醫(yī)院肺栓塞應(yīng)急處理流程一、引言肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）是臨床常見的急危重癥，發(fā)病率僅次于急性心肌梗死和腦卒中，病死率居第三位。未經(jīng)治療的PTE病死率高達(dá)30%，而早期規(guī)范治療可將病死率降至5%以下。建立科學(xué)、規(guī)范的PTE應(yīng)急處理流程，對提高搶救成功率、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本文結(jié)合《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南（2021年版）》及臨床實(shí)踐，制定PTE應(yīng)急處理流程及規(guī)范操作指南，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供實(shí)用參考。二、應(yīng)急處理總原則1.快速識別：基于臨床表現(xiàn)、高危因素及評分工具，盡早識別疑似PTE患者。2.早期干預(yù)：疑似高危PTE患者立即啟動(dòng)急救措施（如臥床、吸氧、監(jiān)測生命體征），并盡快完善確診檢查。3.多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合急診科、呼吸科、心內(nèi)科、介入科、胸外科、影像科、檢驗(yàn)科等科室，實(shí)現(xiàn)快速診斷與治療。4.個(gè)體化治療：根據(jù)患者危險(xiǎn)分層（高危、中危、低危），制定個(gè)性化治療方案，平衡治療收益與出血風(fēng)險(xiǎn)。三、具體應(yīng)急處理流程（一）疑似病例的識別與初步評估1.臨床表現(xiàn)識別PTE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常見癥狀包括：呼吸困難：最常見，多為突然發(fā)作或加重的胸悶、氣短，活動(dòng)后明顯；胸痛：可為胸膜炎性胸痛（深呼吸或咳嗽時(shí)加重）或心絞痛樣胸痛（胸骨后壓榨感）；咯血：多為少量咯血，提示肺梗死；暈厥：可為首發(fā)癥狀，因腦供血不足所致；其他：咳嗽、心悸、煩躁不安等。常見體征包括：呼吸系統(tǒng)：呼吸急促（呼吸頻率>20次/分）、發(fā)紺、肺部啰音、胸膜摩擦音；循環(huán)系統(tǒng)：心率增快（心率>100次/分）、血壓下降（收縮壓<90mmHg）、頸靜脈怒張、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（P?>A?）；下肢深靜脈血栓（DVT）體征：下肢腫脹、壓痛、皮溫升高、淺靜脈擴(kuò)張（Homans征陽性：足背屈時(shí)腓腸肌疼痛）。2.高危因素篩查PTE的高危因素包括：靜脈血栓栓塞癥（VTE）病史：既往有DVT或PTE史；近期手術(shù)或創(chuàng)傷：尤其是骨科手術(shù)（如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）、腹部手術(shù)；長期制動(dòng)：如臥床>3天、長途旅行（>4小時(shí)）；惡性腫瘤：尤其是晚期腫瘤或化療患者；凝血功能異常：如抗磷脂綜合征、易栓癥（如蛋白C、蛋白S缺乏）；其他：妊娠及產(chǎn)褥期、口服避孕藥或激素治療、中心靜脈置管、肥胖（BMI>30kg/m2）。3.風(fēng)險(xiǎn)評分工具采用Wells評分（表1）或簡化版Geneva評分（表2）對疑似PTE患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，判斷PTE可能性：Wells評分：總分≥4分為高風(fēng)險(xiǎn)（PTE可能性>80%），2-3分為中風(fēng)險(xiǎn)（20%-80%），≤1分為低風(fēng)險(xiǎn)（<20%）；簡化版Geneva評分：總分≥5分為高風(fēng)險(xiǎn)（>80%），2-4分為中風(fēng)險(xiǎn)（20%-80%），≤1分為低風(fēng)險(xiǎn)（<20%）。表1Wells評分表（2008年修訂版）危險(xiǎn)因素評分（分）DVT癥狀或體征（如下肢腫脹、壓痛）3PTE可能性大于其他疾病3心率>100次/分1.5近期（4周內(nèi)）手術(shù)或制動(dòng)1.5既往DVT/PE史1咯血1惡性腫瘤（正在治療或5年內(nèi)病史）1表2簡化版Geneva評分表（2010年修訂版）危險(xiǎn)因素評分（分）年齡>65歲1既往DVT/PE史1手術(shù)（4周內(nèi)）或制動(dòng)（>3天）1咯血1心率75-94次/分1心率≥95次/分2下肢腫脹14.