2025年病歷書寫與病案首頁填寫規(guī)范考核試題及答案解析一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。A.30分鐘B.1小時(shí)C.6小時(shí)D.24小時(shí)2.住院病案首頁中，“入院日期”指患者實(shí)際入院接受治療的日期，精確到（）；“出院日期”指患者治療結(jié)束出院的日期，精確到（）。A.年/月/日；年/月/日B.年/月/日時(shí)；年/月/日時(shí)C.年/月/日；年/月/日時(shí)D.年/月/日時(shí)；年/月/日3.住院患者首次病程記錄的完成時(shí)限是（）。A.入院后6小時(shí)內(nèi)B.入院后8小時(shí)內(nèi)C.入院后12小時(shí)內(nèi)D.入院后24小時(shí)內(nèi)4.病案首頁中，“主要診斷”的選擇原則是（）。A.本次住院對患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長的疾病B.患者入院時(shí)已明確的最嚴(yán)重疾病C.手術(shù)治療對應(yīng)的疾病D.出院時(shí)療效評價(jià)為“治愈”的疾病5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由（）在術(shù)后（）內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。A.手術(shù)者；6小時(shí)B.第一助手；24小時(shí)C.手術(shù)者；24小時(shí)D.主治醫(yī)師；12小時(shí)6.病案首頁中，“離院方式”為“死亡”時(shí)，“死亡日期”應(yīng)填寫（）。A.患者臨床死亡的具體時(shí)間（年/月/日時(shí):分）B.僅填寫年/月/日C.患者宣布臨床死亡的日期，精確到日即可D.患者心跳停止的日期，精確到日7.關(guān)于“入院病情”的填寫，以下描述錯(cuò)誤的是（）。A.“1-有”指入院時(shí)已明確存在B.“2-臨床未確定”指入院時(shí)疑似存在但未確診C.“3-情況不明”指入院時(shí)無法確定D.“4-無”指入院時(shí)不存在，但住院期間新發(fā)生8.病程記錄中，日常病程記錄的書寫頻率要求為：對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，至少（）記錄一次；對病重患者，至少（）記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少（）記錄一次。A.12小時(shí)；24小時(shí)；3天B.6小時(shí)；12小時(shí)；2天C.8小時(shí)；24小時(shí)；3天D.4小時(shí)；24小時(shí)；3天9.病案首頁中，“手術(shù)及操作名稱”的填寫要求不包括（）。A.采用規(guī)范的中文名稱B.需注明手術(shù)入路（如“腹腔鏡下”）C.僅填寫主要手術(shù)，次要操作無需填寫D.包含手術(shù)部位、術(shù)式、內(nèi)植物材料（如“人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”）10.關(guān)于“診斷符合情況”的填寫，以下說法正確的是（）。A.入院診斷與出院診斷完全一致時(shí)填寫“符合”B.入院診斷為“肺炎？”，出院診斷為“肺炎”，填寫“無”C.入院診斷為“急性闌尾炎”，出院診斷為“急性闌尾炎穿孔”，填寫“不符合”D.入院診斷未明確，出院診斷明確，填寫“無”二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。2.住院病案首頁中，“年齡”以（）為單位，不足1周歲的填寫（）；“出生日期”與“年齡”需（）。3.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）、（）、（）和（）四部分。4.病案首頁中，“主要診斷”選擇時(shí)，當(dāng)患者因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)仍未明確診斷，則以（）作為主要診斷；當(dāng)患者因多個(gè)疾病入院，其中一個(gè)疾病需手術(shù)治療，則以（）作為主要診斷。5.手術(shù)記錄應(yīng)包含（）、（）、（）、手術(shù)步驟、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等內(nèi)容。6.病案首頁中，“過敏史”需填寫（），無過敏史填寫（）；“血型”需填寫（）（如“A型”“B型”），未知時(shí)填寫（）。三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述住院病案首頁中“主要診斷”與“其他診斷”的區(qū)別及填寫要求。2.列舉病程記錄中需要上級醫(yī)師查房記錄的具體要求（包括記錄內(nèi)容、時(shí)限、簽名規(guī)范）。3.分析病案首頁中“入院病情”（1-有、2-臨床未確定、3-情況不明、4-無）的臨床意義及填寫錯(cuò)誤的常見問題。四、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：患者男性，65歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重伴氣促1天”入院。既往有“2型糖尿病”病史10年，長期口服二甲雙胍。入院診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛；②2型糖尿病。入院后完善冠脈造影提示“左前降支狹窄90%”，于入院第3天行“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）”，術(shù)后恢復(fù)良好，血糖控制平穩(wěn)。出院診斷與入院診斷一致。請指出病案首頁填寫中需重點(diǎn)關(guān)注的字段及填寫要點(diǎn)（至少5項(xiàng)）。案例2：某患者因“發(fā)熱、咳嗽3天”入院，入院時(shí)胸部CT提示“右下肺斑片狀陰影”，初步診斷“社區(qū)獲得性肺炎”。入院后第2天痰培養(yǎng)提示“肺炎鏈球菌”，經(jīng)抗感染治療10天后治愈出院。但住院期間發(fā)現(xiàn)患者合并“膽囊結(jié)石”（入院時(shí)無腹痛癥狀，B超檢查偶然發(fā)現(xiàn)）。（1）請判斷“膽囊結(jié)石”的入院病情（1/2/3/4），并說明理由；（2）若病案首頁中“其他診斷”漏填“膽囊結(jié)石”，可能導(dǎo)致的問題是什么？答案解析一、單項(xiàng)選擇題1.答案：C解析：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。2.