壓力性損傷護(hù)理規(guī)范考核試題及答案一、單選題（每題2分，共30分）1.壓力性損傷的主要原因是（）A.垂直壓力B.摩擦力C.剪切力D.重力2.壓力性損傷Ⅰ期的表現(xiàn)是（）A.全層皮膚缺失，可見皮下脂肪B.皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑C.部分皮層缺失，表現(xiàn)為表淺的開放性潰瘍D.全層皮膚和組織缺失，可見肌肉、肌腱等3.以下哪項(xiàng)不屬于壓力性損傷的高危人群（）A.昏迷患者B.肥胖患者C.長期臥床患者D.青壯年運(yùn)動(dòng)員4.預(yù)防壓力性損傷時(shí)，一般建議多長時(shí)間為患者翻身一次（）A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.3小時(shí)D.4小時(shí)5.對(duì)于壓力性損傷患者，飲食上應(yīng)增加（）的攝入。A.碳水化合物B.脂肪C.蛋白質(zhì)D.維生素C6.Ⅱ期壓力性損傷的處理方法不包括（）A.保護(hù)皮膚，避免感染B.可使用水膠體敷料C.清創(chuàng)后用無菌紗布包扎D.加強(qiáng)翻身7.以下哪種工具可用于評(píng)估壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)（）A.Braden量表B.Glasgow量表C.APACHEⅡ量表D.NIHSS量表8.Ⅲ期壓力性損傷的特點(diǎn)是（）A.全層皮膚缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露B.全層皮膚缺失，可見皮下脂肪，但無骨骼、肌腱外露C.部分皮層缺失，表現(xiàn)為表淺的開放性潰瘍D.皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑9.當(dāng)患者局部皮膚出現(xiàn)水皰時(shí)，屬于壓力性損傷的（）A.Ⅰ期B.Ⅱ期C.Ⅲ期D.Ⅳ期10.預(yù)防壓力性損傷，應(yīng)保持患者皮膚的（）A.干燥清潔B.濕潤C(jī).油膩D.冷熱適宜11.壓力性損傷的好發(fā)部位不包括（）A.枕骨粗隆B.肩胛骨C.肘部D.膝關(guān)節(jié)外側(cè)12.對(duì)于長期坐輪椅的患者，應(yīng)每隔（）分鐘抬起身體減壓。A.10B.15C.20D.3013.以下關(guān)于壓力性損傷的護(hù)理措施，錯(cuò)誤的是（）A.避免局部皮膚長期受壓B.保持床單整潔、干燥C.可使用烤燈照射促進(jìn)愈合D.增加患者營養(yǎng)14.Ⅳ期壓力性損傷的處理原則是（）A.保護(hù)皮膚，避免感染B.清創(chuàng)，去除壞死組織C.促進(jìn)肉芽組織生長D.以上都是15.壓力性損傷愈合的過程不包括（）A.炎癥期B.增生期C.修復(fù)期D.結(jié)痂期二、多選題（每題3分，共30分）1.壓力性損傷的形成因素包括（）A.壓力B.摩擦力C.剪切力D.潮濕2.預(yù)防壓力性損傷的措施有（）A.定期翻身B.使用減壓床墊C.保持皮膚清潔干燥D.加強(qiáng)營養(yǎng)支持3.壓力性損傷的分期包括（）A.Ⅰ期B.Ⅱ期C.Ⅲ期D.Ⅳ期E.不可分期F.深部組織損傷期4.以下哪些是評(píng)估壓力性損傷愈合情況的指標(biāo)（）A.傷口大小B.傷口深度C.肉芽組織生長情況D.有無感染5.壓力性損傷的好發(fā)人群有（）A.老年人B.癱瘓患者C.營養(yǎng)不良患者D.大小便失禁患者6.Ⅱ期壓力性損傷的護(hù)理要點(diǎn)包括（）A.保護(hù)水皰，避免破裂B.可使用透明敷料覆蓋C.減少局部摩擦D.定期觀察傷口變化7.對(duì)于壓力性損傷患者的營養(yǎng)支持，應(yīng)增加（）的攝入。A.蛋白質(zhì)B.維生素C.礦物質(zhì)D.膳食纖維8.預(yù)防壓力性損傷，在使用便器時(shí)應(yīng)注意（）A.避免拖、拉動(dòng)作B.便器邊緣應(yīng)光滑C.可在便器上墊軟紙D.動(dòng)作要輕穩(wěn)9.壓力性損傷的處理原則包括（）A.去除病因B.控制感染C.促進(jìn)愈合D.防止復(fù)發(fā)10.