制自己的電子病歷信息，公司應(yīng)按照規(guī)定提供相應(yīng)的服務(wù)?；颊邔﹄娮硬v內(nèi)容有疑問時，有權(quán)向公司提出咨詢和異議，公司應(yīng)及時給予解答和處理。4.患者義務(wù)患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)如實提供個人信息和病情資料，配合醫(yī)護人員完成電子病歷的書寫和錄入工作。不得干擾公司正常的電子病歷管理秩序，不得惡意獲取或傳播他人的電子病歷信息。六、監(jiān)督與考核機制1.監(jiān)督機制公司建立電子病歷管理監(jiān)督檢查制度，定期對各部門和員工的電子病歷管理工作進行檢查。檢查內(nèi)容包括電子病歷的書寫質(zhì)量、數(shù)據(jù)安全、使用合規(guī)性等方面。信息技術(shù)部門應(yīng)加強對電子病歷系統(tǒng)的日常監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常操作行為。質(zhì)量控制部門應(yīng)定期對電子病歷進行抽檢，并將檢查結(jié)果反饋給相關(guān)部門和人員。同時，鼓勵員工和患者對電子病歷管理中的違規(guī)行為進行舉報，公司將對舉報情況進行核實和處理。2.考核機制將電子病歷管理工作納入績效考核體系，對各部門和員工的電子病歷管理工作進行量化考核?？己酥笜税娮硬v書寫合格率、信息準確率、數(shù)據(jù)安全事故發(fā)生率、患者滿意度等。根據(jù)考核結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的部門和個人給予獎勵，如績效獎金、榮譽證書等；對存在問題的部門和個人進行處罰，如績效扣分、警告、罰款等。對于因違反本規(guī)章導(dǎo)致嚴重后果的，將依法追究相關(guān)人員的責(zé)任。七、附則1.解釋權(quán)本規(guī)章由公司電子病歷管理委員會負責(zé)解釋。在執(zhí)行過程中，如遇國家法律法規(guī)和政策調(diào)整，本規(guī)章應(yīng)相應(yīng)進行修訂。2.