2025年醫(yī)療護理文件書寫臨終護理專項測試題附答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.臨終患者護理記錄中，對“疼痛評估”的記錄要求不包括以下哪項？A.疼痛部位、性質(zhì)（如鈍痛、銳痛）B.疼痛評分（如數(shù)字評分法NRS）C.患者對疼痛的耐受程度描述D.家屬對疼痛的主觀感受記錄答案：D解析：護理記錄應聚焦患者自身感受，家屬主觀感受不屬于患者疼痛評估的直接記錄內(nèi)容。2.某晚期癌癥患者于21:45出現(xiàn)意識模糊，責任護士完成首次臨終護理記錄的時間應精確到：A.小時（如21:00）B.分鐘（如21:45）C.半小時（如22:00）D.無需具體時間，標注“夜間”即可答案：B解析：《醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》規(guī)定，危重癥及臨終患者護理記錄需精確到分鐘，以保證時間線的準確性。3.臨終患者心理護理記錄中，“患者流淚并說‘我對不起家人’”屬于：A.客觀記錄B.主觀記錄C.分析性記錄D.總結(jié)性記錄答案：A解析：直接引用患者原話屬于客觀記錄，體現(xiàn)護理觀察的真實性；主觀記錄指護士的判斷（如“患者情緒低落”）。4.關于臨終護理文件中“搶救記錄”的書寫，錯誤的是：A.應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記B.需記錄參與搶救的醫(yī)護人員姓名及職稱C.可使用“按醫(yī)囑給藥”代替具體藥物名稱和劑量D.需記錄患者搶救前后生命體征變化答案：C解析：護理記錄需具體、明確，“按醫(yī)囑給藥”不符合“記錄具體藥物名稱、劑量、給藥途徑”的規(guī)范要求。5.臨終患者家屬知情同意書的簽署主體不包括：A.患者配偶（完全民事行為能力）B.患者17周歲的兒子（高中在讀）C.患者委托的律師（持有授權委托書）D.患者父母（均為完全民事行為能力人）答案：B解析：知情同意書簽署需由完全民事行為能力人完成，17周歲未成年人（無獨立經(jīng)濟來源）不具備完全民事行為能力。6.臨終患者“癥狀動態(tài)觀察記錄”中，對“呼吸困難”的記錄要點不包括：A.呼吸頻率、深度、節(jié)律（如潮式呼吸）B.使用氧氣的流量及方式（鼻導管/面罩）C.患者是否有“空氣饑餓感”的表述D.護士對“呼吸困難是否由焦慮引起”的推測答案：D解析：護理記錄應客觀記錄觀察到的癥狀和患者主訴，護士的推測屬于主觀分析，需單獨注明“考慮可能與焦慮相關”。7.某臨終患者家屬拒絕接受“放棄有創(chuàng)搶救”建議，護士在記錄溝通內(nèi)容時，錯誤的做法是：A.記錄家屬原話：“就算人財兩空也要救”B.記錄溝通時間：2023年10月5日15:30-16:10C.記錄溝通結(jié)果：“家屬仍堅持有創(chuàng)搶救，已匯報醫(yī)生”D.記錄護士評價：“家屬缺乏醫(yī)學常識，溝通難度大”答案：D解析：護理記錄需保持中立，避免對家屬行為進行主觀評價，應聚焦事實和溝通內(nèi)容。8.臨終患者“皮膚護理記錄”中，對壓瘡的描述應使用：A.口語化表述（如“屁股爛了一塊”）B.分期術語（如“II期壓瘡，表皮破損，可見真皮層”）C.主觀判斷（如“壓瘡較前加重”）D.比較性描述（如“比昨天大”）答案：B解析：需使用規(guī)范術語（如NPUAP壓瘡分期），確保記錄的專業(yè)性和可追溯性。9.關于臨終護理文件的保存期限，正確的是：A.至少保存1年B.至少保存3年C.至少保存5年D.永久保存答案：C解析：根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，門（急）診病歷保存至少15年，住院病歷至少30年；但臨終護理相關專項記錄（如搶救記錄、知情同意書）需單獨歸檔，至少保存5年。10.臨終患者“飲食記錄”中，對“進食情況”的記錄應包括：A.患者偏好（如“愛吃粥”）B.食物種類（如“小米粥50ml”）C.家屬喂食過程（如“女兒喂了10分鐘”）D.護士對“患者是否饑餓”的判斷答案：B解析：需具體記錄攝入的食物種類、量（如“小米粥50ml”）、進食方式（如“小勺喂服”），體現(xiàn)營養(yǎng)支持的準確性。