醫(yī)院感染控制核心制度匯編前言醫(yī)院感染控制是醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心保障，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的重要內(nèi)容。為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員操作行為，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（如《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》《消毒技術(shù)規(guī)范》），結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際情況，制定本核心制度匯編。本匯編涵蓋醫(yī)院感染控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)，旨在為醫(yī)務(wù)人員提供可操作的行為準(zhǔn)則，推動醫(yī)院感染管理從“被動應(yīng)對”向“主動預(yù)防”轉(zhuǎn)變，最終實現(xiàn)“零感染”的目標(biāo)。所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守本制度，確保各項措施落地見效。一、消毒隔離制度（一）制度目的預(yù)防交叉感染，保護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員的健康；規(guī)范醫(yī)療環(huán)境與物品的消毒處理，確保醫(yī)療安全。（二）適用范圍適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有醫(yī)療區(qū)域（包括門診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、檢驗科等）及全體醫(yī)務(wù)人員、患者、陪護(hù)人員。（三）核心內(nèi)容1.分區(qū)管理：清潔區(qū)（如醫(yī)務(wù)人員辦公室、值班室）：禁止患者及陪護(hù)人員進(jìn)入，物品擺放整齊，定期清潔。潛在污染區(qū)（如護(hù)士站、治療室）：醫(yī)務(wù)人員需穿工作服、戴帽子，接觸患者前需手衛(wèi)生。污染區(qū)（如病房、衛(wèi)生間）：設(shè)置明顯標(biāo)識，患者及陪護(hù)人員需遵守隔離要求，物品需消毒后再移出。2.消毒原則：物理消毒優(yōu)先（如壓力蒸汽滅菌、紫外線照射），化學(xué)消毒補(bǔ)充（如含氯消毒液、碘伏）。根據(jù)物品污染程度選擇消毒方法：高度危險物品（如手術(shù)器械）需滅菌；中度危險物品（如胃鏡）需消毒；低度危險物品（如床單位）需清潔。3.隔離措施：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：針對所有患者，采取手衛(wèi)生、使用個人防護(hù)用品（口罩、手套）、呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀等措施。額外預(yù)防：根據(jù)患者感染類型增加隔離措施（如接觸隔離用于多重耐藥菌患者，飛沫隔離用于流感患者，空氣隔離用于肺結(jié)核患者）。4.物品管理：清潔物品與污染物品分開存放，標(biāo)識明確。污染物品需經(jīng)消毒處理后再清洗，避免交叉污染。（四）執(zhí)行要求1.醫(yī)務(wù)人員需掌握消毒隔離知識，定期參加培訓(xùn)（每年至少1次）。2.嚴(yán)格執(zhí)行分區(qū)管理，禁止跨區(qū)攜帶物品（如從污染區(qū)帶物品至清潔區(qū)）。3.隔離患者需掛標(biāo)識（如藍(lán)色“接觸隔離”標(biāo)識），提醒醫(yī)務(wù)人員做好防護(hù)。（五）監(jiān)督與考核1.院感科每月檢查消毒隔離執(zhí)行情況，重點檢查分區(qū)管理、隔離措施落實情況。2.對違反制度的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)或考核，情節(jié)嚴(yán)重者納入績效評價。二、手衛(wèi)生制度（一）制度目的減少經(jīng)手傳播的病原體，降低醫(yī)院感染發(fā)生率（如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染）。（二）適用范圍適用于全體醫(yī)務(wù)人員、患者及陪護(hù)人員。（三）核心內(nèi)容1.手衛(wèi)生指征：接觸患者前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液體液后、進(jìn)行無菌操作前。摘除手套后、處理清潔物品前、處理污染物品后。2.手衛(wèi)生方法：流動水洗手：采用“七步洗手法”（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕），揉搓時間不少于15秒。速干手消毒：取適量速干手消液于掌心，揉搓至雙手干燥（適用于無可見污染時）。3.