初步評估與急救措施對疑似PTE患者立即進(jìn)行以下處理：臥床休息：避免用力（如排便、咳嗽），防止血栓脫落；生命體征監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度（SpO?）、心電圖；氧氣治療：SpO?<90%者給予吸氧，必要時(shí)用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）或有創(chuàng)通氣（避免過高氣道壓力，以免加重右心負(fù)荷）；建立靜脈通路：留置靜脈套管針，方便用藥及搶救；止痛治療：胸痛劇烈者給予嗎啡（2-4mg靜注，必要時(shí)重復(fù)），注意呼吸抑制及低血壓風(fēng)險(xiǎn)；避免使用阿司匹林（可能加重出血）。（二）緊急輔助檢查疑似PTE患者需盡快完善以下檢查，以明確診斷并評估病情：1.D-二聚體意義：D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，升高提示體內(nèi)存在血栓形成與溶解。低危患者（Wells評分≤1分或簡化版Geneva評分≤1分）D-二聚體陰性（<500ng/mL）可基本排除PTE；高危患者D-二聚體升高不能確診，但陰性可排除（需結(jié)合臨床）。注意事項(xiàng)：D-二聚體受多種因素影響（如手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、惡性腫瘤），僅適用于低?；蛑形；颊叩呐懦\斷。2.CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）意義：CTPA是目前診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，可直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓（表現(xiàn)為充盈缺損），并評估血栓部位、范圍及右心功能。指征：中高危患者（Wells評分≥2分或簡化版Geneva評分≥2分）；低?；颊逥-二聚體陽性；疑似高危PTE患者（如出現(xiàn)低血壓、休克）需立即行CTPA。注意事項(xiàng)：檢查前需確認(rèn)無造影劑過敏史（對碘過敏者改用磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA））；腎功能不全患者（血肌酐>133μmol/L或eGFR<60mL/min/1.73m2）需謹(jǐn)慎使用造影劑（避免加重腎損傷）；孕婦需權(quán)衡輻射風(fēng)險(xiǎn)（CTPA輻射劑量約1-2mSv，對胎兒影響較小，但需告知患者及家屬）。3.心電圖（ECG）意義：PTE的ECG表現(xiàn)無特異性，但可提示右心負(fù)荷增加，有助于鑒別其他疾?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ溃?。常見表現(xiàn)：竇性心動(dòng)過速（最常見）；SIQⅢTⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)及T波倒置）；右束支傳導(dǎo)阻滯（完全性或不完全性）；肺型P波（Ⅱ?qū)?lián)P波高尖，振幅>0.25mV）；胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置（V?-V?導(dǎo)聯(lián)常見）。4.超聲心動(dòng)圖意義：可評估右心功能（如右心室擴(kuò)大、右心室壁運(yùn)動(dòng)減弱、三尖瓣反流速度增快），判斷是否存在右心衰竭（右心功能不全是高危PTE的重要標(biāo)志）。常見表現(xiàn)：右心室/左心室直徑比>0.9（提示右心室擴(kuò)大）；右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度<5mm（提示右心室收縮功能減退）；三尖瓣反流峰值速度>3.4m/s（提示肺動(dòng)脈收縮壓>50mmHg）；下腔靜脈擴(kuò)張（直徑>2.1cm）且吸氣時(shí)塌陷率<50%（提示右心壓升高）。5.其他檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎娠@示低氧血癥（PaO?<80mmHg）、低碳酸血癥（PaCO?