一、引言醫(yī)療保障是民生保障的重要組成部分，醫(yī)保政策的準確執(zhí)行直接關(guān)系到基金安全、群眾權(quán)益和經(jīng)辦效率。為規(guī)范醫(yī)保政策培訓及內(nèi)部會議管理，提升工作人員政策水平和業(yè)務能力，推動醫(yī)保工作標準化、規(guī)范化、精細化發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務規(guī)程》等法律法規(guī)及政策要求，結(jié)合本單位實際，制定本制度。二、醫(yī)保政策培訓制度（一）培訓目標通過系統(tǒng)化、常態(tài)化培訓，實現(xiàn)以下目標：1.政策知曉：使全體工作人員全面掌握醫(yī)保政策法規(guī)、業(yè)務流程及最新動態(tài)，確保政策執(zhí)行的準確性和一致性；2.能力提升：提升經(jīng)辦人員的業(yè)務實操能力、問題解決能力和服務意識，推動經(jīng)辦服務提質(zhì)增效；3.風險防控：增強管理人員的政策解讀能力、基金監(jiān)管能力和風險預判能力，有效防范醫(yī)保基金運行風險；4.隊伍建設：打造一支政治過硬、業(yè)務精通、作風優(yōu)良的醫(yī)保隊伍，適應醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展需求。（二）培訓對象1.局機關(guān)各科室工作人員；2.直屬事業(yè)單位（如醫(yī)保經(jīng)辦中心、基金監(jiān)管中心）全體經(jīng)辦人員；3.定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保管理人員（可選，根據(jù)工作需要納入）；4.新錄用工作人員（需進行崗前培訓）。（三）培訓內(nèi)容培訓內(nèi)容需覆蓋基礎類、專業(yè)類、更新類，確保針對性和時效性：1.基礎類：包括《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務規(guī)程》等法律法規(guī)，以及醫(yī)?；鹗罩Ч芾?、參保登記、待遇支付等基礎業(yè)務流程；2.專業(yè)類：包括DRG/DIP支付方式改革政策、門診統(tǒng)籌政策、異地就醫(yī)直接結(jié)算政策、藥品和醫(yī)用耗材集中采購政策、醫(yī)療服務價格管理政策等專項業(yè)務知識；3.更新類：包括國家、省、市最新出臺的醫(yī)保政策文件（如《關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》）、政策調(diào)整解讀（如醫(yī)保藥品目錄新增品種）、典型案例分析（如欺詐騙保案例、經(jīng)辦疑難問題案例）。（四）培訓形式采用“集中培訓+線上學習+崗位練兵+案例研討”相結(jié)合的方式，兼顧理論學習與實操應用：1.集中培訓：每年至少舉辦2次全系統(tǒng)集中培訓，邀請專家學者（如高校醫(yī)保專業(yè)教授）、上級醫(yī)保部門領(lǐng)導（如省醫(yī)保局政策法規(guī)處負責人）或業(yè)務骨干授課，重點講解政策難點和業(yè)務重點；2.線上學習：利用“國家醫(yī)保網(wǎng)上服務平臺”“省醫(yī)保APP”“單位內(nèi)部學習系統(tǒng)”等平臺，推送政策文件、視頻課程、測試題等學習資源，要求經(jīng)辦人員每年完成不少于40學時的線上學習；3.崗位練兵：開展“業(yè)務技能競賽”“政策知識測試”“案例模擬演練”等活動，如“醫(yī)保經(jīng)辦服務標兵”評選、“政策解讀大賽”“異地就醫(yī)結(jié)算流程模擬”，提升實操能力；4.案例研討：每季度組織1次典型案例分析會，針對經(jīng)辦過程中遇到的疑難問題（如參保人異地就醫(yī)報銷爭議）、欺詐騙保案例（如定點醫(yī)院虛構(gòu)醫(yī)療服務）進行討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓，形成解決問題的標準化流程。