常見肛腸疾病診療指南引言肛腸疾病是一類發(fā)生于肛門、直腸及結(jié)腸的常見疾病，其患病率高達(dá)50%以上，且隨著生活方式的改變（如久坐、高脂飲食、便秘等），發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。常見類型包括痔瘡、肛裂、肛周膿腫、肛瘺、直腸息肉及直腸癌等，這些疾病不僅影響患者的生活質(zhì)量（如疼痛、便血、排便障礙），部分還可能惡變（如直腸息肉、直腸癌）。早期診斷、規(guī)范治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。本指南結(jié)合最新診療規(guī)范，針對(duì)常見肛腸疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療要點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)梳理，旨在為患者及基層醫(yī)務(wù)工作者提供實(shí)用參考。一、痔瘡（一）概述痔瘡是最常見的肛腸疾病，分為內(nèi)痔、外痔、混合痔三類：內(nèi)痔：位于齒狀線以上，由肛墊下移或靜脈曲張引起；外痔：位于齒狀線以下，由肛周靜脈叢曲張或結(jié)締組織增生引起；混合痔：內(nèi)痔與外痔靜脈叢相互融合形成，跨越齒狀線。（二）病因與發(fā)病機(jī)制主要學(xué)說(shuō)：1.肛墊下移學(xué)說(shuō)：肛墊（肛門內(nèi)的軟墊，負(fù)責(zé)閉合肛門、控制排便）因長(zhǎng)期腹壓增加（如便秘、妊娠）或盆底支持組織松弛，向下移位并充血，形成內(nèi)痔。2.靜脈曲張學(xué)說(shuō)：肛周靜脈叢無(wú)靜脈瓣，血液易淤積，長(zhǎng)期久坐、辛辣飲食等因素可導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張、迂曲，形成外痔或混合痔。誘因：便秘、久坐、妊娠、肥胖、長(zhǎng)期飲酒及辛辣飲食。（三）臨床表現(xiàn)1.內(nèi)痔：Ⅰ度：便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血停止，無(wú)痔脫出；Ⅱ度：常有便血，排便時(shí)痔脫出，便后可自行還納；Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽時(shí)痔脫出，需用手還納；Ⅳ度：偶有便血，痔脫出不能還納或還納后又脫出。2.外痔：血栓性外痔：突然出現(xiàn)肛門腫塊，劇烈疼痛，皮膚表面呈暗紫色；結(jié)締組織外痔：肛門邊緣柔軟腫塊，無(wú)明顯疼痛，偶有瘙癢；炎性外痔：肛門紅腫、疼痛，腫塊邊界不清。3.混合痔：同時(shí)具有內(nèi)痔和外痔的表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可形成“環(huán)狀痔”，脫出肛門外。（四）診斷要點(diǎn)1.癥狀與體征：便血、痔脫出、肛門疼痛等癥狀，結(jié)合肛門視診（外痔）、肛門指診（排除直腸癌）可初步診斷。2.輔助檢查：肛門鏡檢查：明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)量及有無(wú)出血；結(jié)腸鏡檢查：用于便血原因不明者，排除結(jié)直腸癌。（五）治療方案治療原則：無(wú)癥狀者無(wú)需治療；有癥狀者以緩解癥狀為主，而非根治；保守治療無(wú)效者考慮手術(shù)。1.保守治療（適用于Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔及外痔）：飲食調(diào)整：增加膳食纖維攝入（如蔬菜、水果、粗糧），避免辛辣、油膩食物，多飲水（每日1500~2000ml）；局部用藥：外用痔瘡膏（如馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏）、栓劑（如太寧栓），緩解疼痛、止血；坐?。