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.臨終護理記錄的核心原則包括：A.及時性B.主觀性C.完整性D.法律性E.模糊性答案：ACD解析：護理記錄需遵循及時、客觀、完整、規(guī)范的原則，同時具備法律證據(jù)作用，禁止模糊表述。2.臨終患者“心理狀態(tài)評估記錄”應包含：A.患者情緒表現(xiàn)（如沉默、哭泣）B.患者對疾病的認知（如“知道自己快不行了”）C.護士實施的心理干預（如“陪伴傾聽30分鐘”）D.干預后患者反應（如“情緒平復，握住護士的手”）E.家屬對患者心理狀態(tài)的評價（如“他最近很暴躁”）答案：ABCD解析：家屬評價屬于間接信息，需注明“家屬反映”，不屬于患者心理狀態(tài)的直接評估記錄。3.臨終護理文件中“用藥記錄”的必備內(nèi)容有：A.藥物名稱（通用名）B.給藥劑量（如“嗎啡10mg”）C.給藥時間（如“10:00”）D.給藥途徑（如“皮下注射”）E.患者用藥反應（如“30分鐘后疼痛評分由8分降至3分”）答案：ABCDE解析：用藥記錄需完整記錄“藥物-劑量-時間-途徑-反應”閉環(huán)，確保用藥安全可追溯。4.關于臨終患者“家屬照護指導記錄”，正確的做法有：A.記錄指導內(nèi)容（如“示范翻身技巧”）B.記錄家屬掌握情況（如“家屬能獨立完成翻身”）C.記錄指導時間（如“2023年10月6日14:00”）D.記錄未掌握的內(nèi)容（如“家屬對吸痰操作仍不熟練”）E.記錄護士對家屬的評價（如“家屬學習能力差”）答案：ABCD解析：禁止對家屬進行主觀評價，應聚焦指導內(nèi)容和效果。5.臨終患者“死亡記錄”的書寫要點包括：A.死亡時間（精確到分鐘）B.死亡前主要癥狀（如“呼吸逐漸減弱至停止”）C.參與搶救的醫(yī)護人員姓名D.家屬對死亡的反應（如“家屬哭泣，未提出異議”）E.護士對死亡原因的分析（如“多器官衰竭”）答案：ABCD解析：死亡原因由醫(yī)生在死亡醫(yī)學證明中明確，護士記錄不包含原因分析。三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.臨終患者護理記錄中，可使用“患者情況穩(wěn)定”“無特殊變化”等籠統(tǒng)表述。（）答案：×解析：需具體記錄生命體征、癥狀等客觀指標（如“BP90/50mmHg，HR88次/分，未訴不適”），禁止籠統(tǒng)表述。2.臨終患者家屬拒絕在知情同意書上簽字時，護士應記錄“家屬拒絕簽字”并請在場醫(yī)護人員簽字見證。（）答案：√解析：需記錄拒絕事實及見證人員，保證記錄的法律效力。3.臨終患者“疼痛護理記錄”中，患者因意識模糊無法自述疼痛，護士可記錄“患者未訴疼痛”。（）答案：×解析：意識模糊患者需通過行為觀察（如皺眉、呻吟）評估疼痛，記錄“患者皺眉，肢體蜷縮，考慮存在疼痛”。4.臨終護理文件中，實習護士書寫的記錄可直接由帶教護士簽名，無需實習護士簽字。（）答案：×解析：需實習護士先簽字，再由帶教護士審核并雙簽名。5.臨終患者“皮膚護理記錄”中，壓瘡部位可描述為“骶尾部”，無需具體到“骶尾部中線偏左2cm”。（）答案：×解析：需精確記錄部位（如“骶尾部中線偏左2cm，范圍3cm×2cm”），便于后續(xù)觀察對比。四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述臨終護理記錄與常規(guī)護理記錄的主要區(qū)別。答案：（1）時效性更強：臨終患者病情變化快，需隨時記錄（如每15-30分鐘記錄生命體征）；（2）內(nèi)容更側(cè)重癥狀管理與支持：包括疼痛、呼吸困難、意識狀態(tài)等終末癥狀的動態(tài)觀察，以及心理護理、家屬溝通的詳細記錄；（3）法律意義更突出：常涉及知情同意、放棄搶救等關鍵決策，記錄需完整反映醫(yī)患溝通全過程；（4）人文關懷記錄更具體：需記錄患者的心理需求（如“想見孫子”）、未了心愿及護理措施（如“聯(lián)系家屬安排見面”）。2.列舉臨終患者“癥狀觀察記錄”中需重點記錄的5項內(nèi)容，并說明理由。