2025年皮膚病門診病歷書寫范文大全初診病歷示例患者信息姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]就診日期：[具體年月日]主訴全身反復(fù)紅斑、瘙癢[X]年，加重[X]天?，F(xiàn)病史患者于[具體年份]無明顯誘因下出現(xiàn)全身散在紅斑，伴有瘙癢，紅斑大小不一，形態(tài)各異，部分呈圓形，部分呈不規(guī)則形。當(dāng)時(shí)未予以重視，未進(jìn)行系統(tǒng)治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。近[X]天來，因飲食不節(jié)（食用海鮮等發(fā)物），上述癥狀明顯加重，紅斑范圍擴(kuò)大，瘙癢劇烈，影響睡眠及日常生活?；颊咦云鸩∫詠?，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常。既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。個(gè)人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，偶爾飲酒。家族史家族中無類似皮膚病患者，無遺傳性疾病史。體格檢查-生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。-皮膚科檢查：全身皮膚可見散在分布的紅斑，以軀干、四肢伸側(cè)為著，紅斑邊界清楚，部分紅斑上可見粟粒大小的丘疹，部分融合成片，表面有少量鱗屑，刮除鱗屑后可見點(diǎn)狀出血。皮膚劃痕試驗(yàn)陽性。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比28%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比5%；C反應(yīng)蛋白8mg/L；肝腎功能、血糖、血脂均正常。皮膚真菌鏡檢陰性。初步診斷銀屑?。▽こＰ停┰\斷依據(jù)1.全身反復(fù)紅斑、瘙癢[X]年，加重[X]天的病史。2.典型的皮膚表現(xiàn)：紅斑、丘疹、鱗屑，刮除鱗屑后可見點(diǎn)狀出血。3.皮膚真菌鏡檢陰性，可排除真菌感染性皮膚病。鑒別診斷1.脂溢性皮炎：好發(fā)于頭面、胸背等皮脂溢出部位，紅斑邊界不清，鱗屑細(xì)小油膩，無點(diǎn)狀出血現(xiàn)象，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)可與之鑒別。2.玫瑰糠疹：好發(fā)于軀干及四肢近端，皮疹呈橢圓形，長軸與皮紋走向一致，一般在1-2個(gè)月可自行消退，與該患者病史及皮疹特點(diǎn)不符。治療方案1.外用藥物：-卡泊三醇軟膏，每日2次，涂抹于患處。-鹵米松乳膏，每日1次，涂抹于皮疹較厚處。2.口服藥物：-復(fù)方甘草酸苷片，每次2片，每日3次。-消銀顆粒，每次1袋，每日3次。3.注意事項(xiàng)：-避免食用辛辣、海鮮等刺激性食物，戒煙戒酒。-注意皮膚清潔，避免搔抓，防止皮膚破損繼發(fā)感染。-定期復(fù)診，觀察病情變化。復(fù)診病歷示例復(fù)診日期[具體年月日]上次就診情況回顧上次就診診斷為銀屑病（尋常型），給予卡泊三醇軟膏、鹵米松乳膏外用，復(fù)方甘草酸苷片、消銀顆粒口服治療?，F(xiàn)病情患者訴用藥后瘙癢癥狀較前減輕，紅斑顏色變淺，部分皮疹開始消退。睡眠及精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，食欲一般。體格檢查-生命體征：體溫36.6℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓122/82mmHg。