超聲打胎協(xié)議書(shū)超聲打胎協(xié)議書(shū)甲方（孕婦）：__________，性別：__________，年齡：__________，身份證號(hào)碼：__________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：__________，法定代表人：__________，地址：__________鑒于甲方因個(gè)人原因，自愿選擇乙方提供的超聲打胎服務(wù)，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容1.1乙方為甲方提供超聲打胎服務(wù)，包括但不限于以下內(nèi)容：（1）進(jìn)行超聲波檢查，確定胎兒發(fā)育情況及孕周；（2）使用超聲設(shè)備進(jìn)行打胎操作；（3）提供術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)及隨訪服務(wù)。1.2甲方同意在乙方提供的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)章制度，積極配合乙方的診療工作。二、服務(wù)費(fèi)用及支付方式2.1乙方為甲方提供超聲打胎服務(wù)的費(fèi)用為人民幣_(tái)_________元，包括檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)等。2.2甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起__________日內(nèi)，向乙方支付服務(wù)費(fèi)用__________元，余款__________元在手術(shù)當(dāng)天支付。2.3支付方式：甲方可以通過(guò)現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬等方式支付服務(wù)費(fèi)用。三、雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方的權(quán)利與義務(wù)（1）甲方有權(quán)要求乙方提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，保障甲方的人身安全及胎兒健康；（2）甲方應(yīng)如實(shí)告知乙方自身健康狀況，配合乙方進(jìn)行相關(guān)檢查；（3）甲方應(yīng)遵守乙方的診療安排，不得擅自更改診療方案。3.2乙方的權(quán)利與義務(wù)（1）乙方有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、完整的個(gè)人健康信息；（2）乙方應(yīng)確保提供的醫(yī)療服務(wù)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；（3）乙方應(yīng)妥善保管甲方的醫(yī)療記錄，保護(hù)甲方的隱私。四、風(fēng)險(xiǎn)提示及免責(zé)條款4.1甲方在簽署本協(xié)議前，應(yīng)充分了解超聲打胎服務(wù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、感染風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等。4.2如因甲方個(gè)人原因?qū)е碌尼t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。甲方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及后果。4.3乙方在提供服務(wù)過(guò)程中，已盡到合理的注意義務(wù)，如因不可抗力因素導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，乙方不承擔(dān)責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決5.1本協(xié)議的簽訂、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。5.2如雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。六、協(xié)議生效及解除6.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。6.2如因特殊原因，甲方需要解除本協(xié)議，應(yīng)提前__________日書(shū)面通知乙方，并支付已產(chǎn)生的服務(wù)費(fèi)用。七、其他約定7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。7.2本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商解決。甲方（簽字）：__________乙方（蓋章）：__________法定代表人（簽字）：__________簽訂日期：___