答案：（1）生命體征（T、P、R、BP、SpO?）：反映患者基本生理狀態(tài)，是病情變化的核心指標；（2）意識狀態(tài)（清醒、嗜睡、昏迷等）：提示腦灌注及病情進展；（3）疼痛評估（部位、性質(zhì)、評分、干預效果）：臨終患者最常見癥狀，直接影響生活質(zhì)量；（4）呼吸困難表現(xiàn)（呼吸頻率、節(jié)律、輔助呼吸肌使用、氧療效果）：終末期常見癥狀，需及時干預；（5）排泄物情況（尿量、大便性狀、失禁次數(shù)）：反映器官功能（如腎功能）及護理需求（如皮膚保護）。3.簡述臨終護理文件中“家屬溝通記錄”的書寫要求。答案：（1）時間精確：記錄溝通的具體日期、起始時間（如“2023年10月7日10:00-10:30”）；（2）內(nèi)容客觀：記錄家屬原話（如“我們要求繼續(xù)輸液”）及護士回應（如“已解釋輸液可能增加水腫風險”）；（3）決策記錄：記錄溝通結(jié)果（如“家屬仍堅持輸液，已簽署知情同意書”）；（4）參與人員：記錄參與溝通的家屬姓名（如“患者配偶張某、兒子李某”）及醫(yī)護人員（如“主管醫(yī)生王某、責任護士陳某”）；（5）特殊情況：如家屬情緒激動（“家屬哭泣，拒絕討論”）或拒絕簽字（“家屬拒絕在放棄搶救同意書上簽字，已請值班醫(yī)生見證”）需如實記錄。五、案例分析題（共31分）案例：患者張某，男，78歲，診斷為“肺癌晚期（骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移）”，預計生存期1-2周。2023年10月8日14:00，責任護士接班時觀察到：患者嗜睡，呼之能應但回答含糊；BP85/50mmHg，HR110次/分，R28次/分（淺快），SpO?88%（未吸氧）；骶尾部可見3cm×4cm紅腫區(qū)，壓之不褪色；家屬（配偶李某，68歲；兒子小張，45歲）在床旁哭泣，李某說：“他這么痛苦，能不能讓他走得舒服點？”小張說：“我爸還沒見到孫子，孫子明天才能到?！闭埜鶕?jù)上述案例，完成以下任務：（1）寫出14:00首次臨終護理記錄的客觀內(nèi)容（8分）。（2）列出需立即記錄的干預措施（7分）。（3）寫出與家屬溝通的記錄內(nèi)容（8分）。（4）假設患者于10月8日22:00突發(fā)呼吸停止，經(jīng)搶救無效死亡，寫出死亡記錄的要點（8分）。答案：（1）14:00首次臨終護理記錄客觀內(nèi)容：“患者嗜睡，呼之能應，回答含糊（問‘哪里不舒服’，患者點頭，未清晰回答）。生命體征：BP85/50mmHg，HR110次/分，R28次/分（淺快），SpO?88%（未吸氧）。皮膚情況：骶尾部見3cm×4cm紅腫區(qū)，壓之不褪色，未破損。家屬情況：配偶李某（68歲）、兒子小張（45歲）在床旁，李某流淚說‘他這么痛苦，能不能讓他走得舒服點？’，小張說‘我爸還沒見到孫子，孫子明天才能到’。”（2）需立即記錄的干預措施：①氧療：遵醫(yī)囑予鼻導管吸氧2L/min，記錄吸氧后SpO?變化（如14:05測SpO?92%）；②循環(huán)支持：報告醫(yī)生BP偏低，遵醫(yī)囑監(jiān)測每小時尿量（如14:30記錄尿量30ml）；③皮膚護理：予骶尾部墊軟枕，避免受壓，記錄“已實施體位變換（側(cè)臥位），家屬已學習翻身技巧”；④癥狀管理：評估疼痛（患者嗜睡無法自述，觀察到皺眉、肢體蜷縮，予安撫，記錄“考慮存在疼痛，報告醫(yī)生”）；⑤心理支持：陪伴家屬，記錄“安撫家屬：‘我們會盡力讓患者舒適，孫子明天到，我們一起盡量維持患者狀態(tài)’”。（3）與家屬溝通的記錄內(nèi)容：“溝通時間：2023年10月8日14:10-14:25；溝通對象：患者配偶李某、兒子小張；溝通內(nèi)容：李某提出‘讓患者走得舒服點’，護士回應：‘我們會重點關注患者疼痛、呼吸困難等癥狀，使用藥物和護理措施減輕痛苦’；小張?zhí)峒啊畬O子明天到’，護士回應：‘我們會盡量維持患者生命體征，如有病情變化會及時通知’；溝通結(jié)果：家屬表示理解，希望‘等孫子見最后一面’，已報告主管醫(yī)生?！保?）10月8日22:00死亡記錄要點：“死亡時間：2023年10月8日22: