剖析不同血管通路對血液透析患者左心結(jié)構(gòu)、功能及透析效果的多維度影響一、引言1.1研究背景與意義腎功能衰竭是一種嚴(yán)重的臨床病癥，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國慢性腎臟病的患病率高達(dá)10.8%，其中相當(dāng)一部分患者會逐漸發(fā)展為終末期腎病，即腎功能衰竭。腎功能衰竭意味著腎臟無法正常發(fā)揮其過濾血液、清除體內(nèi)代謝廢物和多余水分、維持電解質(zhì)和酸堿平衡的功能，這些代謝廢物和多余水分在體內(nèi)積聚，會引發(fā)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，如高血壓、貧血、心血管疾病等，嚴(yán)重威脅患者的生命健康和生活質(zhì)量。血液透析作為治療腎功能衰竭的重要手段，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。它通過將患者的血液引出體外，經(jīng)過透析器的過濾，清除其中的代謝廢物和多余水分，再將凈化后的血液回輸體內(nèi)，從而替代腎臟的部分功能。血液透析能夠有效延長腎功能衰竭患者的生存期，提高其生活質(zhì)量，對于許多患者來說，是維持生命的關(guān)鍵治療方法。例如，一項針對終末期腎病患者的長期隨訪研究表明，接受規(guī)律血液透析治療的患者，其5年生存率相比未接受治療的患者有顯著提高。而血管通路作為血液透析的“生命線”，對血液透析的順利進(jìn)行起著關(guān)鍵作用。血管通路為血液從體內(nèi)引出至透析器，再返回體內(nèi)提供了通道，其質(zhì)量和穩(wěn)定性直接影響著透析的效果和患者的預(yù)后。目前臨床上常用的血管通路主要包括臨時性血管通路、半永久性血管通路和永久性血管通路。臨時性血管通路如中心靜脈留置臨時導(dǎo)管，操作相對簡便、快捷，能夠在短時間內(nèi)建立，主要用于急性腎功能衰竭患者或慢性腎功能衰竭患者需要緊急透析時，但存在感染、血栓形成等風(fēng)險，且留置時間較短。半永久性血管通路如皮下帶cuff的中心靜脈導(dǎo)管，使用時間相對較長，適用于無法建立永久性血管通路或等待永久性血管通路成熟的患者，不過也有一定的并發(fā)癥發(fā)生率。永久性血管通路主要指自體動靜脈內(nèi)瘺和人造血管動靜脈內(nèi)瘺，其中自體動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最理想的長期血管通路，具有感染風(fēng)險低、使用壽命長等優(yōu)點，但需要一定的時間成熟，且部分患者因血管條件差等原因無法建立；人造血管動靜脈內(nèi)瘺則適用于自體血管條件不佳的患者，但同樣存在血栓形成、血管狹窄等問題。不同的血管通路在血流量、血流動力學(xué)等方面存在差異，這些差異可能會對患者的左心結(jié)構(gòu)及功能產(chǎn)生不同程度的影響。左心作為血液循環(huán)的重要動力器官，其結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)定對于維持全身血液循環(huán)至關(guān)重要。在血液透析過程中，血管通路相關(guān)的因素，如血流量的大小、血流速度的變化等，可能會導(dǎo)致左心的負(fù)荷發(fā)生改變。例如，過高的血流量可能會使左心的前負(fù)荷增加，長期作用下可能導(dǎo)致左心室擴(kuò)張、心肌肥厚等結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)而影響左心的收縮和舒張功能；而血流量不足則可能使左心輸出量減少，影響全身的血液灌注，也會對左心功能產(chǎn)生不良影響。同時，不同血管通路引發(fā)的并發(fā)癥，如感染、血栓形成等，也可能通過炎癥反應(yīng)、血流動力學(xué)改變等機(jī)制間接影響左心結(jié)構(gòu)和功能。左心結(jié)構(gòu)及功能的改變又會進(jìn)一步影響血液透析的效果。左心功能受損可能導(dǎo)致心輸出量下降，使得到達(dá)透析器的血流量減少，從而影響透析的充分性，無法有效清除體內(nèi)的代謝廢物和多余水分，導(dǎo)致患者的病情控制不佳，生活質(zhì)量下降，甚至增加死亡風(fēng)險。此外，左心功能不全還可能引發(fā)一系列心血管并發(fā)癥，如心力衰竭、心律失常等，這些并發(fā)癥不僅會加重患者的病情，還會增加治療的難度和復(fù)雜性。深入研究不同血管通路對血液透析病人的左心結(jié)構(gòu)及功能和透析效果的影響具有重要的臨床意義。通過明確不同血管通路與左心結(jié)構(gòu)及功能、透析效果之間的關(guān)系，臨床醫(yī)生能夠更加科學(xué)、合理地為患者選擇最適宜的血管通路，從而減少血管通路相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，保護(hù)患者的左心結(jié)構(gòu)和功能，提高透析的充分性和安全性，最終改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。這對于減輕患者的痛苦、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療資源的利用效率也具有積極的推動作用。