2025年病歷書寫基本規(guī)范試題及答案解析一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，入院記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)2.關(guān)于病歷修改的規(guī)范，以下哪項(xiàng)符合要求？A.上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)使用紅色墨水筆覆蓋原內(nèi)容B.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷由帶教醫(yī)師在72小時(shí)內(nèi)審核修改并簽名C.錯(cuò)字修改時(shí)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨D.電子病歷修改后無(wú)需保留修改痕跡3.首次病程記錄中“診療計(jì)劃”部分不包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容？A.擬采取的檢查項(xiàng)目及理由B.具體用藥方案（包括劑量、途徑）C.患者預(yù)后評(píng)估D.護(hù)理級(jí)別及注意事項(xiàng)4.門（急）診病歷記錄中，急診留觀記錄的書寫要求是？A.每4小時(shí)記錄1次B.病情穩(wěn)定時(shí)每日至少記錄1次C.由實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)書寫后無(wú)需審核D.搶救記錄可在搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記5.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)6.關(guān)于電子病歷的保存，以下說(shuō)法正確的是？A.電子病歷歸檔后可隨意修改B.電子病歷的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年C.門（急）診電子病歷由患者自行保存D.電子病歷必須采用PDF格式存儲(chǔ)7.手術(shù)記錄的書寫者應(yīng)為？A.第一助手B.參與手術(shù)的實(shí)習(xí)醫(yī)師C.術(shù)者或第一助手D.麻醉醫(yī)師8.病?；颊叩牟〕逃涗洃?yīng)至少多長(zhǎng)時(shí)間記錄1次？A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)9.輸血治療知情同意書中，無(wú)需包括的內(nèi)容是？A.輸血指征B.輸血風(fēng)險(xiǎn)（如感染經(jīng)血傳播疾?。〤.患者血型D.輸血科醫(yī)師個(gè)人聯(lián)系方式10.關(guān)于病歷簽名的規(guī)范，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名B.進(jìn)修醫(yī)師獨(dú)立書寫的病歷無(wú)需上級(jí)醫(yī)師審核簽名C.電子病歷需使用電子簽名，符合《電子簽名法》要求D.醫(yī)師簽名應(yīng)清晰可辨，不得代簽二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于客觀病歷資料的有？A.體溫單B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告D.手術(shù)記錄2.首次病程記錄的核心內(nèi)容包括？A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.患者社會(huì)關(guān)系調(diào)查3.搶救記錄的書寫要求包括？A.記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘B.內(nèi)容包括搶救措施、用藥、患者反應(yīng)C.因搶救未能及時(shí)書寫時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記D.僅需記錄參與搶救的最高職稱醫(yī)師姓名4.關(guān)于會(huì)診記錄的規(guī)范，正確的有？A.常規(guī)會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成B.急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)并記錄C.會(huì)診記錄需由會(huì)診醫(yī)師本人書寫D.會(huì)診意見需明確，避免“建議進(jìn)一步檢查”等模糊表述5.死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括？A.討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及參加人員B.患者診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)是搶救過(guò)程）C.死亡原因分析D.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可使用藍(lán)或黑色油水筆。（）2.患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師未及時(shí)書寫入院記錄，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師代筆后補(bǔ)簽經(jīng)治醫(yī)師姓名。（）3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備身份識(shí)別、權(quán)限管理、時(shí)間戳等功能，確保病歷的真實(shí)性。（）4.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前由三方（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士）共同核查并簽名。（）5.門（急）診病歷中，對(duì)法定傳染病患者，需在病歷中注明疫情報(bào)告情況。（）四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述“病程記錄”與“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”的區(qū)別及書寫要求。2.列舉5項(xiàng)《病歷書寫基本規(guī)范》中對(duì)“知情同意書”的核心要求。3.電子病歷與紙質(zhì)病歷在書寫規(guī)范上的主要差異有哪些？五、案例分析題（共25分）案例1（10分）：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年8月10日21:00急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”。值班醫(yī)師李某（住院醫(yī)師）立即給予急診PCI治療，手術(shù)順利。