河?0℃左右的溫水或1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，每日2~3次，每次15~20分鐘，促進(jìn)局部血液循環(huán)；改善排便習(xí)慣：避免久坐，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，避免用力排便。2.手術(shù)治療（適用于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔、混合痔及保守治療無(wú)效的外痔）：痔切除術(shù)：直接切除痔核，適用于外痔及混合痔；吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）：通過(guò)吻合器環(huán)形切除痔上黏膜，提拉下移的肛墊，適用于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔及環(huán)狀混合痔；血栓外痔剝離術(shù)：切開血栓性外痔，取出血栓，緩解疼痛。（六）預(yù)防與調(diào)護(hù)避免久坐，每坐1小時(shí)起身活動(dòng)5~10分鐘；保持大便通暢，避免用力排便，必要時(shí)使用緩瀉劑（如乳果糖）；避免長(zhǎng)期飲酒及辛辣飲食；定期進(jìn)行肛門保健操（如收縮肛門運(yùn)動(dòng)），增強(qiáng)盆底肌肉功能。二、肛裂（一）概述肛裂是肛管皮膚全層裂開形成的慢性潰瘍，好發(fā)于肛管后正中位（約占80%），分為新鮮肛裂（病程＜8周，創(chuàng)面新鮮、無(wú)瘢痕）和陳舊性肛裂（病程＞8周，創(chuàng)面肉芽組織蒼白、有瘢痕，常合并前哨痔、肛乳頭肥大）。（二）病因1.直接誘因：便秘（糞便干硬、排便時(shí)用力過(guò)猛，撕裂肛管皮膚）、腹瀉（頻繁排便刺激肛管）。2.基礎(chǔ)因素：肛管狹窄（先天性或后天性）、肛門括約肌痙攣（導(dǎo)致肛管壓力升高，易撕裂）。（三）臨床表現(xiàn)典型三聯(lián)征：周期性疼痛、便血、便秘。1.周期性疼痛：排便時(shí)糞便刺激肛裂創(chuàng)面，引起劇烈疼痛（持續(xù)數(shù)分鐘）；隨后進(jìn)入間歇期（疼痛緩解）；接著肛門括約肌痙攣，再次引起劇烈疼痛（持續(xù)數(shù)小時(shí)，直到括約肌疲勞松弛）。2.便血：便后滴血或糞便表面帶血，量少，色鮮紅。3.便秘：因害怕疼痛而不敢排便，導(dǎo)致糞便更干硬，加重肛裂，形成惡性循環(huán)。（四）診斷要點(diǎn)1.肛門視診：可見肛管后正中位有新鮮或陳舊性潰瘍，陳舊性肛裂可合并前哨痔（肛裂下方的結(jié)締組織增生）、肛乳頭肥大（肛裂上方的肛乳頭增生）。2.排除其他疾?。盒枧c痔瘡、肛周膿腫、直腸癌等鑒別，肛門指診可發(fā)現(xiàn)肛裂創(chuàng)面，但因疼痛劇烈，常需在局部麻醉下進(jìn)行。（五）治療方案治療原則：新鮮肛裂以保守治療為主，陳舊性肛裂需手術(shù)治療。1.新鮮肛裂：坐?。河?0℃左右的溫水或1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，每日2~3次，每次15~20分鐘，緩解括約肌痙攣，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；潤(rùn)便：口服緩瀉劑（如乳果糖）或外用開塞露，保持大便通暢；局部用藥：外用硝酸甘油軟膏（松弛肛門括約肌，緩解疼痛）、重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠（促進(jìn)創(chuàng)面愈合）。