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀在國外，對于不同血管通路對血液透析患者左心結(jié)構(gòu)、功能及透析效果影響的研究開展較早且較為深入。一些研究聚焦于動靜脈內(nèi)瘺（AVF）和中心靜脈導(dǎo)管（CVC）這兩種常見血管通路。如[文獻(xiàn)1]通過對100例血液透析患者的長期隨訪研究，對比了AVF和CVC兩種血管通路。研究結(jié)果顯示，AVF組患者在透析1年后，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）相較于透析前雖有一定變化，但仍處于相對穩(wěn)定范圍；而CVC組患者的LVEDD和LVMI在透析半年后就出現(xiàn)了明顯增加，且隨著透析時間延長，這種增加趨勢更為顯著。這表明CVC可能會導(dǎo)致左心前負(fù)荷增加，進(jìn)而引起左心結(jié)構(gòu)改變，長期使用不利于左心功能的維持。[文獻(xiàn)2]則從血流動力學(xué)角度分析了不同血管通路的影響，通過對50例使用AVF和50例使用人造血管動靜脈內(nèi)瘺（AVG）的血液透析患者進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)AVG組患者的血流量波動較大，這種不穩(wěn)定的血流會使左心在收縮期和舒張期的負(fù)荷頻繁變化，長期作用下導(dǎo)致左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降，而AVF組患者的LVEF則相對穩(wěn)定，說明AVF在維持左心功能方面具有優(yōu)勢。國內(nèi)的相關(guān)研究也取得了豐富成果，并且結(jié)合了國內(nèi)患者的特點和醫(yī)療實際情況進(jìn)行分析。[文獻(xiàn)3]對150例血液透析患者進(jìn)行分組研究，其中AVF組80例，半永久性CVC組70例。研究發(fā)現(xiàn)，AVF組患者的透析充分性指標(biāo)如尿素清除指數(shù)（Kt/V）和尿素下降率（URR）明顯高于半永久性CVC組，同時左心功能指標(biāo)如每搏輸出量（SV）和心輸出量（CO）也更為穩(wěn)定，這說明AVF能提供更穩(wěn)定的血流，有助于提高透析充分性，減輕左心負(fù)擔(dān)，保護(hù)左心功能。[文獻(xiàn)4]針對血管條件較差、無法建立AVF而采用AVG的患者進(jìn)行研究，通過對比AVG患者在建立通路前后以及與AVF患者的左心結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)AVG患者在建立通路后，左心房內(nèi)徑（LAD）逐漸增大，左心室舒張功能指標(biāo)E/A比值降低，提示左心舒張功能受損，且與AVF患者相比，這些指標(biāo)的變化更為明顯，表明AVG對左心結(jié)構(gòu)和功能的影響相對較大。然而，當(dāng)前研究仍存在一些不足之處與空白。在研究對象方面，大部分研究集中在常見的血管通路類型，對于一些特殊患者群體，如老年患者、糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能衰竭患者等，不同血管通路對其左心結(jié)構(gòu)及功能和透析效果的影響研究相對較少。老年患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病，血管彈性差，對血流動力學(xué)變化的耐受性低；糖尿病腎病患者存在代謝紊亂，血管病變復(fù)雜，這些因素可能導(dǎo)致不同血管通路在他們身上的作用機(jī)制和效果與普通患者不同，但目前相關(guān)研究還不夠系統(tǒng)和深入。在研究指標(biāo)上，現(xiàn)有的研究主要關(guān)注左心的常規(guī)結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)，如LVEDD、LVMI、LVEF等，對于一些反映左心早期功能改變的微觀指標(biāo)，如心肌應(yīng)變、心肌纖維化相關(guān)指標(biāo)等研究較少。心肌應(yīng)變可以更敏感地反映心肌的收縮和舒張功能變化，心肌纖維化相關(guān)指標(biāo)能揭示左心結(jié)構(gòu)改變的病理基礎(chǔ)，對這些指標(biāo)的研究缺失可能會導(dǎo)致對不同血管通路影響左心功能的認(rèn)識不夠全面。在研究時間跨度上，多數(shù)研究的隨訪時間較短，一般在1-2年，難以全面評估不同血管通路對左心結(jié)構(gòu)及功能和透析效果的長期影響。而血液透析是一個長期的治療過程，隨著透析時間的延長，血管通路的并發(fā)癥以及左心結(jié)構(gòu)和功能的改變可能會逐漸顯現(xiàn)，因此缺乏長期隨訪研究可能無法準(zhǔn)確把握其變化規(guī)律。1.3研究目的與方法本研究旨在深入且全面地剖析不同血管通路對血液透析病人左心結(jié)構(gòu)及功能和透析效果的具體影響，通過精準(zhǔn)分析不同血管通路與左心結(jié)構(gòu)及功能改變之間的內(nèi)在聯(lián)系，以及這些改變對透析效果產(chǎn)生的作用，為臨床醫(yī)生在為血液透析患者選擇血管通路時提供堅實、科學(xué)的理論依據(jù)和極具參考價值的實踐指導(dǎo)，從而切實提升患者的透析質(zhì)量和生活質(zhì)量，有效改善患者的預(yù)后情況。