（五）培訓考核與結(jié)果應用1.考核方式：集中培訓和線上學習需進行閉卷考試或線上測試，考試成績計入個人績效考核（占比不低于10%）；崗位練兵和案例研討的表現(xiàn)（如競賽成績、研討發(fā)言質(zhì)量）作為評優(yōu)評先的重要依據(jù)；新錄用工作人員需通過崗前培訓考核（包括政策測試和實操考核），方可正式上崗。2.結(jié)果應用：培訓考核優(yōu)秀的人員，優(yōu)先推薦參加上級部門組織的培訓（如國家醫(yī)保局經(jīng)辦管理培訓）或評優(yōu)評先（如“年度優(yōu)秀工作人員”）；未完成培訓任務（如線上學習學時不足）或考核不合格的人員，不得參與年度評優(yōu)，并需重新參加培訓；連續(xù)2年培訓考核不合格的人員，調(diào)整工作崗位或待崗學習。三、內(nèi)部會議管理制度（一）會議類型與頻次根據(jù)工作需要，內(nèi)部會議分為常規(guī)會議、專項會議、應急會議三類：1.常規(guī)會議：月度工作例會：每月召開1次（一般為每月最后一個周五下午），參會人員為局領(lǐng)導、各科室負責人、經(jīng)辦人員代表（每科室1-2人）；季度分析會：每季度召開1次（一般為季度末月下旬），參會人員為局領(lǐng)導、各科室負責人、直屬事業(yè)單位負責人；年度總結(jié)會：每年召開1次（一般為12月下旬），參會人員為全體工作人員。2.專項會議：政策解讀會：在新政策出臺后5個工作日內(nèi)召開（如國家醫(yī)保局印發(fā)新的《藥品目錄》后），參會人員為相關(guān)科室工作人員（如政策法規(guī)科、待遇保障科）、定點醫(yī)藥機構(gòu)代表（如醫(yī)院醫(yī)保辦主任）；問題研討會：針對工作中遇到的重大問題（如基金支付風險、經(jīng)辦流程優(yōu)化、輿情事件），隨時召開，參會人員為相關(guān)科室負責人、專家學者（如醫(yī)?；鸨O(jiān)管專家）、上級部門領(lǐng)導（如市財政局社?？曝撠熑耍还ぷ魍七M會：針對重點工作（如DRG/DIP支付方式改革試點、異地就醫(yī)直接結(jié)算擴面），定期召開（如每2個月1次），參會人員為相關(guān)科室工作人員、試點單位代表（如試點醫(yī)院負責人）。3.應急會議：在發(fā)生突發(fā)情況（如重大欺詐騙保案件、基金安全隱患、群體上訪事件、輿情危機）時，立即召開，參會人員為局領(lǐng)導、應急處置小組成員（如基金監(jiān)管科、辦公室、待遇保障科負責人）、相關(guān)科室工作人員。（二）會議組織與籌備1.職責分工：辦公室：負責會議的統(tǒng)籌安排（包括會議時間、地點、參會人員的通知）、資料準備（如工作匯報材料、政策文件、案例分析材料）、會場布置（如投影儀、麥克風、會議簽到表）；各科室：負責提交會議議題（需提前3個工作日提交辦公室）、準備匯報材料（如月度工作進展報告、季度基金運行分析報告）；局領(lǐng)導：負責審核會議議題（如月度工作例會的議題需經(jīng)局長審核）、主持會議（一般由局長或分管副局長主持）。2.籌備要求：會議議題需明確、具體（如“討論《關(guān)于優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算流程的實施方案》”），避免模糊或無關(guān)的議題；會議資料需提前1天發(fā)放給參會人員（如通過OA系統(tǒng)、微信工作群發(fā)送），以便參會人員做好準備；應急會議需立即通知參會人員（如通過電話、短信、微信），并在30分鐘內(nèi)完成會場布置。（三）會議內(nèi)容與流程1.常規(guī)會議：月度工作例會：流程：主持人（分管副局長）宣布會議開始→各科室負責人匯報上月工作進展（重點講完成情況、存在的問題）→經(jīng)辦人員代表提出工作中的疑難問題→局領(lǐng)導點評（肯定成績、指出問題）→部署本月工作計劃（明確責任科室和時間節(jié)點）；內(nèi)容：上月工作完成情況、存在的問題及解決措施、本月工作計劃。