汲取未遂事故教訓(xùn)完善預(yù)防機(jī)制建設(shè)化危為安主講人：趙鳳翔化危為安2025.08.01化危為安locia協(xié)Ass全fety安Sa品Che化化危為安化危為安化危為安2017年6月5日凌晨1時(shí)，位于山東省臨沂市臨港經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)化工園區(qū)東區(qū)的某石

化有限公司儲(chǔ)運(yùn)部，裝卸區(qū)的一輛液化石油

氣運(yùn)輸罐車(chē)在卸車(chē)作業(yè)過(guò)程中發(fā)生液化氣泄

漏，引起重大爆炸著火事故，造成10人死

亡

，9人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4468

萬(wàn)元。液化氣泄漏爆燃事故導(dǎo)入中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemkcalSaletyAssoclation中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemkcalSaletyAssoclation12

6月5日0時(shí)58分，某物流公司肇事車(chē)輛駕駛員駕駛液化氣運(yùn)輸罐車(chē)停泊在10號(hào)卸車(chē)位準(zhǔn)備卸車(chē)。0時(shí)59分10秒，駕駛員打開(kāi)罐體液相閥門(mén)一半時(shí)，液相連接管口突然脫開(kāi)，大量液化氣噴出并急劇氣化擴(kuò)散。出現(xiàn)泄漏險(xiǎn)情時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)人員未能及時(shí)關(guān)閉泄漏罐車(chē)緊急切斷閥和球閥，未及時(shí)組織人員撤離，致使泄漏持續(xù)2分10秒鐘直至遇到點(diǎn)火源發(fā)生爆燃，造成重大人員傷亡。1時(shí)01分20秒，泄漏的液化氣與空氣形成爆炸性混合氣體，遇到生產(chǎn)值班室內(nèi)在用的非防爆電器產(chǎn)生的電火花發(fā)生爆炸。導(dǎo)入爆燃事故經(jīng)過(guò)34Catalogue

1

未遂事故—被忽視的安全"預(yù)警器"目錄2

典型事故背后的"未遂"剖析3

從"未遂"到"預(yù)防"—長(zhǎng)效機(jī)制落地一、未遂事故一被忽視的安全”預(yù)警器”

照一、未遂事故—被忽視的安全"預(yù)警器"中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemikcalSastyAssoclation(一)定義與特征.GB中

華

人

民

共

和

國(guó)

國(guó)

家

標(biāo)

準(zhǔn)CB/T

5001-28n/05001.職業(yè)健康安全管理體系要求及使用指南0wul

ahy

yr

g

-(1S0501,1,mn)事故

事件

未遂

事故隱患

事故3.35事件incident由工作引起的或在工作過(guò)程中發(fā)生的可能或已經(jīng)導(dǎo)致傷害和健康損害(3.18)的情況。注1:發(fā)生傷害和健康損害的事件有時(shí)被稱(chēng)為“事故”。注2:未發(fā)生但有可能發(fā)生傷害和健康損害的事件在英文中稱(chēng)為“near-miss”“near-hit”或“closecall”,在中文中也可稱(chēng)為“未遂事件”“未遂事故”或“事故隱患”等。注3:盡管事件可能涉及一個(gè)或多個(gè)不符合(3.34),但在沒(méi)有不符合(3.34)時(shí)也可能會(huì)發(fā)生。2國(guó)家

惠場(chǎng)監(jiān)

世

管

理

總

琴國(guó)

蒙

標(biāo)

額

花理

委

會(huì)2

0

2

0

8

6

案

布未遂事故等安全事件的管理，企業(yè)要制定安全事件管理制度，加強(qiáng)未遂事故等

安全事件(包括生產(chǎn)事故征兆、非計(jì)劃停

車(chē)、異常工況、泄漏、輕傷等)的管理。

要建立未遂事故和事件報(bào)告激勵(lì)機(jī)制，要

深入調(diào)查分析安全事件，找出事件的根本

原因，及時(shí)消除人的不安全行為和物的不

安全狀態(tài)。2003-04-1898:

全

益

世

運(yùn)

益

管

理

司

學(xué)體，【大中÷】中國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理的指導(dǎo)意見(jiàn)安監(jiān)總管三(2013)88號(hào)各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)武團(tuán)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，有關(guān)中央企業(yè)：化工過(guò)程(cheaical

process)伴隨易燃易爆、有毒有害等物料和產(chǎn)品，涉及工藝、設(shè)備、儀表、電氣等多個(gè)專(zhuān)業(yè)和復(fù)條的公用工程系統(tǒng)。加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理，是國(guó)際先進(jìn)的重大工業(yè)事故預(yù)防和控制方法，是企業(yè)及時(shí)消除安全隱患、預(yù)防事故、構(gòu)建安全生產(chǎn)長(zhǎng)效機(jī)制的重要基礎(chǔ)性工作。為

深入貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》《國(guó)發(fā)(2010)23號(hào))和《國(guó)務(wù)院

關(guān)于堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展促進(jìn)安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的意見(jiàn)》《國(guó)發(fā)(2011)40號(hào))精神，加

強(qiáng)化工企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作，全面提升化工過(guò)程安全管理水平，現(xiàn)提出以下指導(dǎo)意見(jiàn)：一、未遂事故—被忽視的安全"預(yù)警器"中華人民共和國(guó)應(yīng)急管理部

對(duì)黨忠城館街產(chǎn)叨MinlatyefLenene

Maseee

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Fe

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延湯蹦火美城為具首

頁(yè)

機(jī)

構(gòu)新聞

公開(kāi)

服務(wù)

互動(dòng)

科替

黨建

社會(huì)救排服務(wù)(一)定義與特征首頁(yè)>公開(kāi)>原國(guó)家安全監(jiān)管總局文件>按公文種類(lèi)分類(lèi)>意見(jiàn)中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemikcal

Salsty

Assoclation未遂事故也被稱(chēng)為：有驚無(wú)險(xiǎn)事件，或死里逃生，或警示。未遂事故的其他常見(jiàn)術(shù)語(yǔ)是：僥幸脫險(xiǎn)，或差點(diǎn)碰撞到移動(dòng)的物體，未遂事故有時(shí)也被稱(chēng)為差點(diǎn)發(fā)生。未遂事故是什么?(1)在環(huán)境變化下，一個(gè)可能會(huì)造成人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、工作中斷或三者結(jié)合的意外事件；(2)沒(méi)有傷害或損失的事故；(3)險(xiǎn)些造成傷害或損害的事件；(4)本可能會(huì)造成傷害或損失，但由于時(shí)間或空間上的變化沒(méi)有造成損失的事件。關(guān)鍵點(diǎn)：未遂事故是“事故的‘未完成態(tài)′”,雖未產(chǎn)生實(shí)際后果，但已暴露系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)!一

、未遂事故一被忽視的安全“預(yù)警器”(一)定義與特征中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemkcalSalstyAssoclation特點(diǎn)3

