副標(biāo)題：適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床護(hù)理單元一、前言護(hù)理交接班是臨床護(hù)理工作的核心環(huán)節(jié)之一，直接關(guān)系到患者護(hù)理的連續(xù)性、安全性及護(hù)理質(zhì)量。為規(guī)范護(hù)理交接班行為，保障患者安全，根據(jù)《護(hù)士條例》《護(hù)理工作核心制度》《護(hù)理文件書寫規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合臨床實(shí)際，制定本標(biāo)準(zhǔn)操作流程（SOP）。二、適用范圍本流程適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床護(hù)理單元（包括病房、ICU、急診科、手術(shù)室、門診等）的護(hù)理交接班工作。三、術(shù)語(yǔ)定義1.護(hù)理交接班：指交班護(hù)士將本班患者的病情、護(hù)理措施、注意事項(xiàng)等信息傳遞給接班護(hù)士的過程，包括口頭交班、書面交班、床邊交班。2.床邊交班：指交班護(hù)士與接班護(hù)士共同到患者床邊，核對(duì)患者實(shí)際情況與交班信息的過程，是確保交接準(zhǔn)確性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。四、標(biāo)準(zhǔn)操作流程（一）交接班準(zhǔn)備1.交班護(hù)士準(zhǔn)備（1）環(huán)境準(zhǔn)備：整理護(hù)士站、治療室環(huán)境，保持整潔；關(guān)閉無關(guān)設(shè)備（如多余的燈光、空調(diào)），減少干擾。（2）物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備護(hù)理記錄單、患者病歷、交班報(bào)告、各種管道標(biāo)識(shí)（如輸液管、胃管、尿管）、特殊用藥清單（如化療藥、抗生素）、患者護(hù)理計(jì)劃。（3）患者情況梳理：回顧本班患者的病情變化（如意識(shí)、生命體征、癥狀）、護(hù)理措施執(zhí)行情況（如輸液、換藥、護(hù)理操作）、特殊需求（如飲食、休息、心理），重點(diǎn)梳理危重患者、新入院患者、手術(shù)患者的情況。2.接班護(hù)士準(zhǔn)備（1）個(gè)人準(zhǔn)備：穿好工作服、戴好胸牌、帽子、口罩，修剪指甲，保持儀表整潔。（2）物品準(zhǔn)備：攜帶筆、筆記本、手電筒（用于檢查患者瞳孔、皮膚）、血壓計(jì)（必要時(shí)）。（3）狀態(tài)調(diào)整：提前10分鐘到崗，做好接班準(zhǔn)備，避免遲到或精神狀態(tài)不佳。（二）交班實(shí)施1.口頭交班（1）交班順序：按患者病情輕重排序，優(yōu)先交接危重患者、新入院患者、手術(shù)患者、特殊治療患者，再交接普通患者。（2）交班內(nèi)容：患者基本信息：姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、床號(hào)。當(dāng)前病情：意識(shí)狀態(tài)（清醒/嗜睡/昏迷）、生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、主要癥狀（如疼痛、咳嗽、呼吸困難）、體征（如水腫、皮疹、腹部壓痛）。護(hù)理措施：已執(zhí)行的護(hù)理操作（如輸液、導(dǎo)尿、霧化治療）、未執(zhí)行的護(hù)理措施（如待輸?shù)囊后w、待做的檢查）。特殊需求：飲食（禁食/流食/半流食）、休息（臥床休息/活動(dòng)限制）、心理狀態(tài)（焦慮/抑郁/平靜）。注意事項(xiàng)：潛在風(fēng)險(xiǎn)（如墜床、跌倒、壓瘡）、下一步護(hù)理重點(diǎn)（如監(jiān)測(cè)血糖、更換敷料）、患者及家屬的疑問。（3）要求：語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確，重點(diǎn)突出，避免遺漏關(guān)鍵信息。