術(shù)后患者入住CCU，李某于22:30完成首次病程記錄，但未記錄手術(shù)具體過(guò)程；上級(jí)醫(yī)師王某（副主任醫(yī)師）于次日8:00查房，在李某書寫的病歷上直接用紅筆覆蓋修改了3處錯(cuò)誤，并簽名；因搶救時(shí)忙碌，手術(shù)記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師趙某代筆，術(shù)者未簽名。問(wèn)題：請(qǐng)指出該病歷書寫中存在的5處違規(guī)行為，并說(shuō)明依據(jù)。案例2（15分）：患者劉某，女，42歲，因“腹痛3天”于2023年9月5日入院，診斷為“急性闌尾炎”。入院記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師陳某書寫，帶教醫(yī)師張某于9月6日10:00審核并簽名；9月6日14:00行闌尾切除術(shù)，手術(shù)記錄由第一助手（住院醫(yī)師）書寫，術(shù)者（副主任醫(yī)師）未簽名；術(shù)后第1天（9月7日），患者訴切口疼痛，病程記錄僅寫“患者訴切口疼痛，已對(duì)癥處理”；9月8日患者出院，出院記錄由陳某書寫，張某審核簽名，但未記錄出院后隨訪要求。問(wèn)題：（1）分析入院記錄、手術(shù)記錄、病程記錄、出院記錄中存在的違規(guī)點(diǎn)。（10分）（2）結(jié)合《病歷書寫基本規(guī)范》，說(shuō)明如何規(guī)范書寫出院記錄。（5分）參考答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.答案：C解析：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）第十三條，入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。2.答案：C解析：《規(guī)范》第七條規(guī)定，病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原字跡。上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)應(yīng)保持原記錄清晰，而非覆蓋（A錯(cuò)誤）；實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師及時(shí)審核修改（通常24小時(shí)內(nèi)）并簽名（B錯(cuò)誤）；電子病歷修改需保留修改痕跡（D錯(cuò)誤）。3.答案：C解析：首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃三部分（《規(guī)范》第二十二條）?！盎颊哳A(yù)后評(píng)估”屬于上級(jí)醫(yī)師查房記錄或階段小結(jié)內(nèi)容，非診療計(jì)劃核心。4.答案：B解析：《規(guī)范》第十五條規(guī)定，急診留觀記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄時(shí)間具體到分鐘，病情穩(wěn)定時(shí)每日至少記錄1次（B正確）；搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（D錯(cuò)誤）；急診病歷需經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名（C錯(cuò)誤）。5.答案：C解析：《規(guī)范》第二十七條明確，死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審核簽名。6.答案：B解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕84號(hào)）第二十條規(guī)定，門（急）診電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院電子病歷不少于30年（B正確）；歸檔后電子病歷原則上不得修改（A錯(cuò)誤）；門急診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存（C錯(cuò)誤）；存儲(chǔ)格式應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)，非必須PDF（D錯(cuò)誤）。7.答案：C解析：《規(guī)范》第二十八條規(guī)定，手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有術(shù)者簽名。8.答案：A解析：《規(guī)范》第二十二條規(guī)定，病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，至少每2小時(shí)記錄1次；病重患者至少每12小時(shí)記錄1次；病情穩(wěn)定患者至少每3天記錄1次。9.答案：D解析：輸血治療知情同意書需包括患者病情、輸血指征、輸血風(fēng)險(xiǎn)（如感染風(fēng)險(xiǎn)）、替代醫(yī)療方案、患者簽署意見等（《規(guī)范》第二十三條），無(wú)需包含輸血科醫(yī)師聯(lián)系方式（D錯(cuò)誤）。10.答案：B解析：進(jìn)修醫(yī)師需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核合格后，方可獨(dú)立書寫病歷，但需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名（《規(guī)范》第十條），故B錯(cuò)誤。二、多項(xiàng)選擇題1.答案：ACD解析：客觀病歷包括體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等（《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條）；上級(jí)醫(yī)師查房記錄屬于主觀病歷（B錯(cuò)誤）。2.答案：ABC解析：首次病程記錄核心為病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃（《規(guī)范》第二十二條）；患者社會(huì)關(guān)系調(diào)查非病歷核心內(nèi)容（D錯(cuò)誤）。3.答案：ABC解析：搶救記錄需記錄參與搶救的所有人員姓名（D錯(cuò)誤），其余選項(xiàng)符合《規(guī)范》第二十二條“搶救記錄”要求。4.答案：ABCD解析：常規(guī)會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成（《規(guī)范》第二十九條）；急會(huì)診10分鐘內(nèi)到達(dá)（《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》）；會(huì)診記錄需由會(huì)診醫(yī)師本人書寫（《規(guī)范》第二十九條）；會(huì)診意見應(yīng)具體明確（避免模糊表述）。5.