2.陳舊性肛裂：肛裂切除術(shù)：切除肛裂創(chuàng)面、前哨痔、肛乳頭肥大，形成新鮮創(chuàng)面，促進(jìn)愈合；肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)：切斷部分肛門內(nèi)括約?。s1~1.5cm），降低肛管壓力，避免肛裂復(fù)發(fā)（適用于肛門括約肌痙攣明顯者）。（六）預(yù)防保持大便通暢，多吃蔬菜、水果、粗糧，避免便秘；避免用力排便，排便時(shí)不要久蹲（＜5分鐘）；積極治療腹瀉，避免頻繁排便刺激肛管。三、肛周膿腫（一）概述肛周膿腫是肛管、直腸周圍軟組織或間隙的急性化膿性感染，多由肛腺感染（肛腺開口于肛竇，易被糞便污染，引發(fā)感染）擴(kuò)散引起，是肛瘺的前驅(qū)病變（約70%的肛周膿腫會(huì)發(fā)展為肛瘺）。（二）病因1.主要病因：肛腺感染（如肛竇炎）擴(kuò)散至肛周間隙，形成膿腫。2.誘因：免疫力低下（如糖尿病、艾滋?。㈤L(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、久坐、辛辣飲食。（三）臨床表現(xiàn)1.局部癥狀：肛周紅腫、熱痛（觸之堅(jiān)硬，有波動(dòng)感時(shí)提示膿腫成熟），疼痛劇烈（坐立難安、行走困難）。2.全身癥狀：發(fā)熱（體溫可達(dá)38~40℃）、乏力、寒戰(zhàn)（多見于深部膿腫，如坐骨直腸間隙膿腫）。（四）診斷要點(diǎn)1.癥狀與體征：肛周紅腫熱痛、波動(dòng)感，結(jié)合全身發(fā)熱癥狀可初步診斷。2.輔助檢查：穿刺抽膿：在波動(dòng)感最明顯處穿刺，抽出膿液即可確診；B超檢查：明確膿腫的位置、大小、范圍（適用于深部膿腫）。（五）治療方案治療原則：早期切開引流（關(guān)鍵），避免膿腫擴(kuò)散，同時(shí)處理肛腺感染（防止肛瘺形成）。1.切開引流：膿腫成熟后（有波動(dòng)感），及時(shí)切開引流，切口要足夠大（與膿腫直徑相當(dāng)），引流通暢（避免殘留膿腔）。2.抗生素治療：用于全身癥狀明顯者（如發(fā)熱、乏力），可選用頭孢菌素、甲硝唑等（需根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整）。3.處理肛腺：對(duì)于肛腺感染明確者，可在切開引流的同時(shí)行肛腺切除術(shù)，防止肛瘺形成。（六）預(yù)防積極治療肛竇炎（如外用痔瘡栓），避免肛腺感染；控制糖尿?。ㄑ巧邥?huì)降低免疫力，易引發(fā)感染）；避免久坐，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肛周血液循環(huán)。四、肛瘺（一）概述肛瘺是肛周膿腫破潰或切開引流后形成的慢性感染性通道，由內(nèi)口（位于肛竇）、瘺管（連接內(nèi)口與外口的管道）、外口（位于肛周皮膚）三部分組成。根據(jù)瘺管位置，可分為低位肛瘺（瘺管位于肛門括約肌淺層以下）、高位肛瘺（瘺管位于肛門括約肌淺層以上）；根據(jù)瘺管數(shù)量，可分為單純性肛瘺（1個(gè)瘺管）、復(fù)雜性肛瘺（2個(gè)及以上瘺管）。（二）病因主要病因：肛周膿腫未徹底治療（如切開引流不徹底、未處理肛腺），導(dǎo)致感染反復(fù)發(fā)作，形成瘺管。誘因：免疫力低下、糖尿病、克羅恩?。ㄒ滓l(fā)復(fù)雜性肛瘺）。（三）臨床表現(xiàn)1.反復(fù)流膿：外口間斷性流出少量膿性、血性或黏液性分泌物，污染內(nèi)褲。2.腫痛：外口閉合時(shí)，瘺管內(nèi)膿液積聚，導(dǎo)致局部腫痛；外口破潰后，腫痛緩解。3.瘙癢：分泌物刺激肛周皮膚，引起瘙癢（可合并肛周濕疹）。（四）診斷要點(diǎn)1.