高鈉血癥的診斷和治療廣東省醫(yī)學科學院廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科余楓第一頁，共四十一頁。水平衡的概念TBW（Totalbodywater）：總體水分。ECF（extracellularfluid）：細胞外液。包括血漿，間質(zhì)和淋巴液，結締組織和骨，體腔內(nèi)的跨細胞液和脂肪組織。ICF（intracellularfluid）細胞內(nèi)液。無效滲透物（Ineffectiveosmoles）：通常是尿素和酒精可以自由穿過細胞膜，因此通常不會改變細胞體積。第二頁，共四十一頁。水平衡的概念有效或活性滲透物（Effectiveoractiveosmoles）：鈉（和相關的陰離子）、胞外葡萄糖。胞內(nèi)離子滲透物主要是鉀（和相關的陰離子）。高滲性脫水（Hypertonicity(dehydration)）：是指全身水分損失使得細胞體積收縮。容量不足（volumedepletion）：是用于表示細胞外液體積損失的術語。這兩種不同的情況具有不同的臨床特征以及不同的治療反應。第三頁，共四十一頁。滲透壓感受器和渴感維持滲透壓三要素?？矢?。加壓素的分泌。腎血管對加壓素的反應。第四頁，共四十一頁。滲透壓感受器和渴感渴感及加壓素分泌中樞

下丘腦終板血管器(OVLT)重疊滲透壓神經(jīng)網(wǎng)絡口咽部、上消化道和/或門靜脈中的外周滲透壓感受器迷走神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)。第五頁，共四十一頁。室周器官腦室渴感中心神經(jīng)內(nèi)分泌效應核中繼/整合/前驅(qū)核（無屏障）滲透壓控制器滲透壓神經(jīng)網(wǎng)絡（控制AVP釋放和渴感）-穹隆下器官主要外周滲透壓感受器神經(jīng)元主要中樞滲透壓感受器神經(jīng)元結節(jié)神經(jīng)節(jié)中央前自主神經(jīng)元感覺中樞神經(jīng)元加壓素和催產(chǎn)素神經(jīng)元交感神經(jīng)元視上核（合成AVP）室旁核（合成AVP）垂體后葉（AVP釋放）前扣帶皮層內(nèi)臟神經(jīng)交感神經(jīng);延髓腹外側區(qū)極后區(qū)背根神經(jīng)節(jié)中間核島葉中位視前核滲透壓神經(jīng)網(wǎng)絡（控制AVP釋放和渴感）-孤束核中腦導水管周圍灰質(zhì)臂旁核丘腦交感神經(jīng)節(jié)肝門靜脈內(nèi)臟腸系膜胃腸道咽、食道第六頁，共四十一頁。加壓素加壓素的功能維持血壓水平衡血小板功能體溫調(diào)節(jié)其他多種調(diào)節(jié)功能第七頁，共四十一頁。血漿精氨酸加壓與容量變化的關系第八頁，共四十一頁。加壓素其他刺激物影響AVP釋放的因素惡心血管緊張素-II乙酰膽堿松弛素5-羥色胺膽囊收縮素第九頁，共四十一頁。AVP在腎臟集合管主細胞的基底外側膜與血管加壓素受體V2R結合，進而活化G-蛋白偶聯(lián)受體PKA對胞內(nèi)囊泡中的AQP2Ser266位點磷酸化，這一系列過程促進囊泡沿著微管網(wǎng)絡向頂膜的移位，AQP2易位到質(zhì)膜。AVP撤除后，AQP2再通過胞吞方式從質(zhì)膜回到胞質(zhì)內(nèi)，水通道關閉。AVP的長時調(diào)節(jié)作用是通過誘導AQP2表達增加，從而提高水轉運能力。第十頁，共四十一頁。腦對高鈉血癥的適應第十一頁，共四十一頁。高鈉血癥的病因高鈉血癥的基礎：H2O的損失超過Na+；高滲鈉的增加；