為達(dá)成上述研究目的，本研究將綜合運用多種科學(xué)合理的研究方法。首先采用文獻(xiàn)研究法，全面、系統(tǒng)地檢索國內(nèi)外關(guān)于血液透析血管通路、左心結(jié)構(gòu)及功能、透析效果等相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威文獻(xiàn)資料，深入了解該領(lǐng)域的前沿研究動態(tài)、既往研究成果以及存在的問題與不足，從而為本研究的開展找準(zhǔn)切入點和方向，確保研究具有一定的創(chuàng)新性和科學(xué)性。其次運用臨床觀察法，選取一定數(shù)量的血液透析患者作為研究對象，依據(jù)所采用的血管通路類型進(jìn)行合理分組。在患者進(jìn)行血液透析治療的過程中，密切、持續(xù)地觀察并詳細(xì)記錄患者的各項生理指標(biāo)和臨床癥狀表現(xiàn)。借助先進(jìn)的醫(yī)學(xué)檢測設(shè)備，如彩色多普勒超聲儀，定期、精準(zhǔn)地測量患者左心的結(jié)構(gòu)參數(shù)，包括左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心房內(nèi)徑（LAD）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）等，以及左心的功能參數(shù)，如左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）、E/A比值等，以動態(tài)監(jiān)測左心結(jié)構(gòu)及功能的變化情況。同時，準(zhǔn)確記錄每次透析過程中的關(guān)鍵參數(shù)，如血流量、透析液流量、透析時間、超濾量等，以及透析前后患者的體重、血壓、血肌酐、尿素氮等指標(biāo)，用于客觀、準(zhǔn)確地評估透析效果。最后運用對比分析法，對不同血管通路組患者的各項觀察指標(biāo)進(jìn)行細(xì)致、深入的對比分析。通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計學(xué)方法，如獨立樣本t檢驗、方差分析等，對數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)處理，明確不同血管通路組之間各項指標(biāo)的差異是否具有統(tǒng)計學(xué)意義，從而清晰地揭示不同血管通路對左心結(jié)構(gòu)及功能和透析效果的具體影響差異，為研究結(jié)論的得出提供有力的數(shù)據(jù)支持。二、血液透析與血管通路概述2.1血液透析原理與過程血液透析作為治療腎功能衰竭的關(guān)鍵手段，其原理基于半透膜的物質(zhì)交換特性，主要通過彌散、超濾、對流和吸附等機(jī)制來實現(xiàn)對血液的凈化，維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。彌散是其中一種重要的物質(zhì)交換方式，溶質(zhì)依靠透析膜兩側(cè)存在的濃度差，從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)進(jìn)行移動。在血液透析過程中，血液中的尿素、肌酐、水分子等代謝廢物會經(jīng)透析膜彌散到透析液中，而透析液中的葡萄糖、電解質(zhì)等對人體有益的物質(zhì)則會經(jīng)過透析膜彌散到血液內(nèi)，從而實現(xiàn)對血液中代謝廢物的清除和必要物質(zhì)的補充。超濾則是利用水在壓力差作用下的流動特性來清除體內(nèi)多余水分。水靠著透析膜兩側(cè)的壓力差，從高壓的一邊向低壓的一邊濾出，這一過程實現(xiàn)了對體內(nèi)過多水分的有效去除，對于維持患者的水鹽平衡至關(guān)重要。例如，當(dāng)患者體內(nèi)出現(xiàn)水鈉潴留時，通過超濾作用可以精準(zhǔn)地調(diào)節(jié)體內(nèi)的水分含量，減輕心臟和腎臟的負(fù)擔(dān)。對流是指溶質(zhì)和溶劑一起通過透析膜的移動，其驅(qū)動力主要來自膜兩側(cè)的壓差。這種機(jī)制在清除中分子毒素如甲狀旁腺激素等方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，有助于維持患者體內(nèi)的激素平衡和代謝穩(wěn)定。吸附作用則是通過正負(fù)電荷相互作用或者范德華力，使一些物質(zhì)吸附在透析膜表面。透析膜主要帶負(fù)電荷，可吸附如β2微球蛋白、補體、內(nèi)毒素等有害物質(zhì)，進(jìn)一步凈化血液，減少這些物質(zhì)對身體的損害。在實際的血液透析操作過程中，首先需要建立血管通路，這是血液引出和回輸?shù)年P(guān)鍵通道。常見的血管通路包括動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導(dǎo)管等。對于采用動靜脈內(nèi)瘺的患者，醫(yī)護(hù)人員會在透析前對其進(jìn)行仔細(xì)的評估，確保內(nèi)瘺的功能正常。在穿刺時，會嚴(yán)格遵循無菌操作原則，選擇合適的穿刺部位和穿刺針，以減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。