設(shè)施配備：每個診療區(qū)域設(shè)置洗手池（非手觸式水龍頭）、肥皂/洗手液、干手用品（一次性紙巾或干手器）。診療車、病房床頭配備速干手消液。（四）執(zhí)行要求1.醫(yī)務(wù)人員需掌握手衛(wèi)生指征與方法，定期參加培訓(xùn)（每年至少2次）。2.患者及陪護(hù)人員需接受手衛(wèi)生指導(dǎo)（如住院時發(fā)放手衛(wèi)生宣傳冊）。（五）監(jiān)督與考核1.院感科每月監(jiān)測手衛(wèi)生依從性（現(xiàn)場觀察或問卷調(diào)查），目標(biāo)依從率≥95%。2.對依從性差的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一對一指導(dǎo)，將手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入績效考核。三、抗菌藥物合理使用制度（一）制度目的規(guī)范抗菌藥物使用，減少耐藥菌產(chǎn)生，降低抗菌藥物相關(guān)性感染風(fēng)險。（二）適用范圍適用于所有開具、使用抗菌藥物的醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、藥師）。（三）核心內(nèi)容1.分級管理：非限制級：安全性高、療效確切、價格低廉（如青霉素、頭孢氨芐），可由住院醫(yī)師開具。限制級：安全性較高、療效確切但耐藥率較高（如頭孢呋辛、左氧氟沙星），需由主治醫(yī)師及以上開具。特殊級：安全性低、價格昂貴或需嚴(yán)格管理（如碳青霉烯類、萬古霉素），需由副主任醫(yī)師及以上開具，并經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核。2.用藥指征：嚴(yán)格遵循“能口服不肌注，能肌注不靜脈注射”原則。病毒性感染（如普通感冒）禁用抗菌藥物；細(xì)菌性感染需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選藥。3.給藥方案：根據(jù)藥物半衰期確定給藥次數(shù)（如青霉素每日2-4次），根據(jù)患者肝腎功能調(diào)整劑量。療程需足夠（如肺炎療程7-10天），避免過早停藥或延長療程。（四）執(zhí)行要求1.醫(yī)務(wù)人員需參加抗菌藥物合理使用培訓(xùn)（每年至少2次），考核合格后方可開具抗菌藥物。2.藥師需對抗菌藥物處方進(jìn)行審核，拒絕不合理處方（如無指征用藥、越級用藥）。（五）監(jiān)督與考核1.院感科每月統(tǒng)計抗菌藥物使用率（目標(biāo)≤60%）、耐藥率（如MRSA耐藥率≤30%），定期通報科室。2.對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行批評教育，情節(jié)嚴(yán)重者暫停處方權(quán)。四、醫(yī)療廢物管理制度（一）制度目的規(guī)范醫(yī)療廢物收集、運輸、處置流程，防止醫(yī)療廢物擴(kuò)散，保護(hù)環(huán)境與公眾健康。（二）適用范圍適用于所有產(chǎn)生、處理醫(yī)療廢物的科室（如臨床科室、檢驗科、手術(shù)室）及人員。（三）核心內(nèi)容1.分類收集：感染性廢物（如沾有血液的紗布、注射器針筒）：用黃色垃圾袋收集，標(biāo)注“感染性廢物”。損傷性廢物（如注射器針頭、手術(shù)刀片）：用銳器盒收集（滿3/4時封閉）。病理性廢物（如手術(shù)切除的組織、病理標(biāo)本）：用黃色垃圾袋或?qū)Ｓ萌萜魇占Ｋ幬镄詮U物（如過期抗菌藥物、細(xì)胞毒性藥物）：用紅色垃圾袋收集，由藥劑科統(tǒng)一處理。化學(xué)性廢物（如廢顯影液、廢福爾馬林）：用藍(lán)色垃圾袋收集，由專業(yè)機(jī)構(gòu)處理。2.包裝與運輸：醫(yī)療廢物需雙層包裝（感染性廢物），封口嚴(yán)密，避免泄漏。運輸人員需穿工作服、戴手套、口罩，用封閉車輛運輸，避免途經(jīng)清潔區(qū)。3.處置要求：醫(yī)療廢物需交給有資質(zhì)的處置機(jī)構(gòu)，填寫《醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單》（保存3年）。（四）執(zhí)行要求1.科室需設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點（上鎖，標(biāo)識明顯），每日由專人收集醫(yī)療廢物。2.醫(yī)務(wù)人員需掌握醫(yī)療廢物分類知識，避免混裝（如將銳器放入普通垃圾袋）。（五）監(jiān)督與考核1.院感科每月檢查醫(yī)療廢物分類、包裝、運輸情況，重點檢查銳器盒使用情況。2.對違反制度的科室或人員進(jìn)行處罰（如扣績效分），情節(jié)嚴(yán)重者報衛(wèi)生行政部門。五、醫(yī)院感染監(jiān)測制度（一）制度目的及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，掌握感染現(xiàn)狀與趨勢，預(yù)警感染暴發(fā)，為改進(jìn)感染控制措施提供依據(jù)。（二）適用范圍適用于院感科、各臨床科室及全體醫(yī)務(wù)人員。（三）核心內(nèi)容1.