口渴機制方面存在缺陷，或缺乏飲用水。值得注意的是，ICU中的高鈉血癥最常見的原因是缺乏足夠的自由水。高鈉血癥的常見病因如下：第十二頁，共四十一頁。高鈉血癥的病因經(jīng)腎失水神經(jīng)原性或中樞性尿崩癥。腎性尿崩癥：這可能是腎功能不全，電解質(zhì)紊亂造成的如高鈣血癥或低鉀血癥，或藥物作用如鋰，膦甲酸，兩性霉素，加壓素受體拮抗劑，地美環(huán)素，甲氧氟烷。遺傳性原因包括V2加壓素受體基因，水通道蛋白-2基因或水通道蛋白-1的失去功能突變。袢利尿劑，滲透性利尿。第十三頁，共四十一頁。高鈉血癥的病因非經(jīng)腎失水渴感減退：渴感中樞周圍區(qū)域的各種浸潤性，腫瘤性，血管性，先天性和創(chuàng)傷性過程導致的渴感和AVP釋放異常。呼吸系統(tǒng)無法彌補的無法彌補的損失。皮膚損失：出汗，燒傷。胃腸損失：嘔吐，腹瀉，鼻胃管引流，腸外瘺。第十四頁，共四十一頁。高鈉血癥的病因高滲鈉導致的高鈉血癥碳酸氫鈉輸液。喂養(yǎng)?？诜}的攝入量。海水攝入。高滲灌腸。高滲透析。原發(fā)性醛固酮增多癥。庫欣綜合征。第十五頁，共四十一頁。診斷

病史：患有創(chuàng)傷性腦損傷的患者可能患有中樞性尿崩癥，而那些患有目前或之前鋰治療的精神疾病的患者更可能患有腎性尿崩癥。病程：48小時內(nèi)發(fā)生的高鈉血癥被認為是急性的，超過48小時或癥狀開始時間不明的患者被認為是慢性高鈉血癥。確定患者的容量狀態(tài)是高鈉血癥治療中最重要的步驟之一。初步評估后，患者可以根據(jù)其容量狀態(tài)分為以下三組之一：第十六頁，共四十一頁。診斷合并鹽分喪失的高鈉血癥：有水和鹽的損失，但水分損失相對較大。損失通常來自腎臟或胃腸道。呈現(xiàn)的有血容量不足的癥狀和體征，如心動過速，直立性低血壓。尿鈉的測量有助于區(qū)分這兩種情況，因為當胃腸道中鈉損失時，腎水保存能力完整，此時尿鈉很低。第十七頁，共四十一頁。診斷鹽量正常的高鈉血癥腎外損失。腎性損失。神經(jīng)性尿崩癥。腎性尿崩癥。第十八頁，共四十一頁。診斷鹽量增加的高鈉血癥：不常見，由于總體鹽量的增加超過總體水量的增加（相對缺水）而產(chǎn)生。此類患者由高滲鈉增加（如碳酸氫鈉給藥，高滲飼料配方，口服或靜脈注射氯化鈉負荷，海水攝入，高滲透液體透析和原發(fā)性醛固酮過多癥）引起高鈉血癥。該組患者將有體積超載的跡象，如水腫，其中一些患者合并肝功能不全，腎功能不全和/或低白蛋白血癥。第十九頁，共四十一頁。診斷實驗室檢查基于尿滲透壓，高鈉血癥分類如下：尿滲透壓低于300mosmol/kg或低于血漿