癥狀與體征：肛周有外口（圓形或橢圓形，擠壓時(shí)有膿液流出），結(jié)合反復(fù)流膿、腫痛病史可初步診斷。2.輔助檢查：探針檢查：用探針從外口插入，沿瘺管方向探查內(nèi)口（需在局部麻醉下進(jìn)行，避免假道形成）；瘺管造影：向瘺管內(nèi)注入造影劑（如泛影葡胺），拍攝X線片，明確瘺管的位置、走向；MRI檢查：適用于復(fù)雜性肛瘺，可清晰顯示瘺管與肛門括約肌的關(guān)系（指導(dǎo)手術(shù)）。（五）治療方案治療原則：手術(shù)是唯一根治方法，目的是切除瘺管、關(guān)閉內(nèi)口，避免復(fù)發(fā)。1.手術(shù)方式：肛瘺切除術(shù)：適用于低位單純性肛瘺，直接切除瘺管及內(nèi)口，創(chuàng)面開放引流（愈合時(shí)間較長(zhǎng)，但復(fù)發(fā)率低）；掛線療法：適用于高位肛瘺或復(fù)雜性肛瘺，利用線（絲線或橡皮筋）的彈力緩慢切開瘺管（避免一次性切斷肛門括約肌，導(dǎo)致肛門失禁），同時(shí)刺激周圍組織形成瘢痕（防止瘺管復(fù)發(fā)）。掛線需定期收緊（每3~5天1次），直到瘺管完全切開（約2~3周）；肛瘺切開術(shù)：適用于低位肛瘺，切開瘺管，開放引流（愈合較快，但需注意保護(hù)肛門括約肌）。2.藥物治療：用于手術(shù)前后抗感染（如頭孢菌素、甲硝唑），緩解癥狀（如外用痔瘡膏）。（六）預(yù)防及時(shí)治療肛周膿腫（早期切開引流、處理肛腺），避免形成肛瘺；積極治療克羅恩病、糖尿病等基礎(chǔ)疾??；保持肛周清潔（便后用溫水清洗），避免感染。五、直腸息肉（一）概述直腸息肉是直腸黏膜表面的隆起性病變，分為良性息肉（腺瘤性息肉、炎性息肉、增生性息肉）和惡性息肉（直腸癌前病變）。其中，腺瘤性息肉（管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、混合性腺瘤）是最常見的癌前病變（絨毛狀腺瘤的癌變率高達(dá)30%~50%）。（二）病因1.遺傳因素：家族性腺瘤性息肉?。ǔＨ旧w顯性遺傳）患者，直腸內(nèi)可出現(xiàn)數(shù)百個(gè)腺瘤性息肉，若不治療，幾乎100%會(huì)癌變。2.飲食因素：高脂、低纖維飲食（增加腸道內(nèi)致癌物質(zhì)的濃度）。3.炎癥因素：潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩?。ㄩL(zhǎng)期炎癥刺激導(dǎo)致黏膜增生）。（三）臨床表現(xiàn)1.便血：無(wú)痛性便血（糞便表面帶血或便后滴血），量少，色鮮紅（與痔瘡相似，需鑒別）。2.脫出：較大的息肉（直徑＞2cm）可在排便時(shí)脫出肛門外，便后可自行還納或需用手還納。3.排便習(xí)慣改變：息肉較大時(shí)，可出現(xiàn)排便次數(shù)增多、里急后重（排便不盡感）。（四）診斷要點(diǎn)1.直腸指診：可觸及直腸內(nèi)圓形、質(zhì)軟、活動(dòng)的腫塊（適用于低位息肉）。2.腸鏡檢查：是診斷直腸息肉的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確息肉的位置、大小、數(shù)量，并取病理活檢（判斷息肉性質(zhì)）。3.病理活檢：腺瘤性息肉（癌前病變）需及時(shí)切除；炎性息肉（由炎癥引起）一般不會(huì)癌變，但需定期復(fù)查。（五）治療方案治療原則：腺瘤性息肉需及時(shí)切除（防止癌變）；炎性息肉定期復(fù)查（觀察變化）。1.內(nèi)鏡下切除：電凝切除：用高頻電凝器切除息肉（適用于直徑＜2cm的息肉）；套扎切除：用套扎器將息肉根部套扎，使其缺血壞死脫落（適用于帶蒂息肉）；黏膜剝離術(shù)（ESD）：適用于直徑＞2cm的扁平息肉或早期直腸癌。2.