監(jiān)測類型：全院綜合性監(jiān)測：每月統(tǒng)計全院醫(yī)院感染率（目標(biāo)≤8%）、漏報率（目標(biāo)≤10%）。目標(biāo)性監(jiān)測：針對高發(fā)感染類型（如手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染）進(jìn)行監(jiān)測，每季度統(tǒng)計感染率。2.監(jiān)測方法：病例調(diào)查：臨床科室每日上報醫(yī)院感染病例（如發(fā)熱、切口紅腫、肺部啰音），院感科核實診斷。標(biāo)本送檢：對疑似感染病例采集標(biāo)本（如血液、痰液、尿液），送檢驗科培養(yǎng)。3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計與反饋：院感科每月匯總監(jiān)測數(shù)據(jù)，編制《醫(yī)院感染監(jiān)測報告》，通報各科室。對感染率異常升高的科室（如手術(shù)部位感染率較上月上升50%），及時開展調(diào)查。（四）執(zhí)行要求1.臨床科室需指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例上報（每日1次），確保數(shù)據(jù)真實準(zhǔn)確。2.檢驗科需及時反饋標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果（如陽性結(jié)果24小時內(nèi)通知院感科）。（五）監(jiān)督與考核1.院感科每月檢查臨床科室病例上報情況，重點檢查漏報率（目標(biāo)≤10%）。2.對漏報病例的科室進(jìn)行培訓(xùn)，將監(jiān)測工作納入科室績效考核。六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度（一）制度目的預(yù)防醫(yī)務(wù)人員感染（如乙肝、丙肝、艾滋?。?，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員健康。（二）適用范圍適用于全體醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、檢驗人員、保潔人員）。（三）核心內(nèi)容1.防護(hù)用品使用：接觸血液體液時，戴手套、口罩、護(hù)目鏡（必要時穿隔離衣）。進(jìn)行侵入性操作（如手術(shù)、穿刺）時，戴無菌手套、穿無菌手術(shù)衣。2.暴露處理：銳器傷：立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口，擠出少量血液，用肥皂水和流動水沖洗（≥10分鐘），然后用碘伏或酒精消毒，報告院感科。血液體液暴露：立即用流動水沖洗污染部位（皮膚用肥皂水，黏膜用生理鹽水），報告院感科，進(jìn)行血源性傳播疾病檢測（如乙肝、丙肝、艾滋病）。3.健康監(jiān)測：醫(yī)務(wù)人員每年進(jìn)行體檢（包括乙肝五項、丙肝抗體、艾滋病抗體），接種乙肝疫苗（未感染者）、流感疫苗（每年1次）。（四）執(zhí)行要求1.醫(yī)務(wù)人員需參加職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)（每年至少2次），掌握暴露處理流程。2.科室需配備足夠的防護(hù)用品（如手套、口罩、護(hù)目鏡），確保隨時可用。（五）監(jiān)督與考核1.院感科每月檢查防護(hù)用品使用情況，重點檢查銳器傷處理及時性。2.對未按規(guī)定使用防護(hù)用品的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行批評教育，將職業(yè)防護(hù)執(zhí)行情況納入績效考核。七、醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置制度（一）制度目的及時控制醫(yī)院感染暴發(fā)，防止擴(kuò)散，保護(hù)患者與醫(yī)務(wù)人員健康。（二）適用范圍適用于所有科室及醫(yī)務(wù)人員。（三）核心內(nèi)容1.暴發(fā)定義：短時間內(nèi)（如1周內(nèi)）同一科室出現(xiàn)3例及以上同種同源感染病例（如均為MRSA感染）。2.報告流程：科室發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)后，立即報院感科（30分鐘內(nèi)）。院感科核實后，2小時內(nèi)報分管領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。3.處置措施：隔離患者：將感染患者單間隔離（或同種同源隔離），掛隔離標(biāo)識。停止可疑操作：如懷疑是某批醫(yī)療器械導(dǎo)致暴發(fā)，立即停止使用該批器械。查找原因：開展流行病學(xué)調(diào)查（如詢問患者病史、檢查醫(yī)療器械、采樣檢測環(huán)境），確定感染源（如醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械、環(huán)境）。消毒滅菌：對感染區(qū)域進(jìn)行徹底消毒（如用含氯消毒液擦拭物體表面，紫外線照射空氣），對可疑醫(yī)療器械進(jìn)行滅菌處理。