中樞性或腎性尿崩癥。（糾正高鈉血癥之后可進行禁水加壓素試驗）。如果尿滲透壓大于800mosmol/kg這表明AVP的分泌及反應是正常的。這是由于水分損失未補充（來自胃腸道，呼吸道或皮膚）或全身鈉增加。如果尿滲透壓在400至800mosmol/kg之間則可能反映出部分中樞性尿崩癥，部分腎源性尿崩癥，或滲透性利尿的過程。第二十頁，共四十一頁。診斷禁水加壓素試驗第二十一頁，共四十一頁。治療高鈉血癥的治療需要全面了解誘發(fā)機制。高鈉血癥最常見的形式是由于失水，口渴機制受損或無法飲水。管理是針對治療誘因和糾正高滲性。評估與處理的步驟可以歸納為以下幾點：第二十二頁，共四十一頁。治療確定并啟動治療誘發(fā)因素例如：停用袢利尿劑，在高血糖的情況下給予胰島素，治療嘔吐或腹瀉，停止/調(diào)整高滲管飼料，或給予DDAVP治療中樞性尿崩癥（在鈉通過適當和持續(xù)的水分管理達到正常后）。確定高鈉血癥是急性的還是慢性的（慢性高鈉血癥患者需要較慢的矯正率來避免腦水腫）。確定要補充的流體量。第二十三頁，共四十一頁。治療評估需要進行容量復蘇。出現(xiàn)低血容量的患者應該用0.9％氯化鈉復蘇，不管血清鈉水平如何，直到其生命體征正常。計算水分虧缺治療高鈉血癥的主要手段是給予相對于血漿稀釋的液體以取代缺水。這需要估算已經(jīng)損失的水量。這可以被Adrogue和Madias簡化為以下等式。第二十四頁，共四十一頁。治療NEnglJMed2000;342:1493-9

第二十五頁，共四十一頁。治療評估正在丟失的水分包括基礎疾病的丟失，出汗及大便（30-40ml/h），尿液丟失

選擇補液方案（類型和速率）：補什么？怎么補？第二十六頁，共四十一頁。治療一般而言，建議在48小時內(nèi)糾正缺水。血漿鈉離子濃度下降不超過10mM/d，嚴重高鈉血癥（>160mM）的患者可能需要超過48小時。因鈉負荷而導致急性高鈉血癥（<48小時）的患者，可安全地以1mM/h的速率快速校正。頻繁測量血清Na+對于監(jiān)測治療反應和調(diào)整靜脈輸液的速率或選擇是至關重要的。除了需要0.9％氯化鈉復蘇的低血容量患者外，所有其他患者應接受0.45％氯化鈉或5％葡萄糖水輸注以替代缺水和持續(xù)的液體損失。第二十七頁，共四十一頁。治療高容量性高鈉血癥患者治療:袢利尿劑治療可能加劇高滲。輸入5％葡萄糖解決高滲但惡化容量超負荷狀態(tài)。需要停止誘因/利尿和補水同時進行。此類病人必要時可行腎臟替代療法（可提高28天的生存率）。第二十八頁，共四十一頁。治療神經(jīng)源性和腎源性尿崩癥的特殊治療中樞性尿崩癥患者：DDAVP，可通過靜脈內(nèi)，皮下或鼻內(nèi)途徑給藥。噻嗪類利尿劑：在尿崩癥中的應用已被證實可以減少尿量，增加尿滲透壓。阿米洛利：鋰和阿米洛利的聯(lián)合治療可以減輕鋰相關的NDI。因此，使用阿米洛利的伴隨療法在用鋰治療的患者的管理中是一個有吸引力的選擇，然而這種方法沒有得到廣泛接受。動物研究表明COX2抑制改善鋰誘導的多尿癥。在人類鋰相關的NDI中也報道了NSAID或COX2抑制劑的臨床效果。第二十九頁，共四十一頁。NEnglJMed2000;342:1493-9

第三十頁，共四十一頁。病例176歲的男性，反應遲鈍，粘膜干燥，皮膚彈性減退，發(fā)熱，呼吸急促，血壓142/82mmHg，無立位變化。血清鈉是168mmol/L，體重是68公斤。診斷由純水丟失導致的高鈉血癥，計劃輸注5％葡萄糖。（1）判斷totalbodywater=0.5*68=34L（2）根據(jù)公式1，1000ml5％葡萄糖會減少血清鈉濃度4.8mmol/L(0-168)÷(34+1)=-4.8

（3）治療的目標是在24小時內(nèi)將血清鈉濃度降低約10mmol/L。故需要（10÷4.8）=2.1L。（4）為了補償24小時內(nèi)的平均強制性水分損失，增加了1.5升，在接下來的24小時內(nèi)共計3.6升，即每小時150毫升。（5）最初以6到8小時的間隔密切監(jiān)測患者的臨床狀態(tài)和實驗室檢查值，調(diào)整治療。