手術(shù)治療：經(jīng)肛門息肉切除術(shù)（適用于低位息肉，直徑＞2cm）；腹腔鏡下直腸切除術(shù)（適用于息肉惡變或復(fù)雜性息肉）。（六）預(yù)防定期篩查：40歲以上人群（尤其是有家族史者）每5年做1次腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)息肉及時(shí)切除；調(diào)整飲食：減少高脂、紅肉（如牛肉、豬肉）攝入，增加蔬菜、水果、粗糧攝入（富含膳食纖維，降低腸道致癌物質(zhì)濃度）；治療炎癥性腸?。喝鐫冃越Y(jié)腸炎、克羅恩?。p少炎癥刺激）。六、直腸癌（一）概述直腸癌是直腸黏膜上皮的惡性腫瘤，占大腸癌的60%~70%，好發(fā)于直腸中下段（約占80%）。早期直腸癌（腫瘤局限于黏膜層或黏膜下層）治愈率高達(dá)90%以上，晚期直腸癌（腫瘤侵犯周圍組織或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）治愈率＜10%，因此早期診斷、早期治療是關(guān)鍵。（二）病因1.遺傳因素：家族性腺瘤性息肉病、遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC）患者，直腸癌發(fā)病率明顯升高。2.飲食因素：高脂、低纖維飲食（增加腸道內(nèi)致癌物質(zhì)的濃度，如亞硝胺）、長(zhǎng)期飲酒（損傷腸道黏膜）。3.癌前病變：腺瘤性息肉（尤其是絨毛狀腺瘤）、潰瘍性結(jié)腸炎（長(zhǎng)期炎癥刺激導(dǎo)致黏膜癌變）。（三）臨床表現(xiàn)早期癥狀：無(wú)明顯癥狀或僅有輕微便血、排便習(xí)慣改變（易被忽視）。中晚期癥狀：1.便血：黏液血便（糞便中混有黏液、血液，色暗紅），是直腸癌的典型表現(xiàn)（與痔瘡的便血不同，痔瘡的便血是便后滴血或糞便表面帶血，色鮮紅）。2.排便習(xí)慣改變：排便次數(shù)增多（每日3~5次）、里急后重、排便不盡感（因腫瘤刺激直腸黏膜）。3.腸梗阻：腫瘤增大阻塞直腸，導(dǎo)致排便困難、腹痛、腹脹（晚期表現(xiàn)）。4.全身癥狀：消瘦、貧血、乏力（晚期表現(xiàn)，因腫瘤消耗、出血）。（四）診斷要點(diǎn)1.直腸指診：是簡(jiǎn)單有效的方法，能發(fā)現(xiàn)70%以上的直腸癌（可觸及直腸內(nèi)質(zhì)硬、固定、表面不光滑的腫塊，指套帶血）。2.腸鏡檢查：是診斷直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確腫瘤的位置、大小、形態(tài)，并取病理活檢（確診）。3.影像學(xué)檢查：CT檢查：明確腫瘤侵犯的深度、周圍組織轉(zhuǎn)移情況（如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；MRI檢查：更清晰顯示腫瘤與肛門括約肌的關(guān)系（指導(dǎo)手術(shù)）；超聲內(nèi)鏡（EUS）：判斷腫瘤侵犯的深度（T分期）。（五）治療方案治療原則：以手術(shù)為主的綜合治療（手術(shù)切除腫瘤，結(jié)合化療、放療、靶向治療提高治愈率）。1.手術(shù)治療：根治性切除：切除腫瘤及周圍組織（包括直腸系膜），保留肛門（適用于腫瘤距肛門＞5cm的患者）；腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）：切除腫瘤、直腸及肛門，行永久性結(jié)腸造口（適用于腫瘤距肛門＜5cm的患者）；腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快（適用于早期直腸癌）。2.化療：輔助化療：術(shù)后化療（如奧沙利鉑+卡培他濱），殺死殘留癌細(xì)胞（適用于Ⅱ、Ⅲ期直腸癌）；晚期化療：用于晚期直腸癌（如轉(zhuǎn)移至肝、肺），緩解癥狀，延