季度分析會：流程：主持人（局長）宣布會議開始→各科室負責人匯報季度工作完成情況→直屬事業(yè)單位負責人匯報基金運行情況（如基金收入、支出、結(jié)余情況）→政策法規(guī)科匯報政策執(zhí)行效果評估（如門診統(tǒng)籌政策實施后參保人受益情況）→局領(lǐng)導點評→部署下季度工作重點；內(nèi)容：季度工作完成情況、基金運行分析、政策執(zhí)行效果評估、下季度工作重點。年度總結(jié)會：流程：主持人（局長）宣布會議開始→分管副局長匯報年度工作完成情況→各科室負責人匯報年度工作亮點→表彰年度優(yōu)秀工作人員→局長作年度工作總結(jié)及下年度工作部署；內(nèi)容：年度工作總結(jié)、年度工作亮點、優(yōu)秀工作人員表彰、下年度工作部署。2.專項會議：政策解讀會：流程：主持人（政策法規(guī)科負責人）說明會議目的→政策制定科室（如待遇保障科）負責人解讀新政策（重點講政策背景、主要內(nèi)容、執(zhí)行要點、注意事項）→參會人員提問（如定點醫(yī)院代表問“新政策中門診統(tǒng)籌的起付線是多少？”）→政策制定科室負責人解答→主持人總結(jié)；內(nèi)容：新政策解讀、問題解答、執(zhí)行要求。問題研討會：流程：主持人（局長）說明會議主題→相關(guān)科室負責人匯報問題情況（如基金監(jiān)管科匯報“某醫(yī)院涉嫌虛構(gòu)醫(yī)療服務的調(diào)查情況”）→參會人員討論（如專家學者提出“應加強醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設”）→形成決議（如“立即啟動對該醫(yī)院的專項檢查，暫停其醫(yī)保結(jié)算資格”）→明確責任分工（如基金監(jiān)管科負責專項檢查，辦公室負責輿情應對）；內(nèi)容：問題情況匯報、討論分析、決議形成、責任分工。工作推進會：流程：主持人（分管副局長）說明會議目的→試點單位代表匯報工作進展（如某試點醫(yī)院匯報“DRG支付方式改革試點情況”）→相關(guān)科室負責人點評（如待遇保障科點評“試點中存在的問題”）→參會人員討論（如試點醫(yī)院代表問“DRG付費的結(jié)算標準如何確定？”）→分管副局長部署下一步工作（如“加快醫(yī)保智能審核系統(tǒng)升級”）；內(nèi)容：工作進展匯報、問題點評、討論交流、工作部署。3.應急會議：流程：主持人（局長）說明突發(fā)情況（如“某定點醫(yī)院因違規(guī)收費被媒體曝光”）→相關(guān)科室負責人匯報情況（如辦公室匯報“輿情發(fā)展情況”，基金監(jiān)管科匯報“違規(guī)收費的調(diào)查情況”）→參會人員討論（如“如何應對輿情？”“如何處理該醫(yī)院？”）→形成處置措施（如“立即發(fā)布聲明說明情況，暫停該醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算資格，立案調(diào)查”）→明確責任人和時間節(jié)點（如“辦公室負責輿情應對，1小時內(nèi)發(fā)布聲明；基金監(jiān)管科負責立案調(diào)查，3個工作日內(nèi)提交調(diào)查報告”）；內(nèi)容：突發(fā)情況匯報、處置措施制定、責任分工。（四）會議紀律與要求1.參會紀律：參會人員需準時到會（遲到10分鐘以上視為缺席），確因特殊情況無法參會的，需提前向會議主持人請假（如科室負責人需向局長請假），并安排同等職務人員代為參會（如科室負責人請假，由科室副負責人代為參會）；參會人員需做好會議記錄（使用統(tǒng)一的會議記錄本），記錄內(nèi)容包括會議時間、地點、參會人員、議題、決議、責任分工等；會議期間需遵守保密規(guī)定（如不得泄露會議中討論的基金運行數(shù)據(jù)、輿情事件細節(jié)），不得隨意走動、接聽電話（如需接聽電話，需向主持人請示后離開會場）。2.發(fā)言要求：發(fā)言需簡明扼要（一般不超過5分鐘），重點講問題、講措施，避免空話、套話；討論時需尊重他人意見（如“我同意張三的觀點，但我認為還可以補充一點……”），不得人身攻擊或打斷他人發(fā)言；政策解讀會和問題研討會中，參會人員需積極提問（如“新政策中異地就醫(yī)的備案流程有沒有變化？”），確保政策理解到位。