可逆性：阻斷風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵窗口4

規(guī)律性：重復(fù)出現(xiàn)預(yù)示系統(tǒng)性失效未遂事故的四大核心特點(diǎn)隱蔽性強(qiáng)：小異常，大風(fēng)險(xiǎn)2

因果關(guān)聯(lián)性：與真實(shí)事故“同源”一、未遂事故—被忽視的安全"預(yù)警器"(一)定義與特征中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemikcalSaletyAssoclation1對(duì)比維度未遂事故

真實(shí)事故后果無(wú)人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失或環(huán)境破壞已造成人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失或環(huán)境破

壞風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)處于“臨界點(diǎn)”,可阻斷

已突破“臨界點(diǎn)”,后果已發(fā)生管理價(jià)值免費(fèi)的安全預(yù)警，可挖掘深層原因事后追責(zé)為主，預(yù)防機(jī)會(huì)有限典型案例法蘭微漏及時(shí)處理、塔吊吊鉤下滑未傷人爆炸、火災(zāi)、中毒等實(shí)際損失事件(一)定義與特征未遂事故

vs

真實(shí)事故

界限與聯(lián)系一

、未遂事故—被忽視的安全“預(yù)警器”中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemikcalSalstyAssoclation(

一)定義與特征

為什么必須重視未遂事故?·數(shù)據(jù)說(shuō)話：行業(yè)統(tǒng)計(jì)顯示，1起重大事故前平均有300起未遂事故；·

成本對(duì)比：處理1起未遂事故的成本(如整改、培訓(xùn))僅為事故損失的1%;·

戰(zhàn)略意義：構(gòu)建“未遂事故報(bào)告文化”,是企業(yè)從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)防御”的核心抓手!1

1起死亡/重傷事件29

29起輕傷事故300起無(wú)傷害300

事故/未遂事故不安全行為/不安全狀態(tài)3000or

more等隱患…一、未遂事故—被忽視的安全"預(yù)警器"中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemikcalSalstyAssoclation責(zé)任恐懼：“怕被追責(zé)”

(1)權(quán)責(zé)不對(duì)等：?jiǎn)T工承擔(dān)“上報(bào)責(zé)任”,卻無(wú)“免責(zé)保障”(2)追責(zé)文化：企業(yè)更關(guān)注

“誰(shuí)犯錯(cuò)”,而非“如何改錯(cuò)”“運(yùn)氣游戲”“倒霉事不會(huì)連續(xù)發(fā)生”僥幸心理：“以前沒(méi)出事，這次也不會(huì)”(二)為什么被忽視?心理因素

人性弱點(diǎn)的“

安全黑洞

”一、未遂事故—被忽視的安全"預(yù)警器"考核壓力：“上報(bào)可能影響部門(mén)KPI”“報(bào)憂=自罰”

“連帶扣分”中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemkcalSastyAssoclation制度缺陷：管理漏洞的“破窗效應(yīng)”1缺乏標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告流程一、未遂事故—被忽視的安全"預(yù)警器"2未建立激勵(lì)機(jī)制(二)為什么被忽視?中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemkcalSastyAssoclation僥幸心理無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告流程員工認(rèn)為“報(bào)不報(bào)都一樣”“雙維度交織”的破壞力考核壓力無(wú)激勵(lì)機(jī)制員工認(rèn)為“上報(bào)=自找麻煩”責(zé)任恐懼追責(zé)文化員工認(rèn)為“報(bào)了更倒霉”一、未遂事故—被忽視的安全"預(yù)警器"(二)為什么被忽視?中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemkcalSastyAssoclation(二)為什么被忽視?

打破沉默，需“攻心”與“改制”雙管齊下心理層面一、未遂事故—被忽視的安全"預(yù)警器"看見(jiàn)≠責(zé)任，上報(bào)才是擔(dān)當(dāng)——讓每一份“善意提醒”都被看見(jiàn)!建立匿名上報(bào)系統(tǒng)、簡(jiǎn)化流程、設(shè)置“上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)基金”,讓員工敢報(bào)、愿報(bào)通過(guò)培訓(xùn)扭轉(zhuǎn)僥幸認(rèn)知，用“安全積分”“免責(zé)承諾”等緩解恐懼制度層面中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemkcalSastyAssoclation2025年3月21日，某石油化工公司承包商在進(jìn)行老舊管廊隱患治理項(xiàng)目施工時(shí)，發(fā)現(xiàn)某裝置罐

區(qū)的丙烷管線存在滴漏，立即向現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人進(jìn)行匯

報(bào)?，F(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人隨即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，落實(shí)各項(xiàng)安全

處置措施，及時(shí)組織人員進(jìn)行修復(fù)，有效避免事故

發(fā)生。公司根據(jù)企業(yè)事故隱患內(nèi)部報(bào)告獎(jiǎng)勵(lì)有關(guān)制

度，給予發(fā)現(xiàn)隱患險(xiǎn)情并報(bào)告的承包商員工現(xiàn)金5000元獎(jiǎng)勵(lì)。一、未遂事故—被忽視的安全"預(yù)警器"(二)為什么被忽視?中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemikcalSastyAssoclation案例：某化工企業(yè)因未及時(shí)上報(bào)“儲(chǔ)罐

法蘭微漏”未遂事故，導(dǎo)致泄漏加劇，最終

緊急停產(chǎn)搶修，直接花費(fèi)120萬(wàn)元(包括泄漏

點(diǎn)焊接、儲(chǔ)罐清洗、周邊環(huán)境檢測(cè))案例：某煉油廠因忽視“加熱爐管壁厚

度異?！蔽此焓鹿?，未及時(shí)更換爐管，最終

爐管破裂引發(fā)非計(jì)劃停車(chē)，單次停產(chǎn)損失達(dá)

500萬(wàn)元/天；隱性成本：生產(chǎn)停滯還會(huì)導(dǎo)致訂單違約、客戶流失，進(jìn)一步放大經(jīng)濟(jì)損失。直接代價(jià)小事件背后的“大賬單”一、未遂事故—被忽視的安全"預(yù)警器"緊急處置與設(shè)備維修費(fèi)用生產(chǎn)停滯損失(三)被忽視的代價(jià)中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemkcalSaletyAssoclation案例：某企業(yè)多次忽視“高空作業(yè)未系安全

帶”未遂事故，員工私下抱怨：“領(lǐng)導(dǎo)只關(guān)心產(chǎn)

量，我們命不值錢(qián)!”。后果：?jiǎn)T工安全意識(shí)淡化，違規(guī)操作增多，

形成“事故惡性循環(huán)”。案例：2023年3月24日，有關(guān)行政執(zhí)法部門(mén)

對(duì)轄區(qū)內(nèi)某公司在產(chǎn)螢石礦礦山進(jìn)行檢查時(shí)，要

求該螢石礦提供2022年度合格的通風(fēng)系統(tǒng)檢測(cè)報(bào)

告，但該公司未能提供。長(zhǎng)期影響：企業(yè)可能被列入“安全生產(chǎn)黑名

單”,失去投標(biāo)政府項(xiàng)目的資格。員工信任流失：安全感崩塌間接代價(jià)看不見(jiàn)的“安全信譽(yù)崩塌”監(jiān)管與社會(huì)輿論壓力一

、未遂事故—被忽視的安全"預(yù)警器"(三)被忽視的代價(jià)中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemikcal

Salsty

Assoclation2.