答案：B解析：《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（試行）》規(guī)定，“入院日期”和“出院日期”均需精確到小時(shí)（年/月/日時(shí)），以反映患者實(shí)際住院時(shí)長。3.答案：B解析：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）。4.答案：A解析：主要診斷是指本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷（《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（試行）》第二十一條）。5.答案：C解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）。6.答案：A解析：“死亡日期”需填寫患者臨床死亡的具體時(shí)間（年/月/日時(shí):分），以準(zhǔn)確反映診療過程的時(shí)間節(jié)點(diǎn)（《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（試行）》第三十一條）。7.答案：D解析：“入院病情”中“4-無”指入院時(shí)不存在，住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的情況（如院內(nèi)感染）；若入院時(shí)不存在但住院期間未新發(fā)生，則不應(yīng)填寫（《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（試行）》第二十七條）。8.答案：D解析：病?；颊咧辽倜?小時(shí)記錄一次；病重患者至少24小時(shí)記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）。9.答案：C解析：手術(shù)及操作名稱需按順序填寫所有手術(shù)和操作，包括主要手術(shù)和次要操作（如“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+腹腔粘連松解術(shù)”）（《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（試行）》第二十五條）。10.答案：A解析：入院診斷與出院診斷完全一致或經(jīng)修正后一致時(shí)填寫“符合”；入院診斷為疑似（如“肺炎？”），出院確診則填寫“符合”；入院診斷為“急性闌尾炎”，出院診斷為“急性闌尾炎穿孔”屬于“符合”（穿孔是原有疾病的進(jìn)展）（《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（試行）》第三十四條）。二、填空題1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確2.歲；月或天；邏輯一致（如出生日期為2023-05-01，年齡應(yīng)≤1歲）3.病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃4.該癥狀、體征或異常結(jié)果；手術(shù)治療的疾病5.手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中診斷6.具體藥物/食物名稱；“無”；ABO血型；“不詳”三、簡答題1.主要診斷與其他診斷的區(qū)別及填寫要求：主要診斷是本次住院的核心，需滿足“危害最大、資源消耗最多、住院時(shí)間最長”的原則，優(yōu)先選擇手術(shù)治療的疾病、本次住院的目的疾?。ㄈ缒[瘤放化療）或?qū)е氯朐旱陌Y狀/體征對應(yīng)的確診疾病。其他診斷是次要的、伴隨的或合并癥，需填寫所有影響治療、預(yù)后的疾?。òㄈ朐簳r(shí)已存在或住院期間新發(fā)生的）。填寫時(shí)，主要診斷列于首頁“診斷”欄首位，其他診斷按重要性或時(shí)間順序排列；需使用規(guī)范的疾病名稱（ICD-10編碼），避免籠統(tǒng)描述（如“高血壓”需具體為“高血壓3級極高危”）。2.上級醫(yī)師查房記錄的要求：-記錄內(nèi)容：需包含對病情的分析、診斷的修正或確認(rèn)、治療方案的調(diào)整及依據(jù)（如“患者胸痛緩解，心肌酶譜正常，可排除急性心肌梗死，調(diào)整抗凝方案為低分子肝素0.4mlq12h”）。-時(shí)限：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情需要進(jìn)行，病?；颊咧辽倜咳?次，病重患者至少2-3日1次，病情穩(wěn)定患者至少每周2次。-簽名規(guī)范：需由查房醫(yī)師本人手寫簽名，不得代簽；實(shí)習(xí)/輪轉(zhuǎn)醫(yī)師書寫的查房記錄需經(jīng)上級醫(yī)師審核并簽名確認(rèn)。3.“入院病情”的臨床意義及常見錯(cuò)誤：臨床意義：“入院病情”（1-4）用于反映疾病的發(fā)生、發(fā)展與住院診療的關(guān)聯(lián)，是評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量（如院內(nèi)感染率）、醫(yī)保付費(fèi)（如DRG分組）的重要依據(jù)。例如，“4-無”提示疾病為住院期間新發(fā)（如院內(nèi)肺炎），需重點(diǎn)監(jiān)控；“2-臨床未確定”反映診斷的不確定性，可能影響診療決策。常見錯(cuò)誤：①將“入院時(shí)已存在但未發(fā)現(xiàn)”的疾病誤填為“4-無”（如入院時(shí)未查B超，住院期間發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，實(shí)際應(yīng)為“3-情況不明”）；②將“住院期間癥狀緩解但入院時(shí)已存在”的疾病誤填為“4-無”（如入院時(shí)高血壓，住院期間控制，仍應(yīng)填“1-有”）；③漏填“入院病情”或填寫“不詳”，導(dǎo)致數(shù)據(jù)無法用于質(zhì)量評價(jià)。四、案例分析題案例1：需重點(diǎn)關(guān)注的字段及填寫要點(diǎn)：（1）主要診斷：應(yīng)選擇“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛”（因本次住院的核心是治療該疾病，且進(jìn)行了CABG手術(shù)）。（2）手術(shù)及操作名稱：需填寫“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）”，并注明術(shù)式（如“非體外循環(huán)下”）。（3）入院病情：“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”填“1-有”（入院時(shí)已明確）；“2型糖尿病”填“1-有”（既往病史，入院時(shí)存在）。（4）離院方式：填“1-治愈”（術(shù)后恢復(fù)良好）。（5）其他診斷：需填寫“2型糖尿病