（五）會議落實與跟蹤1.會議紀要：會議結(jié)束后，辦公室需在2個工作日內(nèi)形成會議紀要（使用統(tǒng)一的格式），內(nèi)容包括：會議時間、地點、參會人員、主持人、議題、決議事項、責任科室、責任人、完成時間；會議紀要需經(jīng)主持人審核（如月度工作例會紀要需經(jīng)分管副局長審核）后，發(fā)送給參會人員和相關(guān)科室（通過OA系統(tǒng)、微信工作群發(fā)送），并歸檔保存（保存期限為5年）。2.任務落實：相關(guān)科室需按照會議紀要的要求，及時落實各項任務（如“待遇保障科負責優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程，完成時間為下月15日”），并在完成時間前1天向辦公室反饋進展情況（如通過OA系統(tǒng)提交《任務進展報告》）；對于未按時完成的任務（如超過完成時間3天仍未完成），相關(guān)科室需向辦公室提交《延遲說明》（說明延遲原因、新的完成時間），經(jīng)局領(lǐng)導審核后，方可延期。3.跟蹤督查：辦公室負責跟蹤督查會議決議的落實情況（如每周檢查1次任務進展），并定期向局領(lǐng)導匯報（如每月向局長提交《會議決議落實情況報告》）；對于未落實或落實不到位的任務（如“基金監(jiān)管科未按時完成某醫(yī)院的專項檢查”），辦公室需發(fā)出《督查通知書》（要求相關(guān)科室在3個工作日內(nèi)整改），并將整改情況納入科室績效考核（占比不低于15%）。四、保障機制（一）組織保障成立醫(yī)保政策培訓及內(nèi)部會議領(lǐng)導小組（以下簡稱“領(lǐng)導小組”），由局長任組長，分管副局長任副組長，各科室負責人為成員。領(lǐng)導小組的職責包括：1.統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)保政策培訓及內(nèi)部會議工作（如制定年度培訓計劃、會議計劃）；2.研究解決工作中的重大問題（如培訓經(jīng)費不足、會議議題分歧）；3.監(jiān)督檢查培訓及會議制度的執(zhí)行情況（如檢查培訓考核結(jié)果、會議決議落實情況）。（二）資源保障1.經(jīng)費保障：將醫(yī)保政策培訓及內(nèi)部會議經(jīng)費納入年度預算（如培訓經(jīng)費包括師資費、場地費、資料費、線上學習平臺費；會議經(jīng)費包括會場布置費、資料印刷費、茶水費），確保經(jīng)費充足。2.師資保障：建立醫(yī)保培訓師資庫，邀請專家學者（如高校醫(yī)保專業(yè)教授）、上級醫(yī)保部門領(lǐng)導（如省醫(yī)保局政策法規(guī)處負責人）、業(yè)務骨干（如局內(nèi)政策法規(guī)科負責人、經(jīng)辦中心業(yè)務能手）擔任培訓講師，定期更新師資庫（每年更新1次）。3.平臺保障：提供線上學習平臺（如“省醫(yī)保APP”“單位內(nèi)部學習系統(tǒng)”），確保經(jīng)辦人員能夠隨時開展線上學習；配備會議設備（如投影儀、麥克風、錄音筆），確保會議順利召開。（三）監(jiān)督評估1.培訓效果評估：每年12月，辦公室組織培訓效果評估（通過問卷調(diào)查、訪談、業(yè)務考核等方式），了解工作人員對培訓的滿意度（如“你對今年的集中培訓是否滿意？”）、培訓內(nèi)容的針對性（如“你認為培訓內(nèi)容是否符合工作需要？”）、培訓效果的有效性（如“你認為培訓對你的工作有幫助嗎？”）；根據(jù)評估結(jié)果，調(diào)整下年度培訓計劃（如“增加DRG/DIP支付方式改革的培訓內(nèi)容”“減少基礎類培訓的課時”）。2.會議制度評估：每年12月，辦公室組織會議制度評估（通過問卷調(diào)查、訪談等方式），了解工作人員對會議的滿意度（如“你對月度工作例會的效率是否滿意？”）、會議內(nèi)容的針對性（如“你認為季度分析會的內(nèi)容是否符合工作需要？