-皮膚科檢查：全身紅斑范圍較前縮小，顏色變淡，部分丘疹變平，鱗屑減少。皮膚劃痕試驗(yàn)仍陽性，但較前減弱。輔助檢查暫未復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。病情評(píng)估患者病情較前好轉(zhuǎn)，治療方案有效，但仍需繼續(xù)治療。調(diào)整治療方案1.外用藥物：繼續(xù)使用卡泊三醇軟膏，每日2次；鹵米松乳膏改為隔日1次。2.口服藥物：繼續(xù)服用復(fù)方甘草酸苷片，每次2片，每日3次；消銀顆粒劑量不變。3.新增治療建議：-可進(jìn)行窄譜中波紫外線（NB-UVB）光療，每周2-3次。-增加皮膚保濕護(hù)理，可使用凡士林等溫和的護(hù)膚品。隨訪計(jì)劃囑患者2周后復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，觀察病情變化及藥物不良反應(yīng)。特殊病例初診病歷示例患者信息姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]就診日期：[具體年月日]主訴面部紅斑、水皰伴疼痛[X]天。現(xiàn)病史患者于[X]天前無明顯誘因下出現(xiàn)面部紅斑，隨后紅斑上迅速出現(xiàn)水皰，皰液清亮，伴有明顯疼痛，呈針刺樣或燒灼樣疼痛。患者自起病以來，精神欠佳，食欲減退，睡眠差，無發(fā)熱、頭痛等不適。既往史既往體健，否認(rèn)其他疾病史。個(gè)人史無特殊不良嗜好，生活規(guī)律。家族史家族中無類似疾病患者。體格檢查-生命體征：體溫36.8℃，脈搏74次/分，呼吸16次/分，血壓118/78mmHg。-皮膚科檢查：左側(cè)面部可見片狀紅斑，邊界清楚，其上可見簇集狀水皰，皰壁緊張，皰液清亮，部分水皰融合成大皰。皮疹沿三叉神經(jīng)眼支分布，未超過面部中線。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62%，淋巴細(xì)胞百分比30%，單核細(xì)胞百分比8%；單純皰疹病毒抗體IgM陰性，帶狀皰疹病毒抗體IgM陽性。初步診斷帶狀皰疹（三叉神經(jīng)眼支）診斷依據(jù)1.面部紅斑、水皰伴疼痛[X]天的病史。2.典型的皮膚表現(xiàn)：紅斑基礎(chǔ)上的簇集狀水皰，沿神經(jīng)分布，未超過中線。3.帶狀皰疹病毒抗體IgM陽性。鑒別診斷1.單純皰疹：好發(fā)于皮膚黏膜交界處，皮疹為散在的小水皰，疼痛不明顯，病程較短，一般1-2周可自愈，且單純皰疹病毒抗體IgM陽性，該患者與之不符。2.接觸性皮炎：有明確的接觸史，皮疹多局限于接觸部位，形態(tài)多樣，可表現(xiàn)為紅斑、丘疹、水皰等，去除接觸物后癥狀可逐漸緩解，結(jié)合患者病史可排除。治療方案1.抗病毒治療：-阿昔洛韋片，每次0.8g，每日5次，連用7-10天。2.止痛治療：-加巴噴丁膠囊，起始劑量每次0.3g，每日1次，根據(jù)疼痛緩解情況可逐漸增加劑量。3.營養(yǎng)神經(jīng)治療：-甲鈷胺片，每次0.5mg，每日3次。4.外用藥物：-爐甘石洗劑，每日多次涂抹，以收斂、干燥水皰。-阿昔洛韋乳膏，每日4-6次，涂抹于患處。注意事項(xiàng)1.注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。2.保持皮膚清潔，避免搔抓水皰，防止繼發(fā)感染。3.飲食清淡，避免食用辛辣、刺激性食物。4.密切觀察病情變化，若出現(xiàn)視力下降、眼部疼痛等不適，及時(shí)就診眼科。特殊病例復(fù)診病歷示例復(fù)診日期[具體年月日]上次就診情況回顧上次診斷為帶狀皰疹（三叉神經(jīng)眼支），給予阿昔洛韋片抗病毒、加巴噴丁膠囊止痛、甲鈷胺片營養(yǎng)神經(jīng)及外用爐甘石洗劑、阿昔洛韋乳膏治療?，F(xiàn)病情患者訴疼痛較前明顯減輕，水皰大部分干涸結(jié)痂，精神、食欲較前好轉(zhuǎn)，睡眠改善。體格檢查-生命體征：體溫36.7℃，脈搏72次/分，呼吸16次/分，血壓116/76mmHg。-皮膚科檢查：左側(cè)面部紅斑顏色變淡，水皰大部分干涸結(jié)痂，部分痂皮開始脫落。輔助檢查暫未復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。病情評(píng)估患者病情明顯好轉(zhuǎn)，治療方案有效。調(diào)整治療方案1.抗病毒治療：停用阿昔洛韋片。2.止痛治療：逐漸減少加巴噴丁膠囊劑量，減至每次0.3g，每日2次。3.營養(yǎng)神經(jīng)治療：繼續(xù)服用甲鈷胺片，每次0.5mg，每日3次。4.外用藥物：停用爐甘石洗劑，繼續(xù)使用阿昔洛韋乳膏，每日3-4次，直至痂皮完全脫落。隨訪計(jì)劃囑患者1周后復(fù)診，觀察痂皮脫落情況及是否遺留神經(jīng)痛。兒童皮膚病初診病歷示例患者信息姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡，如3歲]就診日期：[具體年月日]主訴頭面部紅斑、丘疹伴瘙癢[X]天?，F(xiàn)病史患兒家長代訴患兒于[X]天前頭面部出現(xiàn)紅斑，隨后逐漸出現(xiàn)丘疹，伴有瘙癢，患兒常不自覺搔抓。近[X]天來，皮疹有增多趨勢，未進(jìn)行特殊處理。患兒自起病以來，精神尚可，食欲稍減，睡眠欠安，大小便正常。既往史既往有嬰兒濕疹病史，無其他重大疾病史。個(gè)人史足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)至[X]個(gè)月，現(xiàn)正常飲食。家族史家族中母親有過敏性鼻炎病史。體格檢查-生命體征：體溫36.9℃，脈搏100次/分，呼吸22次/分。-皮膚科檢查：頭面部可見散在分布的紅斑、丘疹，部分融合成片，邊界不清，皮膚粗糙，可見抓痕及少量血痂。輔助檢查血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞百分比10%；過敏原檢測提示對(duì)牛奶、雞蛋輕度過敏。初步診斷嬰幼兒濕疹診斷依據(jù)1.頭面部紅斑、丘疹伴瘙癢[X]天的病史。2.典型的皮膚表現(xiàn)：紅斑、丘疹，融合成片，邊界不清，伴有抓痕及血痂。3.既往有嬰兒濕疹病史，家族中有過敏性疾病史，血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞升高，過敏原檢測提示過敏。鑒別診斷1.痱子：好發(fā)于夏季炎熱環(huán)境，皮疹為密集的小丘疹或水皰，周圍有紅暈，常成批出現(xiàn)，天氣涼爽后可自行消退，該患兒與之不符。2.脂溢性皮炎：好發(fā)于頭皮、眉間等皮脂溢出部位，皮疹為紅斑上覆有油膩性鱗屑，該患兒皮疹特點(diǎn)與之不同。治療方案1.外用藥物：-地奈德乳膏，每日1-2次，涂抹于患處，連用3-5天。-氧化鋅軟膏，每日多次涂抹，以保護(hù)皮膚。2.飲食調(diào)整：-避免食用牛奶、雞蛋等過敏食物，可選擇低敏配方奶粉。3.皮膚護(hù)理：-保持皮膚清潔，避免過度清洗，使用溫和的嬰兒沐浴露。-注意皮膚保濕，可使用嬰兒專用的保濕霜。注意事項(xiàng)1.避免患兒搔抓皮膚，可給患兒戴手套。2.注意室內(nèi)溫度和濕度適宜，避免過熱、過濕。3.定期復(fù)診，觀察皮疹變化。兒童皮膚病復(fù)診病歷示例復(fù)診日期[具體年月日]上次就診情況回顧上次診斷為嬰幼兒濕疹，給予地奈德乳膏、氧化鋅軟膏外用及飲食調(diào)整、皮膚護(hù)理等治療?