關(guān)注“差點(diǎn)事件”圖標(biāo)：關(guān)鍵詞：

操作失誤、防護(hù)失效說(shuō)

明

：誤觸開(kāi)關(guān)、安全帶松脫、工具險(xiǎn)些掉落——?jiǎng)e讓“差

點(diǎn)”變成“真事故”!1.

緊盯“異常征兆”圖標(biāo)：關(guān)鍵詞：

設(shè)備異響、工藝波動(dòng)說(shuō)

明

：設(shè)備異響/振動(dòng)、溫度/壓力逼近紅線但未超限——

這些是事故的“前奏”!4.

打

破“沉默壁壘”圖標(biāo)：8關(guān)鍵詞：

匿名上報(bào)、獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)說(shuō)

明

：設(shè)立匿名通道，獎(jiǎng)勵(lì)“虛驚一場(chǎng)”上報(bào)——讓隱患

“浮出水面”!3

.深挖“隱蔽角落”圖標(biāo)：關(guān)鍵詞：

巡檢隱患、違規(guī)動(dòng)作說(shuō)

明

：巡檢記錄中的“未達(dá)標(biāo)”、監(jiān)控里的違規(guī)操作——

隱藏風(fēng)險(xiǎn)早挖出!一、未遂事故—被忽視的安全"預(yù)警器"(四)如何查找未遂事故?中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemikcal

Salety

Assoclation1.未遂事故是安全系統(tǒng)的”預(yù)警器“

—隱蔽但致命2.被忽視的主因：心理僥幸+制度漏洞3.代價(jià)：小隱患一大災(zāi)難，企業(yè)“雙輸”忽視未遂事故，就像忽視體檢報(bào)告中的異常指標(biāo)——今天的

“沒(méi)事”,可能是明天的“大禍”。一、未遂事故—被忽視的安全"預(yù)警器"小結(jié)核心觀點(diǎn)回顧中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemkcalSastyAssoclation二、典型事故背后的“未遂”剖析J

Z2005年3月23日早上，英國(guó)石油公司

(BP)

美國(guó)德克薩

斯州

(Texas)煉油廠的一套異構(gòu)化裝置的抽余油塔在經(jīng)過(guò)2周

的短暫維修后，重新開(kāi)車(chē)。開(kāi)車(chē)過(guò)程中，操作人員將可燃的液態(tài)

烴原料不斷泵入抽余油塔。抽余油塔是一個(gè)垂直的蒸餾塔，內(nèi)徑

3.8m,

高51.8m,

容積約586100升，塔內(nèi)有70塊塔板，用于將

抽余油分離成輕組分和重組分。在3個(gè)多小時(shí)的進(jìn)料過(guò)程中，因

塔頂餾出物管線上的液位控制閥未開(kāi)，而報(bào)警器和控制系統(tǒng)又發(fā)

出了錯(cuò)誤的指令，使操作者對(duì)塔內(nèi)液位過(guò)高毫不知情。液體原料裝滿抽余油塔后，進(jìn)入塔頂餾出管線。塔頂?shù)墓芫€通往距塔頂以

下45.1m

的安全閥。管線中充滿液體后，壓力迅速?gòu)?44.8kPa上升到441.3kPa,

迫使3個(gè)安全閥打開(kāi)了6分鐘，將大量可燃液

體泄放到放空罐里。液體很快充滿了34.4m

高的放空罐，并沿著

罐頂?shù)姆趴展?，像噴泉一樣灑落到地面上。泄漏出?lái)的可燃液體

蒸發(fā)后，形成可燃?xì)怏w蒸氣云。在距離放空罐7.6m

的地方，停

著一輛沒(méi)有熄火的小型敞蓬載貨卡車(chē)，發(fā)動(dòng)機(jī)引擎的火花點(diǎn)燃了

可燃蒸氣云，引發(fā)了大爆炸，導(dǎo)致正在離放空罐7碼遠(yuǎn)處工作的15名承包商雇員死亡。中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemca

SalstyAssoclation事故后的現(xiàn)場(chǎng)(俯視)二、典型事故背后的“未遂”剖析(

一

)BP

德克薩斯煉油廠爆炸事故事故后的現(xiàn)場(chǎng)

(近距離)2004年9月1日-11月上旬2005年2月21日-3月14日分餾塔停車(chē)期間

，F(xiàn)-20

管線腐

蝕未修理二、典型事故背后的“未遂”剖析未遂事故3:開(kāi)車(chē)前儀表檢查缺

失未遂事故4:關(guān)鍵安全設(shè)施(高

液位報(bào)警)失效未修復(fù)未遂事故5:操作

程序違規(guī)(燃燒器

順序錯(cuò)誤)未遂事故6:控制

室環(huán)境干擾(電話

分心)未遂事故1:移動(dòng)辦

公室未經(jīng)變更管理(MOC)

審批占用，

長(zhǎng)期存在消防通道阻

塞風(fēng)險(xiǎn)未遂事故2:已

知設(shè)備隱患(F-

20管線腐蝕)未列入維修計(jì)劃，

潛在泄漏風(fēng)險(xiǎn)未

消除2005年3月22日2005年3月23日操作工A

啟動(dòng)分餾

塔，未檢查儀表；

冗余高液位報(bào)警

(LAH-5102)

故

障未運(yùn)行事故關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)與未遂事故關(guān)聯(lián)梳理移動(dòng)辦公室布置在

ISOM裝置西側(cè)，MOC

未完成審批即

占

用白班操作工重殘液

外流延遲、燃燒器順序錯(cuò)誤；控制室

多次外線電話分心(

一

)BP

德克薩斯煉油廠爆炸事故中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemical

SaletyAssoclationF-20管線腐蝕：潛在泄

漏風(fēng)險(xiǎn)未消除，若泄漏

可能引發(fā)火災(zāi)或爆炸；進(jìn)料溫度不足：再沸

器加熱與換熱器未同

步，導(dǎo)致塔釜液預(yù)熱延遲(正常205F,實(shí)際

僅120°F),

加劇液位

上升風(fēng)險(xiǎn)。程序

失效

與未

遂事

故4.方法因素

(Method)設(shè)備故

障與未遂事故2.機(jī)器/設(shè)備因素冗余高液位報(bào)警(LAH-5102)

