一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，3歲，體重15kg，因“腹痛伴嘔吐1天”于2025年8月1日入院?；純焊改妇鶠榻】瞪习嘧?，家庭經(jīng)濟狀況良好，無家族遺傳性疾病史。（二）現(xiàn)病史患兒1天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性絞痛，位于臍周，每次持續(xù)約5-10分鐘，可自行緩解，伴有嘔吐，共嘔吐3次，為胃內(nèi)容物，量中等，無咖啡樣物及膽汁樣物，無發(fā)熱、腹瀉。發(fā)病以來，精神欠佳，食欲差，小便量略少，約300ml/d。（三）既往史平素體健，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認食物、藥物過敏史，按國家規(guī)定按時完成預防接種。（四）體格檢查T36.8℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，精神欠佳，呈急性痛苦面容。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，臍周壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約6-8次/分。肛門直腸及外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查血常規(guī)：白細胞12.5×10?/L，中性粒細胞75%，淋巴細胞20%，血紅蛋白120g/L，血小板250×10?/L。C反應蛋白：15mg/L，高于正常范圍（0-10mg/L）。腹部B超：提示腹腔內(nèi)腸管擴張，可見多個液平面，最大液平面約3cm，考慮腸梗阻可能。腹部X線片：可見多個氣液平面，呈階梯狀分布，符合腸梗阻表現(xiàn)。肝腎功能、電解質(zhì)檢查：鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），鈉130mmol/L（正常135-145mmol/L），其余指標在正常范圍內(nèi)。（六）診斷結果結合患兒的癥狀、體征及輔助檢查，診斷為急性腸梗阻，擬行腹腔鏡探查術。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與腹腔內(nèi)腸管痙攣、梗阻有關?；純罕憩F(xiàn)為陣發(fā)性臍周絞痛，急性痛苦面容，F(xiàn)LACC疼痛評分入院時為6分。（二）體液不足與嘔吐、攝入不足有關。患兒嘔吐3次，食欲差，小便量減少至300ml/d，電解質(zhì)檢查顯示鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，均低于正常范圍，皮膚彈性較正常略差。（三）焦慮（患兒及家屬）與疾病未知、手術擔憂有關?；純喝朐汉罂摁[不安，對醫(yī)護人員有抵觸情緒；家屬表現(xiàn)為緊張、頻繁詢問病情及手術風險。（四）潛在并發(fā)癥：腸壞死由于腸梗阻持續(xù)存在，腸管血運可能受到影響，存在腸壞死的風險。需密切觀察患兒腹痛性質(zhì)、程度及腹部體征變化。（五）潛在并發(fā)癥：腹腔感染手術屬于有創(chuàng)操作，術后可能發(fā)生腹腔感染。表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛加劇、白細胞及C反應蛋白升高等。（六）知識缺乏患兒家屬對疾病的病因、治療過程、術后護理及康復知識了解不足，需進行相關知識的宣教。三、護理計劃與目標（一）針對急性疼痛計劃：遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，同時采用分散注意力等非藥物方法緩解疼痛。密切觀察患兒疼痛變化，及時調(diào)整護理措施。目標：患兒腹痛癥狀減輕，入院24小時內(nèi)FLACC疼痛評分降至3分以下。（二）針對體液不足計劃：遵醫(yī)囑靜脈補液，糾正水、電解質(zhì)紊亂。監(jiān)測患兒出入量，觀察皮膚彈性、尿量等指標，評估補液效果。目標：48小時內(nèi)患兒尿量恢復至正常水平（約500ml/d以上），皮膚彈性良好，血鉀、血鈉恢復至正常范圍。（三）針對焦慮（患兒及家屬）計劃：與患兒及家屬建立良好的溝通，通過玩具、動畫片等分散患兒注意力，減輕其恐懼；向家屬詳細講解疾病和手術相關知識、術后注意事項等，給予心理支持。目標：入院12小時內(nèi)患兒哭鬧減少，能配合簡單的護理操作；家屬焦慮情緒減輕，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療和護理。（四）針對潛在并發(fā)癥：腸壞死計劃：密切觀察患兒腹痛性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及腹部體征變化，監(jiān)測生命體征及實驗室檢查結果。