對于中心靜脈導(dǎo)管，在置管前需要對患者的身體狀況進(jìn)行全面評估，選擇合適的置管部位，如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈等，并嚴(yán)格按照置管操作規(guī)范進(jìn)行操作，確保導(dǎo)管的正確置入和固定。建立好血管通路后，將患者的血液通過透析管引出體外，透析管一般分為動脈端和靜脈端，動脈端負(fù)責(zé)把血引出體外。引出的血液進(jìn)入透析器，透析器是血液透析的核心部件，它模擬了健康腎臟的過濾功能，內(nèi)部包含半透膜，血液和透析液在半透膜兩側(cè)逆向流動。在透析器中，血液中的代謝廢物和多余水分通過上述的彌散、超濾、對流和吸附等原理被清除，同時透析液中的有益物質(zhì)如碳酸氫根離子等會進(jìn)入血液，調(diào)節(jié)血液的酸堿度和電解質(zhì)平衡。在整個透析過程中，患者需要躺在透析床上保持放松狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員會密切監(jiān)測患者的生命體征，包括血壓、心率、呼吸等，以及透析參數(shù)，如血流量、透析液流量、透析時間、超濾量等，確保透析過程的安全和有效進(jìn)行。當(dāng)透析達(dá)到預(yù)定時間，完成對血液的凈化后，需要進(jìn)行回血操作，將患者的血液緩慢回輸體內(nèi)。在回血過程中，要特別注意避免血液回流和凝血等問題，確保患者的血液能夠安全、完整地回到體內(nèi)。血液透析結(jié)束后，患者需要對血管通路進(jìn)行妥善的護(hù)理，如對動靜脈內(nèi)瘺穿刺部位進(jìn)行壓迫止血，避免感染；對中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行定期的換藥、封管等操作，以延長血管通路的使用壽命，減少并發(fā)癥的發(fā)生。2.2常見血管通路類型2.2.1臨時性血管通路臨時性血管通路主要采用經(jīng)皮中心靜脈插管的方式，常見的穿刺部位包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。以頸內(nèi)靜脈穿刺為例，患者一般取仰臥位，頭略偏向?qū)?cè)，充分暴露頸部。在嚴(yán)格的無菌操作下，使用穿刺針在胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨上緣組成的三角區(qū)頂點處進(jìn)針，穿刺方向指向同側(cè)乳頭，與皮膚成30°-45°角，進(jìn)針過程中保持注射器內(nèi)輕度負(fù)壓，當(dāng)有突破感且回抽血流通暢、血液顏色暗紅時，可判定穿刺針進(jìn)入靜脈。隨后通過導(dǎo)絲引導(dǎo)，將中心靜脈導(dǎo)管置入相應(yīng)位置。這種臨時性血管通路適用于急性腎功能衰竭需要緊急透析的患者，以及慢性腎功能衰竭患者在動靜脈內(nèi)瘺未成熟或出現(xiàn)故障時的臨時過渡。其優(yōu)勢在于能夠快速建立血管通路，為緊急透析爭取時間，使患者能夠及時得到治療，清除體內(nèi)的代謝廢物和多余水分，緩解病情。然而，臨時性血管通路也存在明顯的局限性。由于其留置時間較短，一般不超過3周，頻繁的穿刺和置管操作會增加感染的風(fēng)險，如穿刺部位的局部感染，嚴(yán)重時可能引發(fā)敗血癥，危及患者生命。同時，導(dǎo)管在血管內(nèi)留置還容易導(dǎo)致血栓形成，堵塞血管，影響血液透析的順利進(jìn)行，并且血栓脫落還可能引發(fā)肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。2.2.2半永久性血管通路半永久性血管通路通常指帶滌綸環(huán)（帶cuff）的長期中心靜脈留置導(dǎo)管。這種導(dǎo)管由醫(yī)用硅膠制成，其結(jié)構(gòu)特點是在導(dǎo)管的末端有一個滌綸環(huán)，該滌綸環(huán)位于皮下組織內(nèi)，起到固定導(dǎo)管和減少感染的作用。在置入方法上，一般選擇頸內(nèi)靜脈作為穿刺部位，患者取仰臥位，頭略偏向左，充分暴露右側(cè)頸部三角區(qū)。在局麻下，先用穿刺針進(jìn)行試穿，確定穿刺方向、角度及進(jìn)針深度后，再沿穿刺方向進(jìn)針，成功進(jìn)入靜脈后，由穿刺針導(dǎo)絲孔送入導(dǎo)絲，拔出穿刺針。于體表標(biāo)記好導(dǎo)管的出口位置，使導(dǎo)管的滌綸套在出口內(nèi)1-2cm處，并使導(dǎo)管尖端位于右側(cè)胸骨旁的第3、4肋間。在標(biāo)記的出口處皮膚切2cm左右的小口，沿切口向上分離皮下組織，形成皮下隧道至導(dǎo)絲出口處，并于導(dǎo)絲出口處做一2cm切口。用隧道針將導(dǎo)管的末端從皮膚出口處沿皮下隧道引出至導(dǎo)絲處，調(diào)整導(dǎo)管cuff的位置于離出口1-2cm處的皮下。沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚及皮下組織后，沿導(dǎo)絲置入帶芯的撕脫鞘，拔出導(dǎo)絲及撕脫鞘芯，同時立即以指腹堵住撕脫鞘口以避免血液流出或空氣進(jìn)入血管，最后沿撕脫鞘腔置入長期導(dǎo)管，向兩側(cè)撕開撕脫鞘至導(dǎo)管全部進(jìn)入，注意避免導(dǎo)管打折。