醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)與注意事項(xiàng)一、病歷書寫的重要性：醫(yī)療行為的“法律憑證”與“臨床檔案”病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者疾病診療過程的客觀記錄，兼具法律屬性、臨床價(jià)值與管理意義：法律層面：是醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定的核心證據(jù)（《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定，病歷是判斷醫(yī)療行為是否存在過錯的關(guān)鍵依據(jù)）；臨床層面：是后續(xù)診療的重要參考（如既往用藥史、過敏史直接影響當(dāng)前治療方案的選擇）；管理層面：是醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)、醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)學(xué)科研的基礎(chǔ)資料（如DRG/DIP支付方式改革需依賴完整的病歷記錄）。二、病歷書寫的核心標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)規(guī)范，覆蓋全流程病歷書寫需嚴(yán)格遵循《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）、《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）等文件要求，核心標(biāo)準(zhǔn)可概括為“六要素”：（一）基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范1.客觀真實(shí)：記錄患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果等原始信息，不得虛構(gòu)、篡改（如“患者訴頭痛”而非“患者可能頭痛”；“體溫39.1℃”而非“患者發(fā)燒很嚴(yán)重”）；2.準(zhǔn)確規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“咳嗽、咳痰”而非“咳嗦、吐痰”），避免口語化、模糊化表述；3.及時(shí)完成：嚴(yán)格遵守時(shí)限要求（見表1）；4.完整無缺：涵蓋患者診療全過程的所有關(guān)鍵信息（如主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果、治療措施等）；5.格式統(tǒng)一：使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的病歷模板（如住院病歷、門診病歷、急診病歷的格式需符合行業(yè)規(guī)范）；6.字跡清晰：手工書寫病歷需用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，字跡工整（電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》要求）。（二）格式規(guī)范：不同病歷類型的書寫要求病歷類型格式要求**住院病歷**包括入院記錄（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷）、病程記錄（首次病程記錄、日常病程記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄等）、出院記錄、死亡記錄等。**門診病歷**包括就診日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查（重點(diǎn)陽性體征）、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見（藥物名稱、劑量、用法）、隨訪要求等。**急診病歷**需突出“急”的特點(diǎn)，包括就診時(shí)間（精確到分鐘）、搶救措施（如心肺復(fù)蘇、止血處理）、用藥情況（如腎上腺素的劑量、給藥途徑）、轉(zhuǎn)歸（如轉(zhuǎn)住院、死亡）等。（三）內(nèi)容要素：關(guān)鍵信息的書寫規(guī)范1.主訴：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)時(shí)間（如“反復(fù)胸痛2小時(shí)”“咳嗽、咳痰3天”），避免使用診斷術(shù)語（如“糖尿病就診”而非“2型糖尿病”）。2.現(xiàn)病史：需包括“5個(gè)W”（Who：患者基本情況；When：發(fā)病時(shí)間；Where：癥狀部位；What：癥狀特點(diǎn)；Why：可能的誘因），同時(shí)記錄：癥狀的發(fā)展變化（如“胸痛由隱痛轉(zhuǎn)為壓榨樣疼痛”）；伴隨癥狀（如“胸痛伴呼吸困難、大汗”）；發(fā)病后診療經(jīng)過（如“自行服用硝酸甘油1片，癥狀未緩解”）；一般情況（如“飲食差、睡眠不佳”）。3.既往史：包括既往健康狀況、疾病史（如“高血壓病史5年，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片”）、傳染病史（如“乙肝表面抗原陽性10年”）、藥物過敏史（如“青霉素過敏”，需注明過敏反應(yīng)類型，如“皮疹”“過敏性休克”）、手術(shù)外傷史（如“2015年行闌尾切除術(shù)”）。4.