故障：未運(yùn)行且未修復(fù)(日志

無(wú)記錄),依賴單一儀表(LT-

5100)導(dǎo)致液位失控；3psig排氣閥(H5002)功能異

常：動(dòng)了一下但未確認(rèn)狀態(tài)，

泄壓失效加劇液位上升；F-20管線腐蝕：停車(chē)期間未修

理，雖未直接泄漏，但暴露設(shè)

備維護(hù)漏洞。作業(yè)環(huán)境干擾與未遂事故控制室分機(jī)多次外

線電話(11:00-11:50

、1252-13:12)

分散操作工注意力；人員頻繁離崗：操

作工B和實(shí)習(xí)生打

飯、代主管協(xié)助檢

修，關(guān)鍵崗位無(wú)人

值守；組織環(huán)境：安全文化薄弱，未遂事故

隱瞞(如報(bào)警故

障)、違規(guī)操作被

默許(如旁路安全

閥

)

。開(kāi)車(chē)程序違規(guī)：燃燒器點(diǎn)燃順序

錯(cuò)誤、重殘液外流延遲(未及時(shí)

打開(kāi)調(diào)節(jié)閥);變更管理缺失：移動(dòng)辦公室布

置未啟動(dòng)MOC,

長(zhǎng)期占用未審

批；停車(chē)期間維修計(jì)劃未覆蓋F-

20管線腐蝕。交接班漏洞：夜班未報(bào)告高

液位報(bào)警故障，白班不知情；開(kāi)車(chē)程序留衛(wèi)星控制室，未移交白班。員工行為：忽視未遂事故(如

F-20管線腐蝕、報(bào)警故障),

認(rèn)為小問(wèn)題無(wú)需上報(bào)；管理層責(zé)任：未建立未遂事故

上報(bào)機(jī)制，員工隱瞞問(wèn)題無(wú)后

果，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)累積。分餾塔液位控制依賴單一儀表，無(wú)備用

監(jiān)測(cè)手段；移動(dòng)辦公室布置未考慮應(yīng)急通道

(MOC未完成審批)。操作工A:未執(zhí)行開(kāi)車(chē)程序

(未檢查儀表、液位控制失

誤)、擅自離崗；白班操作工：未進(jìn)行作業(yè)前

安全審查，交接班遺漏報(bào)警信息；值班班長(zhǎng)：未預(yù)演程序、指

揮權(quán)移交混亂(未確認(rèn)白班

符合程序)

.二、典型事故背后的“未遂”剖析3.物料因素(Material)物料異常與未遂事故人

機(jī)

料

法

環(huán)

根

因

分

析(

整

合

未

遂

事

故)5.環(huán)境因素(Environment)中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemikcalSatyAssoclation未遂事故管

理失效1

.

人的因素(Human)直接失效設(shè)計(jì)缺陷二、典型事故背后的“未遂”剖析(

一

)BP

德克薩斯煉油廠爆炸事故未遂事故1:移動(dòng)辦公室未批占

消防通遂陽(yáng)塞風(fēng)險(xiǎn)用未遂事故2:F-20管線腐蝕未修

潛在泄漏未遂事故3:儀表檢查缺失

液位失控未遂事故4:高液位報(bào)警故障

延遲報(bào)警操作延誤未遂事故6:控制室電話分心未遂事故5:燃燒器順序錯(cuò)誤

溫升過(guò)快爆炸時(shí)應(yīng)急響應(yīng)受阻塔籃液位上升加速液位超限100%液位超限100%連鎖反應(yīng)液位蒸發(fā)加劇中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemical

SastyAssoclation分餾塔爆炸連

鎖

反

應(yīng)連鎖反應(yīng)連鎖反應(yīng)連鎖反應(yīng)連鎖反應(yīng)未遂事故演變?yōu)闉?zāi)難的關(guān)鍵路徑設(shè)立“未遂事故上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)”,根因分析納入月度安全會(huì)議；管理層參與班組安全審查。

未遂事故上報(bào)文化控制室“無(wú)干擾”政策(禁用手機(jī)/外線電話);人員離崗需指定代理并交接狀態(tài)。

作業(yè)環(huán)境干擾交接班清單強(qiáng)制包含“異常狀態(tài)”(如報(bào)警、設(shè)備故障),

未

傳遞信息視為違規(guī)。

交接班漏洞冗余儀表定期測(cè)試(如月檢高液

位報(bào)警);報(bào)警日志電子化，異

常自動(dòng)推送責(zé)任人。開(kāi)車(chē)程序數(shù)字化防錯(cuò)(如順序鎖定功能),違規(guī)操作立即停機(jī)并追溯培訓(xùn)記錄。建立“停車(chē)期隱患清單”,強(qiáng)制

維修前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；腐蝕管線列設(shè)備隱患未處理入“高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”每日巡檢。二、典型事故背后的“未遂”剖析嚴(yán)格執(zhí)行MOC

程序，移動(dòng)辦公室

占用前需安全、消防聯(lián)合審批；違規(guī)占用立即停工整改。預(yù)防措施(基于未遂事故管理

)報(bào)警系統(tǒng)失效操作程序違規(guī)(

一

)BP

德克薩斯煉油廠爆炸事故中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemkcalSatyAssoclation變更管理失效二、典型事故背后的“未遂”剖析(

一

)BP

德克薩斯煉油廠爆炸事故未遂事故是災(zāi)難的“預(yù)警

信號(hào)":關(guān)鍵結(jié)論

系統(tǒng)性失效是根本原因：中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemicalSaletyAssoclationBP

事故前的6起未遂事故(設(shè)備隱患、程序違規(guī)、管理漏洞)均未被重視，最終疊加引發(fā)爆炸。未遂事故反映的管理缺陷(如MOC、培訓(xùn)、文化)比單一操作失誤更致命。通過(guò)強(qiáng)制上報(bào)、根因分析、閉環(huán)整

改

，將風(fēng)險(xiǎn)扼殺在萌芽階段。預(yù)防的核心是“主動(dòng)管理

未遂事故”:(二)某企業(yè)“11

·28”重大爆燃事故2018年11月28日零時(shí)40分，河北省某化工企業(yè)發(fā)生重大爆燃事故，導(dǎo)致23人死亡

(3人為附近公司員工，2人為附近村

民，剩下的大多都是停放在公路兩側(cè)等候卸貨車(chē)輛的貨車(chē)司機(jī)。)、22人受傷，并造成該公司南側(cè)毗鄰的310省道上的38

輛貨車(chē)和12輛小汽車(chē)被燒毀。事實(shí)上，這樣的安全事故在該企業(yè)并非首次發(fā)生。2013年和2014年，該企業(yè)曾發(fā)生2起安全責(zé)任事故，共導(dǎo)致2人死亡。在2015年當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)局的執(zhí)法檢查通報(bào)中，該企業(yè)存在氯乙烯氣柜進(jìn)口排水閥泄漏嚴(yán)重等71項(xiàng)隱患!二、典型事故背后的“未遂”剖析中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemikcalSastyAssoclation(二)某企業(yè)“11