第三十一頁，共四十一頁。病例258歲女性，術后腸梗阻正在接受鼻胃管負壓。反應遲鈍，伴皮膚彈性減弱和輕度直立性低血壓。血鈉濃度為158mmol/L，鉀濃度為4.0mmol/L，體重為63kg。診斷為低滲液體流失導致的高鈉血癥。計劃用0.45％的氯化鈉，目標是在接下來的12小時內(nèi)將血清鈉濃度降低5mmol/L。（1）雖然有證據(jù)顯示細胞外液體積減少，但血流動力學狀態(tài)并未受到足夠的損害，不需要用0.9％氯化鈉。（2）判斷totalbodywater=0.5*63=31.5L（3）估計1000ml0.45％氯化鈉減少血清鈉濃度2.5mmol/L(77-158)÷(31.5+1)=-2.5第三十二頁，共四十一頁。病例2（4）因為目標是在接下來的12小時內(nèi)將血清鈉濃度降低5mmol/L故需要（5÷2.5）=2.L。（5）補充1升以補償胃液和其他流體的持續(xù)損失，在接下來的12小時內(nèi)將共施用3升，即每小時250毫升。12小時后，患者血鈉濃度為155mmol/L。伴發(fā)熱，輕度嗜睡，但血流動力學穩(wěn)定。體重是64公斤，估計身體總水量是32L（0.5*64）。醫(yī)生對糾正速度感到不滿，決定改用0.2％的氯化鈉，目標是在接下來的24小時內(nèi)將血清鈉濃度降低10mmol/L。（6）估計1000ml0.2％氯化鈉減少血清鈉濃度3.7mmol/L(34-155)÷(32+1)=-3.7.（7）目標是將血清鈉濃度降低10mmol/L，故需要（10÷3.7）=2.7L。第三十三頁，共四十一頁。病例2（8）為了補償正在進行的水和電解質(zhì)損失，增加2升，在接下來的24小時內(nèi)將總計4.7升，或者大約每小時200毫升。第三十四頁，共四十一頁。病例362歲男性，原發(fā)病為酒精性肝硬化，正在接受乳果糖治療肝性腦病。檢查發(fā)現(xiàn)意識模糊，腹水，吞咽困難。仰臥位血壓為105/58mmHg，脈搏為110/分。血清鈉濃度為160mmol/L，鉀濃度為2.6mmol/L，體重為64kg。高鈉血癥原因考慮為乳果糖治療引起的低滲性鈉和鉀損失。（1）停止乳果糖，擬用每L含20mmol氯化鉀的0.2％氯化鈉。隨著腹水的出現(xiàn)，估計總體水量約為38升（0.6*64）。（2）根據(jù)公式2，1L含有20mmol氯化鉀的0.2％氯化鈉將使血清鈉濃度降低2.7mmol/L（[（34+20）×160]÷[38+1]=2.7）。第三十五頁，共四十一頁。病例3（3）為了在接下來的24小時內(nèi)將血清鈉濃度降低10mmol/L，需要3.7升溶液（10÷2.7）。（4）為補償正在進行的液體和電解質(zhì)的損失，補充1.5L，在接下來的24小時內(nèi)將總共施用5.2升，即每小時約220毫升。第三十六頁，共四十一頁。病例460歲男性，心臟驟停復蘇后6個小時內(nèi)接受了10安瓿碳酸氫鈉?；杳誀顟B(tài)，機械通氣。血壓是138/86mmHg，外周水腫（+++）。血清鈉濃度為156mmol/L，體重為85千克，尿量為30ml/小時。高鈉血癥是由高滲鈉增加引起的，其糾正需要將多余的鈉和水排出體外。（1）此類病人單用呋塞米會導致高鈉血癥加重（呋塞米誘導的利尿相當于一半的等滲鹽水溶液）。故擬用呋塞米和不含電解質(zhì)的水給藥以達到治療目標。估計總體水量為51升（0.6*85