<35mmHg）、呼吸性堿中毒（pH>7.45），但無特異性；下肢靜脈超聲：可發(fā)現(xiàn)DVT（如靜脈管腔內(nèi)實(shí)性回聲、壓迫時(shí)管腔不能閉合），有助于PTE的病因診斷（PTE多由DVT脫落所致）；心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）升高提示心肌損傷（如右心室心肌梗死），是中高危PTE的重要指標(biāo)；腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）升高提示右心功能不全。（三）確診后的危險(xiǎn)分層根據(jù)患者的臨床情況（血壓、心率）、心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白）及右心功能（超聲心動(dòng)圖），將PTE分為高危、中危、低危三層（表3），指導(dǎo)治療方案的選擇。表3PTE危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)（2021年指南）危險(xiǎn)分層臨床特征右心功能不全（超聲/CTPA）心肌損傷（肌鈣蛋白）高危低血壓或休克（收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上）有或無有或無中危無低血壓或休克有有或無低危無低血壓或休克無無注：高危PTE（大面積PTE）：病死率高（15%-20%），需立即啟動(dòng)緊急治療；中危PTE（次大面積PTE）：病死率中等（5%-15%），需評估出血風(fēng)險(xiǎn)后決定治療方案；低危PTE（非大面積PTE）：病死率低（<5%），以抗凝治療為主。（四）針對性治療干預(yù)根據(jù)危險(xiǎn)分層制定個(gè)性化治療方案：1.高危PTE（大面積PTE）治療目標(biāo)：盡快溶解血栓，恢復(fù)肺動(dòng)脈血流，改善右心功能，降低病死率。關(guān)鍵措施：溶栓治療：指征：高危PTE患者（無溶栓禁忌證）。藥物選擇：重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：____mg靜滴2小時(shí)（首選，因起效快、出血風(fēng)險(xiǎn)低）；尿激酶（UK）：200萬U靜滴2小時(shí)；鏈激酶（SK）：150萬U靜滴2小時(shí)（需皮試，避免重復(fù)使用）。禁忌證：絕對禁忌證：近期（2周內(nèi)）大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、活動(dòng)性出血（如胃腸道出血）；相對禁忌證：近期（10天內(nèi)）胃腸道出血、嚴(yán)重高血壓（收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg）、近期（6個(gè)月內(nèi)）心肌梗死、血小板減少（<100×10^9/L）、凝血功能障礙（如INR>2.0）。注意事項(xiàng)：溶栓前需完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查；溶栓過程中密切監(jiān)測生命體征（如血壓、心率、呼吸）及出血情況（如牙齦出血、皮膚瘀斑、尿色變化）；溶栓后2小時(shí)復(fù)查CTPA或肺動(dòng)脈造影，評估溶栓效果；溶栓后需繼續(xù)抗凝治療（如肝素或低分子肝素），避免血栓復(fù)發(fā)。介入治療：指征：高危PTE患者有溶栓禁忌證（如活動(dòng)性出血）；溶栓治療失?。ㄈ缛芩ê笕杂袊?yán)重低血壓）；溶栓后出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥。方法：導(dǎo)管碎栓術(shù)：通過導(dǎo)管將血栓打碎（如用球囊擴(kuò)張或機(jī)械碎栓裝置），促進(jìn)血栓溶解，適用于血栓負(fù)荷較大的患者；導(dǎo)管取栓術(shù)：用特制的取栓裝置（如Amplatz血栓消融器、Penumbra取栓系統(tǒng)）將血栓取出，適用于新鮮血栓（發(fā)病時(shí)間<14天）；肺動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)：在肺動(dòng)脈狹窄部位植入支架（如金屬裸支架、藥物洗脫支架），改善肺動(dòng)脈血流，適用于血栓機(jī)化導(dǎo)致肺動(dòng)脈狹窄的患者。外科手術(shù)：指征：高危PTE患者溶栓及介入治療失??；合并嚴(yán)重右心功能不全（如右心衰竭伴心源性休克）；血栓位于主肺動(dòng)脈或左右肺動(dòng)脈主干（大面積血栓）。方法：肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)（需在體外循環(huán)下進(jìn)行）。