體格檢查：按照系統(tǒng)順序記錄（如一般情況→皮膚黏膜→淋巴結(jié)→頭部→頸部→胸部→腹部→脊柱四肢→神經(jīng)系統(tǒng)），重點(diǎn)記錄陽性體征（如“右下肺聞及濕啰音”）和有鑒別意義的陰性體征（如“心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音”）。5.輔助檢查：記錄檢查項(xiàng)目名稱、結(jié)果、報(bào)告日期（如“____血常規(guī)：白細(xì)胞13×10?/L，中性粒細(xì)胞88%”），并簡要分析其臨床意義（如“提示細(xì)菌感染”）。6.診斷：需明確、具體（如“1.急性心肌梗死（ST段抬高型，前壁）；2.高血壓病3級（很高危）”），避免模糊診斷（如“胸痛原因待查”需注明鑒別診斷方向，如“胸痛原因待查：急性心肌梗死？主動脈夾層？”）。（四）時(shí)限要求：嚴(yán)格遵守時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄類型時(shí)限要求首次病程記錄患者入院8小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成（需記錄搶救時(shí)間、措施、效果、參與人員）手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（需記錄手術(shù)名稱、方式、過程、術(shù)中情況、標(biāo)本處理）出院記錄患者出院前完成（需總結(jié)診療經(jīng)過、出院診斷、醫(yī)囑、隨訪要求）三、病歷書寫的關(guān)鍵注意事項(xiàng)：規(guī)避常見風(fēng)險(xiǎn)（一）客觀真實(shí)是底線，杜絕“主觀臆斷”避免用“可能”“大概”等模糊表述（如“患者訴頭痛，考慮腦血管病”應(yīng)改為“患者訴頭痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征，頭顱CT示未見明顯異?！保徊坏么鄹臋z查結(jié)果（如“血常規(guī)示白細(xì)胞正?！辈荒芨臑椤鞍准?xì)胞升高”）；如實(shí)記錄患者的拒絕治療情況（如“患者拒絕行胃鏡檢查，已告知風(fēng)險(xiǎn)，簽字為證”）。（二）術(shù)語規(guī)范，避免“口語化”與“歧義”用醫(yī)學(xué)術(shù)語替代口語（如“拉肚子”改為“腹瀉”，“心跳快”改為“心悸”）；避免使用縮寫（如“青霉素”不能寫成“PG”，“心電圖”不能寫成“ECG”，除非是行業(yè)通用縮寫）；描述體征要具體（如“腹部壓痛”改為“右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），反跳痛（+）”）。（三）修改與補(bǔ)充的合規(guī)性，保留“修改痕跡”手工病歷修改：需用紅筆標(biāo)注修改內(nèi)容，注明修改日期、修改人（如“×××，____，修改”），不得涂擦、刮除；電子病歷修改：需保留修改痕跡（如“修訂模式”），顯示修改前后的內(nèi)容及修改人、修改時(shí)間；補(bǔ)充記錄：如需補(bǔ)充既往史或遺漏的檢查結(jié)果，應(yīng)注明“補(bǔ)充記錄”及日期（如“____補(bǔ)充：患者既往有青霉素過敏史”）。（四）電子病歷的特殊管理：確保“合法性”與“安全性”電子簽名：需使用符合《電子簽名法》規(guī)定的電子簽名（如數(shù)字證書），不得代簽；數(shù)據(jù)安全：電子病歷系統(tǒng)需具備防篡改、防刪除功能，定期備份數(shù)據(jù)；打印歸檔：電子病歷需及時(shí)打印成紙質(zhì)版，由患者或家屬簽字確認(rèn)（如“電子病歷打印件與原件一致，患者簽字：×××”）。（五）醫(yī)患溝通記錄的完整性，防范“知情同意風(fēng)險(xiǎn)”知情同意書：需明確告知患者診療方案的風(fēng)險(xiǎn)、獲益、替代方案（如“行冠狀動脈造影術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)：出血、造影劑過敏、血管穿孔等”），由患者或授權(quán)委托人簽字；病情告知記錄：需記錄與患者或家屬的溝通內(nèi)容（如“告知患者病情危重，需轉(zhuǎn)入ICU治療，家屬表示理解并同意”）；特殊治療記錄：如輸血、手術(shù)、有創(chuàng)檢查等，需單獨(dú)簽署知情同意書（如“輸血治療知情同意書”“手術(shù)知情同意書”）。（六）避免“遺漏關(guān)鍵信息”，減少“醫(yī)療隱患”重點(diǎn)關(guān)注“高危因素”（如藥物過敏史、糖尿病史、高血壓史）：如“患者有青霉素過敏史，禁用青霉素類藥物”；記錄患者的“特殊情況”（如孕婦、兒童、老年人）：如“孕婦，孕32周，用藥需考慮胎兒安全”；隨訪要求要具體（如“1周后復(fù)查血常規(guī)，若白細(xì)胞仍升高，需進(jìn)一步檢查”）。四、結(jié)論：規(guī)范病歷書寫，提升醫(yī)療質(zhì)量病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員的基本技能，也是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)。規(guī)范的病歷不僅能規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，還能為患者提供更精準(zhǔn)的診療服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員需不斷學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》等文件，強(qiáng)化“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)