改進(jìn)流程：針對原因制定改進(jìn)措施（如加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、更換醫(yī)療器械供應(yīng)商），防止再次暴發(fā)。（四）執(zhí)行要求1.醫(yī)務(wù)人員需參加暴發(fā)處置培訓(xùn)（每年至少1次），掌握報告流程與處置措施。2.醫(yī)院需制定《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，定期開展演練（每年至少1次）。（五）監(jiān)督與考核1.院感科每月檢查科室暴發(fā)報告情況，重點檢查報告及時性（目標(biāo)100%）。2.對未及時報告的科室進(jìn)行處罰，將暴發(fā)處置情況納入科室績效考核。八、多重耐藥菌管理制度（一）制度目的預(yù)防多重耐藥菌（如MRSA、CRE、VRE）感染與暴發(fā)，控制耐藥菌傳播。（二）適用范圍適用于所有接觸多重耐藥菌患者的醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、檢驗人員）。（三）核心內(nèi)容1.篩查與診斷：高危人群（如重癥醫(yī)學(xué)科患者、長期使用抗菌藥物患者、住院時間超過1周的患者）需進(jìn)行多重耐藥菌篩查（如鼻拭子、肛拭子）。檢驗科發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌陽性結(jié)果后，24小時內(nèi)通知院感科與臨床科室。2.隔離措施：單間隔離：優(yōu)先將多重耐藥菌患者安排在單間病房（標(biāo)識“接觸隔離”）。同種同源隔離：無單間時，將同種多重耐藥菌患者安排在同一病房。醫(yī)務(wù)人員防護(hù)：接觸患者前戴手套、穿隔離衣，接觸后立即手衛(wèi)生。3.消毒與護(hù)理：環(huán)境清潔：每日用含氯消毒液擦拭患者周圍環(huán)境（如床頭柜、椅子）至少2次。物品專用：患者的體溫計、血壓計袖帶等物品專用，避免交叉使用?？咕幬锸褂茫焊鶕?jù)藥敏試驗結(jié)果選擇抗菌藥物，避免使用廣譜抗菌藥物。（四）執(zhí)行要求1.臨床科室需指定專人負(fù)責(zé)多重耐藥菌患者管理（如每日檢查隔離措施落實情況）。2.醫(yī)務(wù)人員需參加多重耐藥菌管理培訓(xùn)（每年至少2次），掌握篩查與隔離要求。（五）監(jiān)督與考核1.院感科每月檢查多重耐藥菌隔離執(zhí)行情況（目標(biāo)隔離率≥95%），統(tǒng)計多重耐藥菌感染率（目標(biāo)≤10%）。2.對未落實隔離措施的科室進(jìn)行培訓(xùn)，將多重耐藥菌管理情況納入績效考核。九、侵入性操作感染防控制度（一）制度目的降低侵入性操作相關(guān)感染（如導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染）發(fā)生率。（二）適用范圍適用于所有進(jìn)行侵入性操作的醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士）。（三）核心內(nèi)容1.操作指征：嚴(yán)格掌握侵入性操作適應(yīng)癥，避免不必要的操作（如導(dǎo)尿管用于預(yù)防尿失禁）。舉例：中心靜脈導(dǎo)管用于長期輸液、輸入高滲液體；呼吸機(jī)用于呼吸衰竭；導(dǎo)尿管用于尿潴留。2.操作規(guī)范：無菌技術(shù)：操作前洗手，戴帽子、口罩、無菌手套，消毒皮膚（直徑≥15cm），使用無菌敷料覆蓋。導(dǎo)管維護(hù)：中心靜脈導(dǎo)管每周更換敷料（如有滲液及時更換），保持敷料干燥；呼吸機(jī)管路每周更換1次，冷凝水及時傾倒（避免反流）；導(dǎo)尿管固定好，避免牽拉，每周更換尿袋1-2次。3.拔管指征：及時拔管：中心靜脈導(dǎo)管在不需要時立即拔除；呼吸機(jī)在患者呼吸功能恢復(fù)后立即脫機(jī)；導(dǎo)尿管在患者能自主排尿后立即拔除。（四）執(zhí)行要求1.醫(yī)務(wù)人員需參加侵入性操作培訓(xùn)（每年至少2次），考核合格后方可進(jìn)行操作。2.科室需制定侵入性操作流程（如中心靜脈導(dǎo)管穿刺流程、導(dǎo)尿管護(hù)理流程），張貼在診療區(qū)域。（五）監(jiān)督與考核1.院感科每月統(tǒng)計侵入性操作感染率（如導(dǎo)管相關(guān)血流感染率≤2‰），定期通報科室。2.對操作不規(guī)范的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行指導(dǎo)，將侵入性操作感染率納入科室績效考核。十、清潔消毒與滅菌管理制度（一）制度目的保證醫(yī)療物品與環(huán)境的清潔消毒與滅菌效果，預(yù)防感染。（二）適用范圍適用于所有醫(yī)療物品（如手術(shù)器械、胃鏡、體溫計）與環(huán)境（如病房、手術(shù)室、檢驗科）的清潔消毒與滅菌工作。（三）核心內(nèi)容1.物品分類處理：高度危險物品（如手術(shù)器械、注射器）：需滅菌（壓力蒸汽滅菌或環(huán)氧乙烷滅菌）。中度危險物品（如胃鏡、喉鏡）：需消毒（如2%戊二醛浸泡30分鐘）。低度危險物品（如床單位、病員服）：需清潔（如洗衣機(jī)洗滌）。2.環(huán)境清潔消毒：病房：地面每日用含氯消毒液擦拭1-2