支持治療：低血壓或休克患者：給予補(bǔ)液（避免過量，以免加重右心負(fù)荷）、升壓藥（如去甲腎上腺素，起始劑量0.1-0.5μg/kg/min靜滴，維持收縮壓≥90mmHg）；右心衰竭患者：給予利尿劑（如呋塞米20-40mg靜注），但需避免過度利尿（以免降低心輸出量）；呼吸衰竭患者：給予吸氧或機(jī)械通氣，避免過高的氣道壓力。2.中危PTE（次大面積PTE）治療目標(biāo)：預(yù)防病情進(jìn)展為高危PTE，改善右心功能，降低病死率。關(guān)鍵措施：風(fēng)險(xiǎn)評估：采用HAS-BLED評分（表4）評估出血風(fēng)險(xiǎn)，HAS-BLED評分≥3分為高出血風(fēng)險(xiǎn)，<3分為低出血風(fēng)險(xiǎn)。表4HAS-BLED評分表（出血風(fēng)險(xiǎn)評估）危險(xiǎn)因素評分（分）高血壓（收縮壓>160mmHg）1肝腎功能異常（各1分）1-2卒中史1出血史1國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）波動(dòng)1老年（年齡>65歲）1藥物或酒精（各1分）1-2治療選擇：低出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評分<3分）：可考慮溶栓治療（如rt-PA50mg靜滴2小時(shí)），以改善右心功能，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥（如慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓）；高出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評分≥3分）：給予抗凝治療（如低分子肝素聯(lián)合華法林或直接口服抗凝藥（DOACs）），密切監(jiān)測病情變化（如生命體征、超聲心動(dòng)圖）。3.低危PTE（非大面積PTE）治療目標(biāo)：預(yù)防血栓復(fù)發(fā)，改善癥狀。關(guān)鍵措施：抗凝治療：初始抗凝：低分子肝素（LMWH）：如依諾肝素（根據(jù)體重調(diào)整劑量：體重<50kg者30mg皮下注射每日1次，50-70kg者40mg每日1次，>70kg者60mg每日1次）；那屈肝素（體重<60kg者4100U皮下注射每日2次，≥60kg者6150U每日2次）；普通肝素（UFH）：5000U靜注負(fù)荷量，隨后以18U/kg/h靜滴，維持APTT在正常對照的1.5-2.5倍（適用于腎功能不全或嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)患者）；DOACs：如利伐沙班15mg口服每日2次（前3周），隨后20mg每日1次（適用于無嚴(yán)重腎功能不全患者）；達(dá)比加群150mg口服每日2次（需調(diào)整腎功能不全患者劑量）。長期抗凝：特發(fā)性PTE（無明確高危因素）：抗凝療程為3-6個(gè)月；惡性腫瘤相關(guān)PTE：抗凝療程為6個(gè)月以上（甚至終身，因復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高）；易栓癥相關(guān)PTE：抗凝療程為6個(gè)月以上（根據(jù)易栓癥類型調(diào)整）；手術(shù)或創(chuàng)傷相關(guān)PTE：抗凝療程為3個(gè)月（直至危險(xiǎn)因素消除）。注意事項(xiàng)：華法林需與初始抗凝藥物（如低分子肝素）重疊使用至少5天，直至INR達(dá)到2-3（目標(biāo)范圍）；DOACs無需監(jiān)測INR，但需注意腎功能（如達(dá)比加群需eGFR≥30mL/min，利伐沙班需eGFR≥50mL/min）；抗凝治療期間需避免使用影響凝血功能的藥物（如阿司匹林、布洛芬、肝素），如需使用需咨詢醫(yī)生。（五）術(shù)后/治療后監(jiān)測與隨訪1.監(jiān)測指標(biāo)生命體征：溶栓或介入治療后24小時(shí)內(nèi)每1-2小時(shí)監(jiān)測1次，穩(wěn)定后改為每4-6小時(shí)1次；凝血功能：溶栓后每4-6小時(shí)復(fù)查1次APTT，直至恢復(fù)正常；抗凝治療期間每周復(fù)查1次INR（華法林）或每3-6個(gè)月復(fù)查1次腎功能（DOACs）；超聲心動(dòng)圖：溶栓或介入治療后1-2周復(fù)查1次，評估右心功能恢復(fù)情況；隨后每3-6個(gè)月復(fù)查1次，直至右心功能恢復(fù)正常；下肢靜脈超聲：每3-6個(gè)月復(fù)查1次，監(jiān)測是否有DVT復(fù)發(fā)；腫瘤標(biāo)志物：惡性腫瘤相關(guān)PTE患者每3