評(píng)估壓力性損傷時(shí)，需要考慮的因素有（）A.患者的年齡B.患者的營養(yǎng)狀況C.壓力性損傷的部位D.壓力性損傷的分期三、判斷題（每題2分，共20分）1.壓力性損傷只發(fā)生在臥床患者身上。（）2.只要加強(qiáng)翻身，就可以完全預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。（）3.Ⅰ期壓力性損傷的皮膚完整性未被破壞。（）4.水皰破潰后形成的淺表潰瘍屬于Ⅲ期壓力性損傷。（）5.對(duì)于壓力性損傷患者，應(yīng)避免使用橡膠圈等環(huán)形減壓用具。（）6.增加患者的活動(dòng)量可以預(yù)防壓力性損傷，但昏迷患者除外。（）7.壓力性損傷的發(fā)生與患者的精神狀態(tài)無關(guān)。（）8.Ⅲ期壓力性損傷必須進(jìn)行清創(chuàng)處理。（）9.保持患者皮膚濕潤可以促進(jìn)壓力性損傷的愈合。（）10.定期評(píng)估壓力性損傷的愈合情況有助于調(diào)整護(hù)理方案。（）四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述壓力性損傷的預(yù)防措施。2.請(qǐng)描述不同分期壓力性損傷的臨床表現(xiàn)。答案一、單選題1.A壓力性損傷的主要原因是垂直壓力，垂直壓力持續(xù)作用于皮膚及皮下組織，超過組織耐受限度時(shí)可導(dǎo)致?lián)p傷。2.BⅠ期壓力性損傷表現(xiàn)為皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑。3.D青壯年運(yùn)動(dòng)員身體狀況較好，活動(dòng)能力強(qiáng)，不屬于壓力性損傷的高危人群?；杳曰颊?、肥胖患者、長期臥床患者因活動(dòng)受限、局部壓力大等原因易發(fā)生壓力性損傷。4.B一般建議每2小時(shí)為患者翻身一次，以減輕局部皮膚的壓力。5.C蛋白質(zhì)是組織修復(fù)的重要原料，對(duì)于壓力性損傷患者，飲食上應(yīng)增加蛋白質(zhì)的攝入。6.CⅡ期壓力性損傷一般不需要清創(chuàng)，可保護(hù)皮膚，避免感染，使用水膠體敷料，加強(qiáng)翻身等。7.ABraden量表用于評(píng)估壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Glasgow量表用于評(píng)估意識(shí)障礙程度；APACHEⅡ量表用于評(píng)估危重癥患者病情嚴(yán)重程度；NIHSS量表用于評(píng)估腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度。8.BⅢ期壓力性損傷的特點(diǎn)是全層皮膚缺失，可見皮下脂肪，但無骨骼、肌腱外露。9.B當(dāng)患者局部皮膚出現(xiàn)水皰時(shí)，屬于Ⅱ期壓力性損傷。10.A預(yù)防壓力性損傷，應(yīng)保持患者皮膚的干燥清潔，避免潮濕等因素刺激皮膚。11.D壓力性損傷的好發(fā)部位包括枕骨粗隆、肩胛骨、肘部等，膝關(guān)節(jié)外側(cè)不是常見的好發(fā)部位。12.B對(duì)于長期坐輪椅的患者，應(yīng)每隔15分鐘抬起身體減壓。13.C烤燈照射可能會(huì)導(dǎo)致局部皮膚干燥，加重?fù)p傷，不適合用于壓力性損傷的護(hù)理。14.DⅣ期壓力性損傷的處理原則包括保護(hù)皮膚，避免感染，清創(chuàng)去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長等。15.D壓力性損傷愈合的過程包括炎癥期、增生期、修復(fù)期，結(jié)痂期不屬于壓力性損傷愈合的特定階段。二、多選題1.ABCD壓力性損傷的形成因素包括壓力、摩擦力、剪切力和潮濕等。2.ABCD預(yù)防壓力性損傷的措施包括定期翻身、使用減壓床墊、保持皮膚清潔干燥、加強(qiáng)營養(yǎng)支持等。3.ABCDEF壓力性損傷的分期包括Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期和深部組織損傷期。4.ABCD評(píng)估壓力性損傷愈合情況的指標(biāo)包括傷口大小、傷口深度、肉芽組織生長情況、有無感染等。