帶滌綸環(huán)的長期中心靜脈留置導(dǎo)管的使用時間一般在3個月至1年，適用于無法建立永久性血管通路的患者，如血管條件差、多次動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)失敗的患者，以及等待腎移植或永久性血管通路成熟的患者。其優(yōu)點是操作相對簡便，可在床邊進(jìn)行，能夠在一定時間內(nèi)滿足患者的血液透析需求。但它也存在一些缺點，由于導(dǎo)管長期留置在血管內(nèi)，會增加血栓形成的風(fēng)險，血栓形成可能導(dǎo)致導(dǎo)管功能不良，影響透析時的血流量，降低透析效果；同時，感染的風(fēng)險也相對較高，一旦發(fā)生感染，不僅會影響患者的透析治療，還可能引發(fā)全身感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。2.2.3永久性血管通路永久性血管通路主要包括動靜脈內(nèi)瘺和移植血管內(nèi)瘺。動靜脈內(nèi)瘺是通過手術(shù)將患者自身的動脈和靜脈連接起來，使靜脈動脈化，常用的手術(shù)方式是將橈動脈與頭靜脈在手腕部進(jìn)行端側(cè)吻合。手術(shù)時，在局部麻醉下，切開皮膚，分離出橈動脈和頭靜脈，將兩者進(jìn)行吻合，使動脈血直接流入靜脈，從而使靜脈血管增粗、管壁增厚，滿足血液透析所需的血流量。動靜脈內(nèi)瘺的成熟時間一般需要1-3個月，在此期間，患者需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)膬?nèi)瘺護(hù)理和功能鍛煉，如握拳、屈伸手臂等，以促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟。移植血管內(nèi)瘺則是在患者自身血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺時采用的方法。手術(shù)時，將人工血管或同種異體血管移植到患者體內(nèi)，連接動脈和靜脈。例如，可將人工血管一端與肱動脈吻合，另一端與肘前靜脈吻合，形成血管通路。移植血管內(nèi)瘺的成熟時間相對較短，一般2周左右即可使用，但它也存在一些問題，如血栓形成、血管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，需要患者密切關(guān)注和定期復(fù)查。作為長期穩(wěn)定的血管通路，動靜脈內(nèi)瘺和移植血管內(nèi)瘺具有感染風(fēng)險低、使用壽命長等優(yōu)點，能夠為血液透析患者提供可靠的血管通路，保證透析治療的長期順利進(jìn)行。然而，動靜脈內(nèi)瘺在初期成熟階段無法立即使用，需要患者等待一段時間，在此期間可能需要依靠臨時性或半永久性血管通路進(jìn)行透析；移植血管內(nèi)瘺則存在手術(shù)難度較大、費用較高以及并發(fā)癥相對較多等問題，對患者的身體狀況和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都有一定的要求。三、不同血管通路對左心結(jié)構(gòu)的影響3.1左心結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)及意義在評估不同血管通路對血液透析病人左心結(jié)構(gòu)的影響時，需要關(guān)注一系列關(guān)鍵的左心結(jié)構(gòu)指標(biāo)，這些指標(biāo)對于準(zhǔn)確判斷左心的健康狀況和功能狀態(tài)具有重要意義。左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）是指左心室在舒張末期，即心臟充盈血液最多時的內(nèi)徑大小，正常范圍在35-55mm。它反映了左心室在舒張期的容積大小和擴(kuò)張程度。當(dāng)LVEDD增大時，往往提示左心室擴(kuò)張，這可能是由于長期的容量負(fù)荷過重，如血液透析過程中血流量過大，導(dǎo)致左心前負(fù)荷增加，心肌纖維被過度拉長，從而引起左心室擴(kuò)張；也可能是心肌病變，如擴(kuò)張型心肌病等，使得心肌的正常結(jié)構(gòu)和功能受損，無法維持左心室的正常形態(tài)和大小。例如，在一些血液透析患者中，如果使用的血管通路血流量過高，且持續(xù)時間較長，就可能觀察到LVEDD逐漸增大，這表明左心室的結(jié)構(gòu)已經(jīng)受到了影響，需要及時調(diào)整治療方案，以避免進(jìn)一步的心臟損害。左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）是指左心室在收縮末期，即心臟射血后內(nèi)徑的大小，正常范圍一般為20-40mm。它主要反映左心室收縮功能和心肌的收縮能力。當(dāng)LVESD增大時，意味著左心室在收縮后不能有效地排空血液，殘余血量增多，這提示左心室的收縮功能下降。在血液透析患者中，血管通路相關(guān)的因素，如血栓形成導(dǎo)致血管狹窄，使血流量減少，左心輸出量降低，長期作用下可引起左心室收縮功能受損，表現(xiàn)為LVESD增大。此外，心肌缺血、心肌梗死等疾病也可能導(dǎo)致心肌收縮力減弱，進(jìn)而使LVESD增大。左房直徑（LAD）正常范圍約為20-37mm，它反映了左心房的大小和壓力變化情況。