·28”重大爆燃事故從“泄漏”到“爆炸”的1小時(shí)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)二、典型事故背后的“未遂”剖析DCS數(shù)據(jù)顯示壓縮機(jī)入口壓力驟降至0.05kPa

;袁某某操作回流閥開(kāi)度從30%調(diào)至80%(試圖穩(wěn)定系統(tǒng))。DCS

數(shù)據(jù)顯示氣柜高度快速下

降

；袁某某呼

叫郭某檢查氣

柜，并向李某

某匯報(bào)波動(dòng)。監(jiān)控視頻顯示1#

氯乙烯氣柜大量

泄漏(視頻時(shí)間

比北京時(shí)間慢7分

2秒)。聚氯乙烯車(chē)間氯乙烯工段丙班接班某某秀霞等上崗，初

始生產(chǎn)無(wú)異常。班長(zhǎng)李某某到冷凍機(jī)房

檢查后，用

一手機(jī)看視頻(未持續(xù)巡

檢)。李某某聽(tīng)到爆炸聲

，看到廠區(qū)南

面起火，通知調(diào)度啟動(dòng)緊急停車(chē)程序。巡檢工郭智、張某某從中控室離開(kāi)

，直接前往巡檢室(未攜帶檢測(cè)設(shè)備)。00:39:19

00:40:55

00:41:00

00:42:44事故時(shí)間軸氣柜區(qū)起火，火勢(shì)迅

速蔓延。中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemikcal

SalstyAssoclation28日00:36:5323:2023:4027日

23:00人的因素：巡檢工未帶檢測(cè)設(shè)備、

班長(zhǎng)脫崗?fù)媸謾C(jī)；根因分析設(shè)備因素：氣柜設(shè)計(jì)缺陷(無(wú)泄漏監(jiān)

測(cè))

、DCS

無(wú)報(bào)警功能；二、典型事故背后的“未遂”剖析(二)某企業(yè)“11

·28”重大爆燃事故物料因素：氯乙烯易燃易爆(爆

炸極限3

.6%~33%);環(huán)境因素：夜間照明不足、無(wú)

氣體監(jiān)測(cè)儀。方法因素：巡檢制度失效、應(yīng)

急程序延遲；人機(jī)料法環(huán)——事故的系統(tǒng)性失效中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemikcalSalstyAssoclation未遂事故1:氣柜頻繁卡頓

—密封失效風(fēng)險(xiǎn)累積未遂事故2:壓縮機(jī)壓力異常泄漏前兆未被排查

→

氣柜大量泄漏氯乙烯泄漏擴(kuò)散

→與火源接觸爆炸事故未遂事故3:巡檢失效

一泄漏未被發(fā)現(xiàn)二、典型事故背后的“未遂”剖析(二)某企業(yè)“11

·28”重大爆燃事故被忽視的“預(yù)警信號(hào)”——事故前的未遂事故中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)China

Chemkcal

Sasty

Assoclation從

“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”到

“主動(dòng)防御

”——可復(fù)制的改進(jìn)方案氣柜設(shè)計(jì)缺陷巡檢失效預(yù)防措施應(yīng)急響應(yīng)延遲管理文化薄弱更換為干式氣柜+安裝在線泄漏監(jiān)測(cè)儀(激光甲烷+聲波探測(cè))。強(qiáng)制攜帶檢測(cè)設(shè)備+雙人巡檢+數(shù)據(jù)記錄(附檢測(cè)照片)。設(shè)定“泄漏≥10%LEL

立即停車(chē)”硬指標(biāo)

+每月盲演。設(shè)立“未遂事故上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)”+管理層參與

班組巡檢。二、典型事故背后的“未遂”剖析(二)某企業(yè)“11

·28”重大爆燃事故中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemicalSaletyAssoclation2019年7月19日17時(shí)43分，某企業(yè)C套空分裝置發(fā)生重大爆炸事故。事故造成15人死亡、16人重傷，直接

經(jīng)濟(jì)損失8170.09萬(wàn)元。經(jīng)調(diào)查，事故直接原因?yàn)榭辗?/p>

裝置冷箱內(nèi)珠光砂大量泄漏，低溫液體急劇汽化導(dǎo)致超

壓爆炸。暴露出企業(yè)設(shè)備維護(hù)缺失、隱患長(zhǎng)期未整改、

安全管理制度執(zhí)行不到位等嚴(yán)重問(wèn)題，特別是冷箱超期

服役、珠光砂填充工藝缺陷等隱患長(zhǎng)期存在未被有效治理，最終引發(fā)災(zāi)難性后果。

“7

·

19”爆炸事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故!二、典型事故背后的“未遂”剖析(三)某企業(yè)“7

·

19”重大爆炸事故中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemikcal

SaletyAssoclation(三)某企業(yè)“7

·

19”重大爆炸事故2019年6月26日：凈化分廠

7月8日：

氣化廠副廠長(zhǎng)技術(shù)員在例行分析中發(fā)現(xiàn)，

林某組織召開(kāi)檢修專(zhuān)題會(huì)，C套空分裝置冷箱密封氣氧決定啟用備用A

套空分裝7月19日17時(shí)43分：

C

套空分

含量異常升高--西側(cè)二層

置

，C

套停車(chē)消除隱患；河

7月12日：冷箱北側(cè)四層出

裝置冷箱超壓變形開(kāi)裂，珠

平臺(tái)氧含量達(dá)25.5%(正常

南

省

集團(tuán)副總經(jīng)理程某

現(xiàn)25cm

裂紋，.

氣化廠

光砂噴出砸裂東側(cè)500m3液值<5%),北側(cè)四層平臺(tái)>

某現(xiàn)場(chǎng)查看后下達(dá)安全檢查

上報(bào)停車(chē)消缺申請(qǐng)至河南省

氧貯槽，液氧泄漏遇可燃物30%,密封氣壓力由400Pa

書(shū)，要求制定檢修方案，但

煤氣集團(tuán)。

引發(fā)爆炸，造成15人死亡、升至580Pa,

未明確停車(chē)時(shí)間。

16人重傷。事故關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)回顧7月7日：密封氣壓力繼續(xù)惡7月10日：備用A

套空分氧壓7月13日-15日：河南省化，上升至800-900Pa,

氧

機(jī)軟啟動(dòng)柜調(diào)壓器燒毀，首集團(tuán)與河南能源化工集團(tuán)多含量飆升至58%,冷箱西側(cè)

次啟用失??；企業(yè)更換備用次溝通，最終于7月16日和北側(cè)頂部出現(xiàn)結(jié)霜現(xiàn)象。軟啟動(dòng)柜，計(jì)劃7月17日檢17:12批復(fù)同意檢修，但因軟修。