若出現(xiàn)腹痛加劇、反跳痛、肌緊張等情況，及時報告醫(yī)生處理。目標：住院期間不發(fā)生腸壞死。（五）針對潛在并發(fā)癥：腹腔感染計劃：術前嚴格執(zhí)行無菌操作，術后保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口情況及體溫變化。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，監(jiān)測白細胞及C反應蛋白水平。目標：術后7天內(nèi)不發(fā)生腹腔感染。（六）針對知識缺乏計劃：通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式，向家屬介紹疾病的病因、治療過程、術后護理要點及康復知識。目標：出院前患兒家屬能復述至少3項術后護理要點及康復注意事項。四、護理過程與干預措施（一）術前護理心理護理：主動與患兒接觸，使用溫和的語言和親切的態(tài)度與其交流，通過提供玩具、播放動畫片等方式分散其注意力，減輕患兒對陌生環(huán)境和醫(yī)護人員的恐懼。向家屬詳細說明手術的必要性、手術過程、麻醉方式及術后可能出現(xiàn)的情況和應對措施，耐心解答家屬的疑問，緩解其焦慮情緒。病情觀察：密切監(jiān)測患兒的生命體征，每2小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，并記錄。觀察患兒腹痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及發(fā)作頻率，注意有無嘔吐及其嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量。準確記錄患兒的出入量，包括飲水量、進食量、嘔吐量、尿量等。胃腸減壓：遵醫(yī)囑為患兒放置胃管，妥善固定胃管，保持引流通暢，避免受壓、扭曲、堵塞。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，每4小時記錄一次。定時用生理鹽水沖洗胃管，保持管腔通暢。補液護理：根據(jù)患兒的脫水程度和電解質(zhì)檢查結果，遵醫(yī)囑制定補液計劃。嚴格按照輸液速度進行靜脈輸液，避免速度過快或過慢。輸液過程中密切觀察患兒的反應，如有無煩躁、面色蒼白、心率加快等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。皮膚準備：術前一天為患兒清潔皮膚，尤其是手術部位，去除皮膚表面的污垢和油脂。根據(jù)手術需要進行備皮，備皮過程中動作輕柔，避免損傷皮膚。術前準備：術前6小時禁食、禁水，防止術中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。遵醫(yī)囑進行術前用藥，如抗生素、鎮(zhèn)靜劑等。協(xié)助患兒更換手術衣，將患兒的貴重物品交由家屬保管。（二）術中護理患兒入室后，與手術醫(yī)生、麻醉師共同核對患兒的信息，包括姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位等，確保信息準確無誤。協(xié)助麻醉師建立靜脈通路，配合麻醉師進行麻醉誘導和維持。在麻醉過程中，密切觀察患兒的生命體征、血氧飽和度等指標，及時向麻醉師報告異常情況。保持手術間的溫度在24-26℃，濕度在50%-60%，注意為患兒保暖，避免體溫過低。協(xié)助手術醫(yī)生擺放合適的手術體位，確?；純菏孢m且不影響手術操作。在手術過程中，準確傳遞手術器械，配合醫(yī)生完成手術。密切觀察手術進展情況，注意有無出血等異常情況，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。（三）術后護理體位護理：患兒返回病房后，去枕平臥6小時，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸引起窒息。6小時后根據(jù)患兒的病情和恢復情況，可協(xié)助其取半臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。生命體征監(jiān)測：術后每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)后改為每2小時測量一次。密切觀察患兒的神志、面色、精神狀態(tài)等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。傷口護理：觀察傷口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。若敷料有污染或滲血，及時更換。