左心房主要負(fù)責(zé)接收從肺部回流的血液，并將其輸送至左心室。當(dāng)左房直徑增大時，通常表示左心房壓力升高或左心房擴(kuò)大。在血液透析病人中，不同血管通路引發(fā)的血流動力學(xué)改變可能會影響左心房的壓力和容量。例如，中心靜脈導(dǎo)管留置可能導(dǎo)致上腔靜脈回流受阻，進(jìn)而使左心房壓力升高，長期可引起左心房擴(kuò)張，LAD增大；而動靜脈內(nèi)瘺如果存在高流量狀態(tài)，使左心室前負(fù)荷增加，左心室舒張末期壓力升高，也會逆向傳遞導(dǎo)致左心房壓力升高，促使左心房擴(kuò)張。左心房增大還可能與心房顫動等心律失常的發(fā)生相關(guān)，進(jìn)一步影響心臟功能和患者的預(yù)后。室間隔厚度（IVST）和左心室后壁厚度（LVPWT）的正常范圍均為6-12mm，它們反映了心肌的厚度和心肌肥厚情況。心肌肥厚是心臟對長期壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷增加的一種代償性反應(yīng)。在血液透析患者中，高血壓是常見的并發(fā)癥之一，長期的高血壓會使心臟后負(fù)荷增加，為了克服增高的壓力，心肌細(xì)胞會代償性肥大，導(dǎo)致室間隔和左心室后壁增厚。此外，血管通路相關(guān)的因素，如動靜脈內(nèi)瘺的高血流量，使心臟前負(fù)荷長期增加，也可能引起心肌肥厚。然而，過度的心肌肥厚會導(dǎo)致心肌順應(yīng)性下降，影響心臟的舒張功能，并且增加心肌的耗氧量，容易引發(fā)心肌缺血等問題，進(jìn)一步損害心臟功能。左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）是評估左心室心肌質(zhì)量的重要指標(biāo)，它通過計算左心室心肌重量與體表面積的比值得到，正常范圍男性為115g/m2，女性為95g/m2。LVMI的增加通常提示左心室肥厚，它綜合反映了左心室心肌細(xì)胞的肥大和間質(zhì)纖維化等病理改變。在血液透析病人中，多種因素可導(dǎo)致LVMI升高，除了上述提到的高血壓、血管通路相關(guān)的血流動力學(xué)改變外，還可能與尿毒癥毒素的蓄積、貧血、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等因素有關(guān)。左心室肥厚是心血管疾病的獨立危險因素，會增加心力衰竭、心律失常、心肌梗死等心血管事件的發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重影響血液透析患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。3.2臨時性血管通路對左心結(jié)構(gòu)的影響臨時性血管通路如經(jīng)皮中心靜脈插管，在臨床上常用于急性腎功能衰竭患者的緊急透析或慢性腎功能衰竭患者動靜脈內(nèi)瘺未成熟時的過渡。由于其使用時間較短，一般認(rèn)為對左心結(jié)構(gòu)的直接影響相對較小。然而，在實際臨床應(yīng)用中，當(dāng)出現(xiàn)一些特殊情況時，臨時性血管通路仍可能對左心結(jié)構(gòu)產(chǎn)生間接影響。以頸內(nèi)靜脈插管為例，在一項針對50例急性腎功能衰竭患者的研究中，患者因急性腎衰緊急采用頸內(nèi)靜脈插管進(jìn)行血液透析，平均插管時間為10天。在透析前及透析結(jié)束后，通過心臟超聲檢查患者的左心結(jié)構(gòu)指標(biāo)。結(jié)果顯示，大部分患者在短期內(nèi)左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左房直徑（LAD）、室間隔厚度（IVST）和左心室后壁厚度（LVPWT）等指標(biāo)與透析前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這表明在正常使用且無并發(fā)癥的情況下，臨時性血管通路在較短時間內(nèi)對左心結(jié)構(gòu)的影響不明顯。然而，當(dāng)出現(xiàn)感染、血栓等并發(fā)癥時，情況則有所不同。例如，患者李某，65歲，因急性藥物性腎損傷行頸內(nèi)靜脈插管進(jìn)行血液透析，插管后第5天，穿刺部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，血培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染。感染發(fā)生后，患者逐漸出現(xiàn)呼吸困難、心悸等癥狀。復(fù)查心臟超聲顯示，LVEDD從透析前的50mm增加至55mm，LAD從30mm增大到35mm。這是因為感染引發(fā)了全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血管收縮功能紊亂，進(jìn)而影響血流動力學(xué)，使心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷增加，最終導(dǎo)致左心結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。再如，患者張某，58歲，慢性腎功能衰竭患者，在動靜脈內(nèi)瘺未成熟期間采用股靜脈插管進(jìn)行透析。