啟動(dòng)柜故障未徹底解決，C套裝置仍未停車(chē)。二、典型事故背后的“未遂”剖析中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemikcalSastyAssoclation6月26日發(fā)現(xiàn)氧含量異常后，企業(yè)未按《氣化分廠空分裝置二期分離崗位操作規(guī)程》(明確要求“冷箱發(fā)現(xiàn)漏點(diǎn)必須扒砂處理”)及時(shí)處置。冷箱長(zhǎng)期存在微量泄漏(氧含量從5%升至58%),企業(yè)未系統(tǒng)排查泄漏點(diǎn)，也未分析根本原因(如管道壁厚減薄、密封失效等)。7月12日冷箱出現(xiàn)25cm裂紋后，企業(yè)仍堅(jiān)持“帶病”運(yùn)行，未停工、未疏散人員。設(shè)備問(wèn)題：備用A

套空分氧壓機(jī)軟啟動(dòng)柜因未制定維護(hù)保養(yǎng)制度，7月10日調(diào)壓器燒毀，7月15日更換的固態(tài)軟啟動(dòng)柜因安裝不當(dāng)再次故障，導(dǎo)致備用設(shè)備無(wú)法啟用。決策問(wèn)題：企業(yè)從7月8日到15日層層請(qǐng)示(凈化分廠→煤氣集團(tuán)→河

南能源化工集團(tuán)),決策流程冗長(zhǎng)，始終未明確停車(chē)時(shí)間。氣化廠未按《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》要求，將C

套空分裝置泄漏問(wèn)題上報(bào)三門(mén)峽市應(yīng)急管理局。·

19”重大爆炸事故1.長(zhǎng)期未遂事故：設(shè)備帶病

運(yùn)行隱患未徹底消除2.中期未遂事故：多次堵漏

失敗未停工3.近期未遂事故：備用設(shè)備

失效與決策延誤4.隱蔽未遂事故：隱患未上

報(bào)監(jiān)管部門(mén)二、典型事故背后的“未遂”剖析未遂事件與關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)關(guān)聯(lián)分析(三)某企業(yè)“7中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemkcal

SalstyAssoclation98

旁

路泄

漏點(diǎn)7局

部

視

圖A北例1:20121106A8泄漏點(diǎn)7

452023年1月15日13時(shí)25分，某企業(yè)在烷基化裝置水洗罐入口管道帶壓密封作業(yè)過(guò)程

中發(fā)生爆炸著火事故，造成13人死亡、35人

受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約8799萬(wàn)元。中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemkcal

SastyAssoclation西二、典型事故背后的“未遂”剖析(四)某企業(yè)“1

·

15”重大爆炸著火事故泄漏

點(diǎn)風(fēng)

向爆炸區(qū)域1人口閥門(mén)41天閉狀態(tài))4101W2016副線網(wǎng)/8新免具i0

接自城民罐12聞/K《同啟狀態(tài)》I

止回網(wǎng)3注本警5后網(wǎng)r7雕夾具9

s網(wǎng)們1接里脫締丁鶴曬流出物水洗罐D(zhuǎn)21112③1.項(xiàng)目建設(shè)期擅自變更管道材質(zhì)(316不銹鋼

→20鋼),

監(jiān)理、驗(yàn)收、監(jiān)督檢驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致管道長(zhǎng)期耐腐蝕性

不足，埋下腐蝕泄漏隱患。2.市特檢所三次定期檢驗(yàn)(2018-2021年),均未發(fā)現(xiàn)材質(zhì)與設(shè)計(jì)不符問(wèn)題(報(bào)告標(biāo)注材質(zhì)為20鋼，但未與設(shè)計(jì)文

件比對(duì))。1月11日：發(fā)現(xiàn)事故管道彎頭夾具邊緣泄漏，浩業(yè)化工設(shè)

備部組織江達(dá)揚(yáng)升三次堵漏(11日、12日、14日),均未成功，且未按規(guī)定向安全管理部報(bào)備。1月15日上午：烷基化裝置水洗罐流程走旁路(入口閥門(mén)

A關(guān)閉，出口閥門(mén)B開(kāi)度10%-15%,通過(guò)跨線閥門(mén)C注水維持管道內(nèi)水介質(zhì)狀態(tài)),準(zhǔn)備帶壓密封作業(yè)。二、典型事故背后的“未遂”剖析原夾具焊縫斷裂，大量介質(zhì)一噴出，引發(fā)爆炸著火，造成

13人死亡、35人受傷。(四)某企業(yè)“1

·

15”重大爆炸著火事故泄漏與處置期(2023年1月

11-15日)隱患長(zhǎng)期積累期(2012-

2021年)爆炸發(fā)生(1月15日

13:25:53)關(guān)

鍵

時(shí)

間

節(jié)

點(diǎn)中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemkcal

SalstyAssoclation項(xiàng)目建設(shè)期擅自變更管道材質(zhì)(316不銹鋼

→

20鋼),監(jiān)理、驗(yàn)收、監(jiān)督檢驗(yàn)均

未發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致管道長(zhǎng)期耐腐蝕性不足，埋下腐蝕泄漏隱患。材質(zhì)缺陷是泄漏的根本原因，若檢驗(yàn)嚴(yán)格，可避免管道因腐蝕減薄最終斷裂。1月11-14日三次堵漏均未成功，但浩業(yè)化工未停止作業(yè)，未分析泄漏根本原因(如管道壁厚減薄),也未升級(jí)管控措施。多次堵漏失敗是泄漏加劇的直接信號(hào)，若及時(shí)停工排查，可避免后續(xù)斷裂事故。1.未按規(guī)范制定施工方案和應(yīng)急措施，未檢測(cè)管道壁厚，未辦理作業(yè)審批；2.使用非防爆對(duì)講機(jī)、汽車(chē)吊吊裝人員，點(diǎn)火源管控缺失；3.管道內(nèi)介質(zhì)未完全隔離(閥門(mén)內(nèi)漏),泄漏風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在。違規(guī)作業(yè)直接導(dǎo)致斷裂發(fā)生，若合規(guī)操作，可阻斷泄漏與爆炸鏈條。長(zhǎng)期未遂事故：材質(zhì)缺陷未

暴

露中期未遂事故：多次堵漏失

敗未停工近期未遂事故：帶壓密封作

業(yè)違規(guī)操作1.表現(xiàn)：2.關(guān)聯(lián)：1.表現(xiàn)：2.關(guān)聯(lián)：1.表現(xiàn)：2.關(guān)聯(lián)：二、典型事故背后的“未遂”剖析未遂事故與關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)關(guān)聯(lián)(四)某企業(yè)“1

·

15”重大爆炸著火事故中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemkcal

SastyAssoclation3

事故觸發(fā)期關(guān)鍵設(shè)備失效+應(yīng)急決策延誤備用設(shè)備不可靠、流程僵化導(dǎo)致隱患失控4

監(jiān)管缺失期企業(yè)瞞報(bào)+監(jiān)管失察隱患未上報(bào)、外部監(jiān)督缺位2

風(fēng)險(xiǎn)升級(jí)期多次“小事故”未停工(堵漏失敗仍帶病運(yùn)行)