2.書面交班（1）護(hù)理記錄單：及時(shí)、準(zhǔn)確記錄患者的病情變化和護(hù)理措施，字跡清晰，簽名完整（包括交班護(hù)士姓名、時(shí)間）。（2）交班報(bào)告：總結(jié)本班重點(diǎn)情況，如危重患者的搶救過程、新入院患者的護(hù)理評(píng)估、手術(shù)患者的術(shù)后情況，內(nèi)容要與護(hù)理記錄單一致。3.床邊交班（核心環(huán)節(jié)）（1）交接對(duì)象：危重患者、新入院患者、手術(shù)患者、特殊治療患者（如化療、放療）必須進(jìn)行床邊交班；普通患者可根據(jù)情況選擇床邊交班。（2）交接內(nèi)容：意識(shí)狀態(tài)：觀察患者的意識(shí)是否清醒，對(duì)呼喚、刺激的反應(yīng)（如睜眼、說話、肢體活動(dòng)）。生命體征：測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓（必要時(shí)），注意是否有異常（如高熱、低血壓、呼吸急促）。皮膚情況：檢查受壓部位（骶尾部、足跟、肩胛部）有沒有壓瘡、紅腫、破損，皮膚的溫度、濕度（如是否干燥、出汗）。管道護(hù)理：檢查各種管道的通暢情況（如輸液管有沒有堵塞、胃管有沒有反流、尿管有沒有打折）、固定情況（如膠布是否松動(dòng)、管道是否脫出）、引流液的顏色、量、性質(zhì)（如胃液呈咖啡色、引流液呈血性），標(biāo)識(shí)是否清晰（如管道名稱、留置時(shí)間）。傷口情況：檢查手術(shù)傷口的敷料是否干燥、有無滲血滲液，傷口的愈合情況（如有無紅腫、裂開）。用藥情況：查看患者當(dāng)前使用的藥物（如輸液瓶上的藥物名稱、劑量），有沒有過敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢）?；颊呒凹覍傩枨螅涸儐柣颊叩母惺埽ㄈ缡欠裉弁?、口渴），家屬的疑問（如護(hù)理方法、病情進(jìn)展）。（3）交接方式：交班護(hù)士站在患者右側(cè)，接班護(hù)士站在患者左側(cè)，共同查看患者情況；交班護(hù)士向接班護(hù)士說明患者的病情和護(hù)理重點(diǎn)，接班護(hù)士認(rèn)真核對(duì)并提問。（三）接班實(shí)施1.傾聽與記錄接班護(hù)士認(rèn)真傾聽交班護(hù)士的口頭報(bào)告，做好記錄（如患者的病情變化、注意事項(xiàng)），避免遺漏關(guān)鍵信息。2.核對(duì)與查看（1）核對(duì)書面記錄：核對(duì)護(hù)理記錄單、交班報(bào)告與患者實(shí)際情況是否一致（如護(hù)理記錄單上的生命體征與患者當(dāng)前的生命體征是否相符）。（2）實(shí)地查看患者：按照床邊交班的內(nèi)容，逐一檢查患者的意識(shí)、生命體征、皮膚、管道、傷口等情況，確認(rèn)與交班信息一致。（3）查對(duì)患者身份：使用兩種身份識(shí)別方式（姓名、住院號(hào)）核對(duì)患者身份，避免認(rèn)錯(cuò)患者。3.提問與確認(rèn)接班護(hù)士對(duì)不清楚的地方及時(shí)提問（如“患者的化療藥物有沒有不良反應(yīng)？”“引流管的引流量是多少？”），直到確認(rèn)無誤。4.簽字確認(rèn)接班護(hù)士確認(rèn)所有信息無誤后，在交班報(bào)告、護(hù)理記錄單上簽字，表示接班完成。（四）交接后處理1.交班護(hù)士處理（1）完成未完成工作：完成本班未執(zhí)行的護(hù)理措施（如整理用物、清理治療盤），將患者的用物（如水杯、毛巾）整理整齊。（2）記錄交接情況：在護(hù)理記錄單上記錄交班時(shí)間、接班護(hù)士姓名，簽名確認(rèn)。（3）交接問題反饋：如果交接過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，并協(xié)助接班護(hù)士處理。2.接班護(hù)士處理（1）制定護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)交班信息，制定本班的護(hù)理計(jì)劃（如危重患者的護(hù)理重點(diǎn)、普通患者的護(hù)理措施）。