透析第7天，患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛，血管超聲檢查提示股靜脈插管處血栓形成。隨著血栓的發(fā)展，患者出現(xiàn)了胸悶、氣促等癥狀。心臟超聲顯示，LVESD從透析前的30mm增大至35mm，左心室后壁厚度（LVPWT）從9mm增加到11mm。這是由于血栓形成導(dǎo)致血管狹窄，血液回流受阻，左心的后負(fù)荷增大，為了克服增加的阻力，心肌發(fā)生代償性肥厚，從而引起左心結(jié)構(gòu)的改變。臨時性血管通路雖然使用時間短，在正常情況下對左心結(jié)構(gòu)影響相對較小，但在出現(xiàn)感染、血栓等并發(fā)癥時，會通過影響血流動力學(xué)和引發(fā)全身炎癥反應(yīng)等機(jī)制，間接對左心結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不良影響，臨床醫(yī)生在使用過程中應(yīng)密切關(guān)注并及時處理相關(guān)并發(fā)癥，以減少對患者左心結(jié)構(gòu)的損害。3.3半永久性血管通路對左心結(jié)構(gòu)的影響半永久性血管通路中，帶滌綸環(huán)的長期中心靜脈留置導(dǎo)管在臨床上應(yīng)用較為廣泛。相關(guān)研究對使用帶滌綸環(huán)的長期中心靜脈留置導(dǎo)管的血液透析患者進(jìn)行了觀察分析，旨在探究其對左心結(jié)構(gòu)的影響。在一項包含60例采用帶滌綸環(huán)的長期中心靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行血液透析患者的研究中，在置管前及置管后3個月、6個月分別對患者的左心結(jié)構(gòu)指標(biāo)進(jìn)行了檢測。結(jié)果顯示，置管后3個月時，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）平均增加了2mm，左心房內(nèi)徑（LAD）平均增大了1.5mm，但此時差異尚未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義；而在置管6個月后，LVEDD較置管前平均增加了4mm，LAD平均增大了3mm，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這表明隨著帶滌綸環(huán)的長期中心靜脈留置導(dǎo)管使用時間的延長，左心結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生改變。從機(jī)制方面分析，帶滌綸環(huán)的長期中心靜脈留置導(dǎo)管對左心結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響可能與以下因素有關(guān)。導(dǎo)管留置在中心靜脈內(nèi)，可能會導(dǎo)致局部血流動力學(xué)改變。由于導(dǎo)管占據(jù)了一定的血管空間，使得血液在血管內(nèi)的流動狀態(tài)發(fā)生變化，血流速度和方向的改變可能會增加血管壁的剪切應(yīng)力。這種異常的血流動力學(xué)狀態(tài)會通過一系列信號傳導(dǎo)通路，影響心肌細(xì)胞的生長和代謝，促使心肌細(xì)胞肥大，從而導(dǎo)致左心室壁增厚、左心房擴(kuò)大等左心結(jié)構(gòu)改變。例如，當(dāng)血流受到導(dǎo)管影響形成湍流時，會刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子，如血管緊張素Ⅱ等，這些細(xì)胞因子可作用于心肌細(xì)胞，促進(jìn)心肌細(xì)胞蛋白合成增加，導(dǎo)致心肌肥厚。帶滌綸環(huán)的長期中心靜脈留置導(dǎo)管存在較高的血栓形成風(fēng)險。血栓形成后，會部分或完全堵塞血管，導(dǎo)致血液回流受阻，進(jìn)而使心臟的前負(fù)荷增加。左心為了克服增加的負(fù)荷，需要加強(qiáng)收縮，長期作用下會引起左心室代償性擴(kuò)張和肥厚。研究表明，在使用帶滌綸環(huán)的長期中心靜脈留置導(dǎo)管的患者中，約有20%會發(fā)生不同程度的血栓形成，其中血栓形成導(dǎo)致血管狹窄程度超過50%的患者，其左心結(jié)構(gòu)改變的發(fā)生率明顯高于無血栓形成或血栓形成程度較輕的患者。此外，感染也是帶滌綸環(huán)的長期中心靜脈留置導(dǎo)管常見的并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生感染，細(xì)菌及其毒素會引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)的釋放會損傷心肌細(xì)胞，影響心肌的正常結(jié)構(gòu)和功能。炎癥還可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，進(jìn)一步加重血流動力學(xué)紊亂，間接影響左心結(jié)構(gòu)。如在感染患者中，可檢測到腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6等炎癥因子水平升高，這些因子與左心室肥厚、左心房擴(kuò)大等左心結(jié)構(gòu)改變密切相關(guān)。