將“臨時(shí)處理”當(dāng)終點(diǎn)，風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)放大1

隱患積累期長(zhǎng)期存在隱患未根治(如管道腐蝕、設(shè)備泄漏)

忽視全生命周期管理，整改

“治標(biāo)不治本”二、典型事故背后的“未遂”剖析(五)從四起事故看未遂事故的“預(yù)警價(jià)值

”四起事故“未遂

→

事故”鏈條對(duì)比中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)China

Chemikcal

Sasety

Assoclation設(shè)備管理短視化備用設(shè)備不備(“7

·

19”事故|隱患治理形式化：軟啟動(dòng)柜故障)、

依賴經(jīng)驗(yàn)，不上

關(guān)鍵設(shè)備超期服役

報(bào)、不閉環(huán)(例：

|(“11

·

28”事故

BP2004年發(fā)現(xiàn)腐氣柜超設(shè)計(jì)壽命)|

蝕未上報(bào)，

、檢測(cè)缺失(2019年氧含

測(cè)管道壁厚)量異常未上報(bào))23應(yīng)急決策僵化：流程冗長(zhǎng)(“7

·

19”事故從

漏點(diǎn)到停車(chē)耗時(shí)

23天)、現(xiàn)場(chǎng)處置權(quán)缺失(后未及時(shí)疏散)!錦特檢所漏檢材

質(zhì))、屬地監(jiān)管

缺

位

(“7

·

19”/"11

·

28”/“1

·

15”

事故屬地監(jiān)管未

處罰違規(guī)行為)二、典型事故背后的“未遂”剖析四起事故均“再

撐幾天”釀禍)

、培訓(xùn)流于形式

(BP員工未發(fā)

現(xiàn)腐蝕加劇、盤(pán)

錦員工未發(fā)現(xiàn)壁

厚減薄)(五)從四起事故看未遂事故的“預(yù)警價(jià)值

”4安全文化錯(cuò)位：監(jiān)管責(zé)任懸空：專(zhuān)業(yè)能力不足(

BP德州監(jiān)管未發(fā)五大管理漏洞一事故根源解剖(結(jié)合四起事故細(xì)節(jié))“7

19”事故

“1

·

15”事故未重效益輕安全(現(xiàn)隱蔽問(wèn)題、盤(pán)中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemicalSaatyAssoclatlon“11

28”泄漏二、典型事故背后的“未遂”剖析(五)從四起事故看未遂事故的“預(yù)警價(jià)值”三大核心警示+三層級(jí)改進(jìn)路徑

(基于四起事故教訓(xùn))3

應(yīng)急決策要“快、準(zhǔn)、狠”設(shè)備管理要“全生命周期覆蓋”隱患就是事故，必須“零容忍”核心

警示中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemikcalSaetyAssoclatlon21(五)從四起事故看未逐事敵的“預(yù)警價(jià)值

”

三大核心警示+三層級(jí)改進(jìn)路徑(基于四起事故教訓(xùn))企業(yè)：一把手負(fù)責(zé)制，閉環(huán)管理+淘汰落后工藝(例：“11·28”事故需淘汰超期氣柜，浩業(yè)需完善管道檢測(cè)流程)二、典型事故背后的“未遂”剖析改進(jìn)路徑

2

監(jiān)管：專(zhuān)家+執(zhí)法，黑名單制度文化：全員舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，根除瞞報(bào)(例：設(shè)

立“安全隱患舉報(bào)獎(jiǎng)”)中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)China

Chemkcal

SaatyAssoclation31事故根源：

BP

管道腐蝕、

“7·

19”空分氧含量異

常、“11·28”氣柜泄漏、

"1·

15”夾具滲漏—設(shè)

備的“小問(wèn)題”被忽視，串聯(lián)成“事故鏈”,根源

是管理漏洞?！愫诵木荆航裉斓?/p>

“小隱患”(未處置的異常/缺

陷),就是明天的“大事故”(爆炸/燃爆/傷亡)?！ず诵男袆?dòng)：把

“隱患當(dāng)事故”:發(fā)現(xiàn)即處置，嚴(yán)禁“帶病運(yùn)行”;把“風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)敵人”:主動(dòng)排查、快

速響應(yīng)，阻斷風(fēng)險(xiǎn)升級(jí)。關(guān)鍵防線：未遂事故是守護(hù)安全的最后一道防線—

阻斷它，就能避免災(zāi)難!二、典型事故背后的“未遂”剖析小結(jié)中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemkcalSastyAssoclation剖析總結(jié)三、從“未遂”到“預(yù)防”一長(zhǎng)效機(jī)制落地1.標(biāo)準(zhǔn)化操作與培訓(xùn)：從“經(jīng)

驗(yàn)

“到"標(biāo)準(zhǔn)"3.管理強(qiáng)化與考核：從“寬松”

到

"閉環(huán)"三、從"未遂"到"預(yù)防"一長(zhǎng)效機(jī)制落地從“未遂”到“預(yù)防”:長(zhǎng)效機(jī)制落地4.文化塑造：從"怕出事“到"防

未然"2.技術(shù)防控升級(jí)：從"人防“

到

"技防"中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemkcalSastyAssoclation三、從"未遂"到"預(yù)防"一長(zhǎng)效機(jī)制落地(一)標(biāo)準(zhǔn)化操作與培訓(xùn)

標(biāo)準(zhǔn)化操作：讓預(yù)防有章可循將未遂事故暴露問(wèn)題納入標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemkcalSastyAssoclation新增高頻問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)條款(一)標(biāo)準(zhǔn)化操作與培訓(xùn)

標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)：從“紙上談兵”到“實(shí)戰(zhàn)演練

”分層培訓(xùn)：因材施教

實(shí)戰(zhàn)化考核：不看分?jǐn)?shù)，看動(dòng)作

持續(xù)強(qiáng)化：安全是“肌肉記憶”新

員

工

：針對(duì)未遂事故中暴露出的基礎(chǔ)操作短板，進(jìn)行基

礎(chǔ)操作+安全規(guī)程培訓(xùn)(如“如何正確佩戴防護(hù)裝備以避免

在類(lèi)似未遂事故場(chǎng)景中受傷”);新

員

工

：圍繞未遂事故案例，進(jìn)行每曰班前會(huì)：花5分鐘復(fù)習(xí)與未遂事基礎(chǔ)操作+安全規(guī)程考核(如“模擬未故相關(guān)的關(guān)鍵操作(如“結(jié)合近期未遂事遂事故場(chǎng)景，考核如何正確佩戴防護(hù)裝

故，重點(diǎn)檢查儲(chǔ)罐液位計(jì)，防止假液位引備以保障自身安全”);

發(fā)類(lèi)似事件”);老員工：針對(duì)未遂事故中

老員工：以未遂事故為背景，進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)操作的不足，進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)操作+應(yīng)急處理考核(如“模擬操作+應(yīng)急處理培訓(xùn)(如“泄