觀察傷口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱等感染跡象。胃腸減壓護理：術后繼續(xù)保持胃管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。待患兒腸蠕動恢復、肛門排氣后，遵醫(yī)囑拔除胃管。拔管前先夾閉胃管，觀察患兒有無腹脹、嘔吐等情況，如無異?？砂纬腹堋ｏ嬍匙o理：術后禁食，待胃腸功能恢復（肛門排氣后），先給予少量溫開水，觀察患兒有無惡心、嘔吐、腹脹等不適。如無不適，可逐漸過渡到流質(zhì)飲食（如米湯、果汁等），然后再過渡到半流質(zhì)飲食（如粥、面條等），最后恢復正常飲食。飲食宜清淡、易消化，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物?；顒又笇В汗膭罨純涸缙谙麓不顒?，術后24小時可協(xié)助患兒在床上進行翻身、活動四肢等輕微活動，術后48小時可根據(jù)患兒的情況協(xié)助其下床活動。早期活動可促進腸蠕動恢復，防止腸粘連。疼痛護理：采用FLACC疼痛評分量表每4小時評估患兒的疼痛程度。若患兒疼痛評分≥4分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬混懸液等。同時，可采用分散注意力、輕輕撫摸等非藥物方法緩解患兒的疼痛。并發(fā)癥的觀察與護理：密切觀察患兒有無腸壞死的跡象，如腹痛加劇、腹脹明顯、嘔吐頻繁、血便等，若出現(xiàn)上述情況，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。觀察患兒有無發(fā)熱、腹痛加劇、白細胞及C反應蛋白升高等腹腔感染的表現(xiàn)，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，加強傷口護理，保持傷口清潔干燥。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果患兒入院時FLACC疼痛評分為6分，經(jīng)過護理干預后，入院12小時疼痛評分降至4分，入院24小時疼痛評分降至2分，達到了入院24小時內(nèi)FLACC疼痛評分降至3分以下的目標。說明采取的止痛措施有效，緩解了患兒的疼痛。（二）體液恢復情況患兒入院時尿量為300ml/d，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L。經(jīng)過48小時的補液護理，患兒尿量恢復至600ml/d，血鉀3.6mmol/L，血鈉136mmol/L，均恢復至正常范圍，皮膚彈性良好，達到了體液恢復的目標。（三）焦慮改善情況入院12小時后，患兒哭鬧明顯減少，能配合測量體溫、血壓等簡單的護理操作；家屬緊張情緒緩解，能主動向醫(yī)護人員咨詢患兒的病情，積極配合治療和護理，達到了焦慮改善的目標。（四）并發(fā)癥發(fā)生情況住院期間，患兒未出現(xiàn)腸壞死、腹腔感染等并發(fā)癥。術后7天傷口拆線，傷口愈合良好，無紅腫、滲液等感染跡象。（五）知識掌握情況出院前對患兒家屬進行知識掌握情況的評估，家屬能復述出術后飲食護理、傷口護理、活動指導等3項以上術后護理要點及康復注意事項，達到了知識掌握的目標。（六）住院時間患兒于2025年8月1日入院，8月8日出院，住院時間為7天，較同類疾病平均住院時間縮短1-2天，說明護理干預有效促進了患兒的康復。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點心理護理到位：通過與患兒及家屬的有效溝通和采取相應的心理干預措施，減輕了患兒的恐懼和家屬的焦慮，提高了其配合度，為治療和護理的順利進行奠定了良好的基礎。病情觀察細致：密切觀察患兒的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并報告醫(yī)生處理，避免了病情的惡化。護理措施落實到位：嚴格按照護理計劃執(zhí)行各項護理措施，如胃腸減壓、補液護理、傷口護理等，確保了護理效果。（二）存在的不足對患兒術后疼痛的評估不夠及時：雖然按照計劃每4小時評估一次疼痛，但在患兒睡眠或安靜狀態(tài)下，可能無法及時發(fā)現(xiàn)疼痛的變化，導致止痛措施的實施略有延遲。飲食指導的個性化不足：在飲食過渡過程中，雖然按照常規(guī)流程進行指導，但未充分考慮患兒的個體差異和口味偏好，導致部分患兒對食物的接受度不高。與家屬的溝通深度不夠：在向家屬宣教時，主要以口頭講解為主，缺乏對家屬理解程度的及時反饋和針對性的指導，部分家屬對一些細節(jié)問題仍存在疑問。（三）改進措施加強疼痛評估：采用更頻繁的疼痛評估方式，如在患兒哭鬧、躁動或睡醒后及時評估疼痛程度，確保能及時發(fā)現(xiàn)疼痛變化并采取相應的止痛措施。同時，可使用疼痛評估工具的圖片或視頻，讓患兒更直觀地表達