答案：ABCD解析：死亡病例討論記錄需包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、人員、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)搶救過(guò)程）、死亡原因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等（《規(guī)范》第三十條）。三、判斷題1.√解析：《規(guī)范》第六條規(guī)定，病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可使用藍(lán)或黑色油水筆；計(jì)算機(jī)打印的病歷需符合墨水顏色要求。2.×解析：病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，經(jīng)治醫(yī)師需親自書寫入院記錄，不得由他人代筆后補(bǔ)簽（《規(guī)范》第八條）。3.√解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第八條規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)需具備用戶身份標(biāo)識(shí)與驗(yàn)證、訪問(wèn)控制、操作日志、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與管理、數(shù)據(jù)安全防護(hù)等功能，確保病歷真實(shí)性。4.√解析：《手術(shù)安全核查制度》要求，手術(shù)安全核查在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前由三方共同核查并簽名，是病歷的重要組成部分。5.√解析：《傳染病防治法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對(duì)法定傳染病患者在病歷中注明疫情報(bào)告情況，以落實(shí)傳染病登記與報(bào)告責(zé)任。四、簡(jiǎn)答題1.答案要點(diǎn)：（1）定義區(qū)別：病程記錄是對(duì)患者住院期間病情變化、診療措施及反應(yīng)的連續(xù)記錄；上級(jí)醫(yī)師查房記錄是上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者病情、診斷、治療等問(wèn)題的分析及指導(dǎo)意見的記錄。（2）書寫要求：①病程記錄：由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，病?；颊咧辽倜?小時(shí)1次，病重患者至少每12小時(shí)1次，穩(wěn)定患者至少每3天1次；需記錄癥狀變化、輔助檢查結(jié)果、治療調(diào)整及理由、患者溝通情況等。②上級(jí)醫(yī)師查房記錄：由上級(jí)醫(yī)師本人或經(jīng)治醫(yī)師記錄（需上級(jí)醫(yī)師審核簽名）；需記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析（如診斷依據(jù)、鑒別診斷）、對(duì)當(dāng)前治療的評(píng)價(jià)（如用藥合理性）、下一步診療計(jì)劃（如檢查、手術(shù)指征）等；主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，副主任及以上醫(yī)師查房記錄每周至少2次。2.答案要點(diǎn)（任意5項(xiàng)）：①需明確患者病情及診斷（如“急性闌尾炎”）；②需說(shuō)明醫(yī)療措施的性質(zhì)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)（如“闌尾切除術(shù)可能出現(xiàn)出血、感染”）；③需告知替代醫(yī)療方案（如“保守治療可能控制感染但有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)”）；④需由患者本人簽署；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由其法定代理人簽署；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，由近親屬簽署（無(wú)近親屬則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽署）；⑤需記錄患者簽署意見（如“同意手術(shù)”）及簽名、時(shí)間；⑥需經(jīng)治醫(yī)師與患者充分溝通后簽署，不得隱瞞或誤導(dǎo)。3.答案要點(diǎn)：（1）載體形式：電子病歷以數(shù)字化信息存儲(chǔ)，需符合《電子簽名法》；紙質(zhì)病歷以手寫或打?。ㄐ璺夏伾螅?。（2）修改規(guī)范：電子病歷修改需保留原內(nèi)容、修改時(shí)間、修改人信息（痕跡保留）；紙質(zhì)病歷修改需用雙線劃去原字，保留清晰可辨，注明修改時(shí)間并簽名。（3）簽名要求：電子病歷需使用可靠電子簽名（符合《電子簽名法》）；紙質(zhì)病歷需手寫簽名（需清晰可辨，不得代簽）。（4）保存要求：電子病歷需備份，存儲(chǔ)時(shí)間更長(zhǎng)（住院病歷不少于30年）；紙質(zhì)病歷需妥善保管，防止丟失、損毀。（5）復(fù)制與查閱：電子病歷可通過(guò)系統(tǒng)授權(quán)查閱，復(fù)制需符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》；紙質(zhì)病歷復(fù)制需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，加蓋證明章。五、案例分析題案例1解析：（1）首次病程記錄未記錄手術(shù)具體過(guò)程：首次病程記錄需包含診療計(jì)劃及已實(shí)施的關(guān)鍵治療措施（如PCI手術(shù)），未記錄違反《規(guī)范》第二十二條“診療計(jì)劃”要求。（2）上級(jí)醫(yī)師用紅筆覆蓋修改病歷：病歷修改應(yīng)使用雙線劃去原字，保留清晰可辨，覆蓋修改違反《規(guī)范》第七條“修改規(guī)范”。（3）手術(shù)記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師代筆且術(shù)者未簽名：手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫（需術(shù)者簽名），實(shí)習(xí)醫(yī)師無(wú)資格獨(dú)立書寫手術(shù)記錄（《規(guī)范》第二十八條）。（4）未及時(shí)完成手術(shù)記錄：手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（特殊情況下由第一助手書寫需術(shù)者簽名），本例未明確時(shí)間但存在代筆問(wèn)題。（5）搶救記錄未體現(xiàn)補(bǔ)記時(shí)間：若因搶救未及時(shí)書寫，需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明補(bǔ)記時(shí)間（《規(guī)范》第二十二條），本例