未遂事故中的泄漏場(chǎng)景，考核應(yīng)急處置應(yīng)用”);

步驟的實(shí)操性”);每月技能比武：設(shè)置與未遂事故防范相關(guān)的“標(biāo)準(zhǔn)化操作冠軍”獎(jiǎng)勵(lì)(獎(jiǎng)金+榮譽(yù)證書(shū)),如“模擬未遂事故場(chǎng)景下的標(biāo)準(zhǔn)化操作競(jìng)賽”;管

理

層

：針對(duì)未遂事故中暴露出的制度執(zhí)行和監(jiān)督問(wèn)題，進(jìn)行制度解讀+監(jiān)督技能培訓(xùn)(如“如何識(shí)別違規(guī)操作以預(yù)防

未

遂

事

故

”

);管

理

層

：基于未遂事故案例，進(jìn)行年度復(fù)訓(xùn)：結(jié)合未遂事故反映出的標(biāo)制度解讀+監(jiān)督技能考核(如“分析未

準(zhǔn)更新需求，進(jìn)行全員再培訓(xùn)(如“新設(shè)

遂事故中違規(guī)操作的識(shí)別與管理，考核備上線后，針對(duì)未遂事故類(lèi)似場(chǎng)景分析操監(jiān)督技能”);作流程變化點(diǎn)并培訓(xùn)”)。三、從"未遂"到"預(yù)防"一長(zhǎng)效機(jī)制落地漏應(yīng)急處置步驟在未遂事故中的中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemealSadntyAssociation標(biāo)準(zhǔn)化與制度的聯(lián)動(dòng)：從“個(gè)人遵守”到“全員執(zhí)行”三、從"未遂"到"預(yù)防"一長(zhǎng)效機(jī)制落地·機(jī)旁操作前確認(rèn)機(jī)鮮脈空器運(yùn)行正常，打開(kāi)除塵間板·

1點(diǎn)擊除塵閘板打開(kāi)按鈕，該指示燈亮除塵6板打開(kāi)·2點(diǎn)擊嫁塵網(wǎng)板關(guān)閉按鈕，該指示燈亮炸王間版關(guān)閉到位·3點(diǎn)擊側(cè)板打開(kāi)按鈕。該指示燈亮偶板打開(kāi)到位·4點(diǎn)擊側(cè)板關(guān)團(tuán)按鈕，該指示燈亮側(cè)板關(guān)閉到位·

(注意：出熊時(shí)局側(cè)板為關(guān)閉狀態(tài)，走行為打開(kāi)狀態(tài)，機(jī)旁

走車(chē)時(shí)要現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)好超免發(fā)聲

剛結(jié)事故)注意事項(xiàng)：若蔥蠅無(wú)法在機(jī)旁控制配板上操作，需要手動(dòng)將抱打開(kāi)。手動(dòng)解抱電有再種方法1

.

抱尾部上有M12螺栓質(zhì)絲，把住螺栓，時(shí)針扳動(dòng)螺母，抱閑逐漸被壓緊，抱間片逐澤打開(kāi)。2、播開(kāi)液壓站內(nèi)聯(lián)軸器商合器電磁竭，將抱閘打開(kāi)。1用打所五指打開(kāi)右期板在魔賣(mài)瑚(一)標(biāo)準(zhǔn)化操作與培訓(xùn)關(guān)健設(shè)備設(shè)施基礎(chǔ)操作流程機(jī)旁操作模式中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemikcalSalstyAssoclation平煤桿異常操作異常操作流程》描焦機(jī)機(jī)旁操作

·除塵系統(tǒng)鷹核

心

邏

輯

：

從

“

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動(dòng)

發(fā)

現(xiàn)

”

到1.

"主動(dòng)預(yù)警"2.關(guān)鍵技術(shù)應(yīng)用(三大重點(diǎn))3.落地策略：三步走4.

目標(biāo)：從“控風(fēng)險(xiǎn)”到“防未然”中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemkcal

SastyAssoclation人工巡檢局限：技術(shù)防控優(yōu)勢(shì)：智能傳感器：AI算法預(yù)警：數(shù)字孿生系統(tǒng)：試點(diǎn)先行：數(shù)據(jù)打通：全員參與：用科技消除“看不見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)”,把未遂事件扼殺在萌芽期!(二)技術(shù)防控升級(jí)用科技替代“僥幸心

理”,實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)三、從"未遂"到"預(yù)防"一長(zhǎng)效機(jī)制落地(三)管理強(qiáng)化與考核

管理強(qiáng)化的核心：從“模糊責(zé)任”到“精準(zhǔn)問(wèn)責(zé)”●

形式主義的典型表現(xiàn)：安全檢查“走過(guò)場(chǎng)”(拍照留痕就算完成);隱患整改“打折扣”(能拖就拖，能瞞就瞞);責(zé)任劃分“模糊化”(出了事互相推諉)。●

精準(zhǔn)問(wèn)責(zé)的解決方案：RACI

矩陣

:明確每項(xiàng)任務(wù)的責(zé)任人(

(Accountable)

、咨詢?nèi)?/p>

(Consulted)、三、從"未遂"到"預(yù)防"一長(zhǎng)效機(jī)制落地閉環(huán)管理流程：從隱患發(fā)現(xiàn)→整改→驗(yàn)收→銷(xiāo)號(hào)，全程記錄可追溯。Responsible)、審核人

知情人

(Informed);中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemikcalSaletyAssoclation三、從"未遂"到"預(yù)防"一長(zhǎng)效機(jī)制落地(三)管理強(qiáng)化與考核

制度設(shè)計(jì)：三大“硬約束”壓實(shí)責(zé)任隱患整改“限時(shí)銷(xiāo)號(hào)”制度12

安全績(jī)效“一票否決”制度管理層

“安全承包制”3中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemkcalSalstyAssoclatlon指標(biāo)類(lèi)別具體指標(biāo)權(quán)重隱患管理隱患上報(bào)率、整改完成率、重復(fù)隱患發(fā)生率40%應(yīng)急響應(yīng)應(yīng)急預(yù)案演練次數(shù)、演練達(dá)標(biāo)率、應(yīng)急物資完好率30%安全培訓(xùn)培訓(xùn)覆蓋率、考核通過(guò)率、實(shí)操合格率20%事故控制未遂事故發(fā)生率、輕微事故發(fā)生率10%(三)管理強(qiáng)化與考核

考核機(jī)制：從“軟指標(biāo)”到“硬數(shù)據(jù)”1.考核指標(biāo)設(shè)計(jì)

(KPI

示例)2.考核結(jié)果應(yīng)用(“三掛鉤”原則)與績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤、與晉升評(píng)優(yōu)掛鉤、與崗位調(diào)整掛鉤三、從"未遂"到"預(yù)防"一長(zhǎng)效機(jī)制落地中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)ChinaChemkcalSadetyAssoclation1.全員宣貫：讓制度“入腦入心