，F(xiàn)病情患兒家長代訴患兒瘙癢癥狀明顯減輕，紅斑、丘疹較前消退，睡眠較前改善，食欲有所恢復(fù)。體格檢查-生命體征：體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分。-皮膚科檢查：頭面部紅斑顏色變淡，丘疹大部分消退，皮膚較前光滑，抓痕及血痂減少。輔助檢查暫未復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。病情評(píng)估患兒病情好轉(zhuǎn)，治療方案有效。調(diào)整治療方案1.外用藥物：停用地奈德乳膏，繼續(xù)使用氧化鋅軟膏，每日多次涂抹。2.飲食調(diào)整：繼續(xù)避免食用過敏食物，可逐漸嘗試引入其他輔食。3.皮膚護(hù)理：繼續(xù)保持皮膚清潔和保濕。隨訪計(jì)劃囑患兒2周后復(fù)診，觀察皮疹是否完全消退及是否有復(fù)發(fā)跡象。皮膚腫瘤初診病歷示例患者信息姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]就診日期：[具體年月日]主訴背部腫物[X]年，近期增大伴疼痛[X]個(gè)月?，F(xiàn)病史患者于[X]年前發(fā)現(xiàn)背部有一綠豆大小腫物，無明顯不適，未予以重視。近[X]個(gè)月來，腫物逐漸增大，約花生大小，伴有疼痛，疼痛呈隱痛，可忍受?；颊咦云鸩∫詠?，精神、食欲尚可，睡眠一般，大小便正常。既往史既往體健，無其他疾病史。個(gè)人史無特殊不良嗜好，長期戶外工作。家族史家族中無類似腫瘤患者。體格檢查-生命體征：體溫36.6℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓122/80mmHg。-皮膚科檢查：背部可見一約1.5cm×1.2cm大小腫物，高出皮面，表面不光滑，呈菜花狀，質(zhì)地較硬，邊界不清，活動(dòng)度差，有壓痛。輔助檢查皮膚超聲：背部腫物邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，可見血流信號(hào)。病理活檢：鱗狀細(xì)胞癌。初步診斷背部鱗狀細(xì)胞癌診斷依據(jù)1.背部腫物[X]年，近期增大伴疼痛[X]個(gè)月的病史。2.典型的皮膚表現(xiàn)：腫物表面不光滑，呈菜花狀，質(zhì)地硬，邊界不清，活動(dòng)度差。3.病理活檢確診為鱗狀細(xì)胞癌。鑒別診斷1.脂溢性角化病：多見于老年人，皮疹為境界清楚的褐色或黑色斑塊，表面有油膩性鱗屑，一般無疼痛，生長緩慢，與該患者表現(xiàn)不符。2.基底細(xì)胞癌：好發(fā)于頭面部等曝光部位，皮疹多為珍珠樣邊緣的斑塊或結(jié)節(jié)，生長緩慢，病理表現(xiàn)與鱗狀細(xì)胞癌不同，可通過病理活檢鑒別。治療方案1.手術(shù)治療：建議行擴(kuò)大切除術(shù)，切除范圍應(yīng)包括腫物邊緣外至少0.5-1cm的正常組織。2.術(shù)后輔助治療：根據(jù)手術(shù)切緣情況及病理分期，必要時(shí)行放療。注意事項(xiàng)1.保持局部皮膚清潔，避免感染。2.按醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備。3.定期復(fù)診，觀察術(shù)后恢復(fù)情況及有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。皮膚腫瘤復(fù)診病歷示例復(fù)診日期[具體年月日]上次就診情況回顧上次診斷為背部鱗狀細(xì)胞癌，建議行擴(kuò)大切除術(shù)。患者于[具體手術(shù)日期]在局麻下行背部腫物擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)