5.ABCD老年人、癱瘓患者、營養(yǎng)不良患者、大小便失禁患者都是壓力性損傷的好發(fā)人群。6.ABCDⅡ期壓力性損傷的護(hù)理要點(diǎn)包括保護(hù)水皰，避免破裂，可使用透明敷料覆蓋，減少局部摩擦，定期觀察傷口變化等。7.ABC對(duì)于壓力性損傷患者的營養(yǎng)支持，應(yīng)增加蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)的攝入。8.ABCD預(yù)防壓力性損傷，在使用便器時(shí)應(yīng)避免拖、拉動(dòng)作，便器邊緣應(yīng)光滑，可在便器上墊軟紙，動(dòng)作要輕穩(wěn)。9.ABCD壓力性損傷的處理原則包括去除病因、控制感染、促進(jìn)愈合、防止復(fù)發(fā)。10.ABCD評(píng)估壓力性損傷時(shí)，需要考慮患者的年齡、營養(yǎng)狀況、壓力性損傷的部位和分期等因素。三、判斷題1.×壓力性損傷不僅發(fā)生在臥床患者身上，長期坐輪椅等活動(dòng)受限的患者也可能發(fā)生。2.×加強(qiáng)翻身是預(yù)防壓力性損傷的重要措施之一，但還需要綜合考慮其他因素，如保持皮膚清潔干燥、加強(qiáng)營養(yǎng)等，不能完全預(yù)防。3.√Ⅰ期壓力性損傷的皮膚完整性未被破壞，只是出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑。4.×水皰破潰后形成的淺表潰瘍屬于Ⅱ期壓力性損傷。5.√橡膠圈等環(huán)形減壓用具可能會(huì)影響局部血液循環(huán)，應(yīng)避免使用。6.×昏迷患者也需要通過被動(dòng)活動(dòng)等方式增加活動(dòng)量來預(yù)防壓力性損傷。7.×患者的精神狀態(tài)可能影響其活動(dòng)和營養(yǎng)攝入等，與壓力性損傷的發(fā)生有關(guān)。8.×Ⅲ期壓力性損傷是否進(jìn)行清創(chuàng)處理需要根據(jù)具體情況判斷，并非必須。9.×保持患者皮膚干燥清潔，避免潮濕，而不是濕潤，才有助于預(yù)防和促進(jìn)壓力性損傷的愈合。10.√定期評(píng)估壓力性損傷的愈合情況有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整護(hù)理方案。四、簡答題1.壓力性損傷的預(yù)防措施如下：避免局部組織長期受壓：定期翻身，一般每2小時(shí)一次；使用減壓床墊、坐墊等減壓用具；對(duì)于長期坐輪椅的患者，每隔15分鐘抬起身體減壓。避免摩擦力和剪切力的作用：協(xié)助患者翻身、更換床單時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作；保持床單平整、無皺褶；使用便器時(shí)動(dòng)作要輕穩(wěn)，避免損傷皮膚。保護(hù)患者皮膚：保持皮膚清潔干燥，及時(shí)清理大小便等排泄物；避免皮膚受潮濕、摩擦等刺激；可使用皮膚保護(hù)劑保護(hù)皮膚。促進(jìn)皮膚血液循環(huán)：對(duì)長期臥床患者，可進(jìn)行局部按摩，但避免在紅腫部位按摩；鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)。加強(qiáng)營養(yǎng)支持：給予患者高蛋白、高維生素、高熱量的飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。定期評(píng)估：使用Braden量表等工具定期評(píng)估患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取預(yù)防措施。2.不同分期壓力性損傷的臨床表現(xiàn)如下：Ⅰ期：皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，通常在骨隆突處。深色皮膚可能難以判斷，其顏色可能與周圍皮膚不同。Ⅱ期：部分皮層缺失，表現(xiàn)為表淺的開放性潰瘍，基底呈粉紅色，無腐肉，也可表現(xiàn)為完整的或開放/破損的血清性水皰。Ⅲ期：全層皮膚缺失，可見皮下脂肪，但