-6個(gè)月復(fù)查1次，監(jiān)測腫瘤進(jìn)展情況；慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）監(jiān)測：中高危PTE患者溶栓或抗凝治療后，如右心功能未恢復(fù)正常（如超聲顯示右心室/左心室直徑比>0.9）或出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，需考慮CTEPH的可能，及時(shí)行肺動(dòng)脈造影檢查（金標(biāo)準(zhǔn)），必要時(shí)行肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（PEA）或球囊肺動(dòng)脈成形術(shù)（BPA）。2.隨訪時(shí)間與內(nèi)容出院后1個(gè)月：復(fù)查凝血功能、超聲心動(dòng)圖、下肢靜脈超聲，評估抗凝治療效果及病情恢復(fù)情況；出院后3個(gè)月：復(fù)查CTPA或肺通氣/灌注掃描（V/Q掃描），評估血栓吸收情況；出院后6個(gè)月：復(fù)查超聲心動(dòng)圖、下肢靜脈超聲，評估右心功能及DVT復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；長期隨訪：惡性腫瘤或易栓癥患者需每6-12個(gè)月復(fù)查1次，監(jiān)測血栓復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥（如CTEPH）。四、多學(xué)科協(xié)作機(jī)制PTE的應(yīng)急處理需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的密切配合，具體協(xié)作流程如下：1.急診科：負(fù)責(zé)疑似PTE患者的初步識別、急救處理（如臥床、吸氧、監(jiān)測生命體征）及聯(lián)系相關(guān)科室；2.呼吸科/心內(nèi)科：負(fù)責(zé)PTE的診斷（如CTPA解讀）、危險(xiǎn)分層及治療方案制定；3.介入科：負(fù)責(zé)高危PTE患者的介入治療（如導(dǎo)管碎栓、取栓）；4.胸外科：負(fù)責(zé)高危PTE患者的外科手術(shù)（如肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)）；5.影像科：負(fù)責(zé)盡快完成CTPA檢查（疑似高?；颊?0分鐘內(nèi)啟動(dòng)檢查），并及時(shí)出具報(bào)告；6.檢驗(yàn)科：負(fù)責(zé)盡快完成D-二聚體、凝血功能、心肌損傷標(biāo)志物等檢查（30分鐘內(nèi)出具結(jié)果）；7.護(hù)理部：負(fù)責(zé)患者的護(hù)理干預(yù)（如溶栓護(hù)理、抗凝護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理）及患者教育。五、護(hù)理干預(yù)要點(diǎn)（一）溶栓治療護(hù)理1.用藥護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑劑量及時(shí)間輸注溶栓藥物，避免漏輸或快輸（如rt-PA需2小時(shí)內(nèi)輸完）；2.出血觀察：密切觀察患者有無出血癥狀（如牙齦出血、皮膚瘀斑、尿色變紅、黑便、頭痛、嘔吐），如有異常立即報(bào)告醫(yī)生；3.穿刺部位護(hù)理：溶栓后避免進(jìn)行有創(chuàng)操作（如肌肉注射、靜脈穿刺），如需穿刺需延長按壓時(shí)間（5-10分鐘）；4.心理護(hù)理：向患者解釋溶栓治療的目的及注意事項(xiàng)，緩解患者的緊張情緒。（二）抗凝治療護(hù)理1.低分子肝素護(hù)理：皮下注射時(shí)選擇腹部臍周區(qū)域（避開肚臍2cm），采用“捏皮+垂直進(jìn)針”方法，注射后無需按壓（或輕壓1-2分鐘），避免肌肉注射（以免引起血腫）；2.華法林護(hù)理：告知患者需定期復(fù)查INR，避免食用富含維生素K的食物（如菠菜、西蘭花、動(dòng)物肝臟），避免自行增減藥物（如阿司匹林、布洛芬）；3.DOACs護(hù)理：告知患者需整粒吞服（不可掰開），避免與強(qiáng)CYP3A4抑制劑（如酮康唑、利托那韋）或誘導(dǎo)劑（如利福平、苯妥英鈉）合用，腎功能不全患者需調(diào)整劑量。（三）基礎(chǔ)護(hù)理1.臥床護(hù)理：患者需臥床休息1-2周（低?；颊呖蛇m當(dāng)活動(dòng)），避免用力（如排便、咳嗽），防止血栓脫落；2.飲食護(hù)理：給予清淡、易消化、富含纖維素的食物（如蔬菜、