（2）告知患者及家屬：向患者及家屬介紹接班護(hù)士的姓名和聯(lián)系方式，說明本班的護(hù)理重點(diǎn)（如“我是本班的護(hù)士小張，今天我會(huì)負(fù)責(zé)你的護(hù)理，有什么問題可以隨時(shí)找我”）。（3）處理問題：如果交接過程中發(fā)現(xiàn)問題（如患者的引流管不通暢），及時(shí)查找原因（如管道打折、堵塞），必要時(shí)通知醫(yī)生處理，并記錄處理過程。3.特殊情況處理（1）患者病情變化：交接班時(shí)患者突然病情變化（如心跳驟停、呼吸困難），立即停止交接班，參與搶救（如心肺復(fù)蘇、吸氧、建立靜脈通道），搶救結(jié)束后補(bǔ)交接。（2）信息不符：如果發(fā)現(xiàn)書面記錄與患者實(shí)際情況不符（如護(hù)理記錄單上的生命體征與患者當(dāng)前的生命體征不一致），及時(shí)與交班護(hù)士溝通，確認(rèn)后修改記錄。五、注意事項(xiàng)1.集中注意力：交接班時(shí)不得接電話、聊天、做與交接班無關(guān)的事情，確保信息傳遞準(zhǔn)確。2.“三清”原則：口頭講清、書面寫清、床邊看清，避免信息遺漏。3.責(zé)任明確：交班護(hù)士對(duì)本班的護(hù)理工作負(fù)責(zé)，接班護(hù)士對(duì)接班后的護(hù)理工作負(fù)責(zé)，不得推諉責(zé)任。4.及時(shí)溝通：交接過程中發(fā)現(xiàn)問題，要及時(shí)溝通，確認(rèn)后再接班，不得隱瞞（如患者的壓瘡情況）。5.遵守制度：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度（如核對(duì)患者身份、藥物）、分級(jí)護(hù)理制度（如危重患者的護(hù)理重點(diǎn)），確保護(hù)理安全。六、質(zhì)量控制1.檢查頻率：護(hù)士長(zhǎng)每周檢查1-2次交接班情況，包括口頭交班、書面交班、床邊交班的質(zhì)量。2.反饋與改進(jìn)：每月召開護(hù)理會(huì)議，反饋交接班中存在的問題（如護(hù)理記錄不及時(shí)、床邊交班不認(rèn)真），提出改進(jìn)措施（如加強(qiáng)護(hù)理記錄培訓(xùn)、規(guī)范床邊交班內(nèi)容）。3.培訓(xùn)與考核：定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)交接班制度和流程，提高護(hù)士的認(rèn)識(shí)和執(zhí)行能力；對(duì)執(zhí)行好的護(hù)士給予表?yè)P(yáng)，對(duì)執(zhí)行不好的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核。4.持續(xù)改進(jìn)：根據(jù)臨床實(shí)際情況，不斷完善交接班流程（如增加特殊患者的交接內(nèi)容、優(yōu)化床邊交班順序），提高護(hù)理質(zhì)量。七、附件附件1：護(hù)理交接班內(nèi)容清單（示例）項(xiàng)目?jī)?nèi)容患者基本信息姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、床號(hào)病情觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征、癥狀（疼痛、咳嗽）、體征（水腫、皮疹）護(hù)理措施已執(zhí)行的護(hù)理操作、未執(zhí)行的護(hù)理措施管道護(hù)理管道名稱、通暢情況、固定情況、引流液（顏色、量、性質(zhì)）傷口情況敷料情況（干燥/滲血滲液）、傷口愈合情況（紅腫/裂開）用藥情況藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間、過敏反應(yīng)患者及家屬需求飲食、休息、心理狀態(tài)、家屬疑問注意事項(xiàng)潛在風(fēng)險(xiǎn)、下一步護(hù)理重點(diǎn)附件2：特殊情況處理流程