傷殘認(rèn)定協(xié)議書鑒于甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就乙方因工受傷事宜進(jìn)行協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：甲方：__________________（以下簡(jiǎn)稱甲方）乙方：__________________（以下簡(jiǎn)稱乙方）鑒于乙方于______年______月______日在甲方從事______崗位工作時(shí)，因______原因受傷，經(jīng)初步診斷傷情為______。雙方經(jīng)友好協(xié)商，就傷殘認(rèn)定及相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、雙方確認(rèn)，乙方在______年______月______日因工受傷，具體受傷部位及傷情以醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《診斷證明書》和《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》為準(zhǔn)。二、甲方同意在收到乙方提交的《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》及相關(guān)材料后，積極配合乙方辦理工傷認(rèn)定手續(xù)，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用。三、雙方同意，乙方的傷殘等級(jí)以社會(huì)保險(xiǎn)行政部門出具的《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》為準(zhǔn)。若鑒定結(jié)論為______級(jí)傷殘，甲方同意按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付一次性傷殘補(bǔ)助金：1.一級(jí)傷殘：__________________元2.二級(jí)傷殘：__________________元3.三級(jí)傷殘：__________________元4.四級(jí)傷殘：__________________元5.五級(jí)傷殘：__________________元6.六級(jí)傷殘：__________________元7.七級(jí)傷殘：__________________元8.八級(jí)傷殘：__________________元9.九級(jí)傷殘：__________________元10.十級(jí)傷殘：__________________元四、除一次性傷殘補(bǔ)助金外，甲方還同意按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付傷殘津貼：1.一級(jí)至四級(jí)傷殘：乙方原工資的______%，由甲方按月支付，直至乙方達(dá)到退休年齡。2.五級(jí)至六級(jí)傷殘：乙方原工資的______%，由甲方按月支付，支付期限不超過(guò)______年。3.七級(jí)至十級(jí)傷殘：一次性支付醫(yī)療補(bǔ)助金和就業(yè)補(bǔ)助金，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：-醫(yī)療補(bǔ)助金：__________________元-就業(yè)補(bǔ)助金：__________________元五、甲方應(yīng)在收到《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》后______日內(nèi)，將上述款項(xiàng)一次性或分期支付給乙方。支付方式為：1.一次性支付：__________________元2.分期支付：每月支付__________________元，直至支付完畢。六、乙方在簽訂本協(xié)議后，應(yīng)積極配合甲方完成工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定相關(guān)手續(xù)，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的個(gè)人費(fèi)用。七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。甲方（蓋章）：__________________法定代表人（簽字）：__________________日期：______年______月______日乙方（簽字）：__________________日期：______