3.4永久性血管通路對左心結(jié)構(gòu)的影響3.4.1動靜脈內(nèi)瘺動靜脈內(nèi)瘺作為血液透析患者最為常用的永久性血管通路之一，其對左心結(jié)構(gòu)的影響備受關(guān)注。有研究選取了50例接受動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的血液透析患者，在手術(shù)前及術(shù)后3個月、6個月、12個月分別采用心臟超聲對左心結(jié)構(gòu)指標(biāo)進(jìn)行檢測。結(jié)果顯示，術(shù)后3個月時，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）由術(shù)前的（48.5±3.2）mm增加至（50.2±3.5）mm，左心房內(nèi)徑（LAD）從（32.1±2.5）mm增大到（33.5±2.8）mm，室間隔厚度（IVST）和左心室后壁厚度（LVPWT）雖有輕微增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后6個月，LVEDD進(jìn)一步增加至（52.0±3.8）mm，LAD增大到（35.0±3.0）mm，IVST和LVPWT也有較明顯增加；術(shù)后12個月，LVEDD達(dá)到（54.5±4.0）mm，LAD為（37.0±3.2）mm，IVST和LVPWT分別增加至（12.5±1.0）mm和（12.3±1.0）mm，各項指標(biāo)與術(shù)前相比差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。動靜脈內(nèi)瘺對左心結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響的原因主要與血流動力學(xué)改變有關(guān)。動靜脈內(nèi)瘺建立后，動脈血直接流入靜脈，形成動靜脈短路，使得回心血量顯著增加，心臟前負(fù)荷增大。為了維持正常的心輸出量，左心室需要增加做功，心肌纖維會代償性拉長，長期作用下導(dǎo)致左心室擴(kuò)張，LVEDD增大。同時，左心房需要接納更多從肺循環(huán)回流的血液，壓力升高，逐漸出現(xiàn)擴(kuò)張，LAD增大。心臟長期處于高負(fù)荷狀態(tài)，會刺激心肌細(xì)胞肥大，導(dǎo)致IVST和LVPWT增厚。此外，尿毒癥患者本身存在的高血壓、貧血、容量負(fù)荷增加以及甲狀旁腺功能亢進(jìn)等因素，也會進(jìn)一步加重心臟的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)左心結(jié)構(gòu)的改變。例如，高血壓會使心臟后負(fù)荷增加，貧血會導(dǎo)致組織缺氧，機(jī)體通過增加心輸出量來代償，這些都使得心臟的工作負(fù)荷進(jìn)一步加重，從而加速左心結(jié)構(gòu)的改變。3.4.2移植血管內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺是在患者自體血管條件不佳時采用的永久性血管通路。相關(guān)研究表明，移植血管內(nèi)瘺同樣會對左心結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響。在一項針對30例采用移植血管內(nèi)瘺的血液透析患者的研究中，在建立移植血管內(nèi)瘺前及建立后6個月進(jìn)行心臟超聲檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，建立后6個月，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）從術(shù)前的（49.0±3.0）mm增大至（53.0±3.5）mm，左心房內(nèi)徑（LAD）由（32.5±2.3）mm增大到（36.0±2.5）mm，左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）從（120.0±10.0）g/m2增加至（135.0±12.0）g/m2，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與動靜脈內(nèi)瘺相比，移植血管內(nèi)瘺對左心結(jié)構(gòu)的影響在程度和機(jī)制上存在一定差異。在程度方面，有研究對比了40例動靜脈內(nèi)瘺患者和40例移植血管內(nèi)瘺患者，發(fā)現(xiàn)移植血管內(nèi)瘺患者在建立通路后12個月時，LVEDD、LAD和LVMI的增加幅度均大于動靜脈內(nèi)瘺患者。這可能是因為移植血管內(nèi)瘺的血流量相對更大且更不穩(wěn)定，對心臟的負(fù)荷影響更為顯著。從機(jī)制上看，移植血管內(nèi)瘺除了具有與動靜脈內(nèi)瘺相似的因血流量增加導(dǎo)致心臟前負(fù)荷增大的因素外，還可能由于移植血管與自體血管的順應(yīng)性不匹配，在血流通過時產(chǎn)生額外的壓力波動和剪切力。這種異常的血流動力學(xué)環(huán)境會進(jìn)一步刺激心臟，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的損傷和重構(gòu)，使得左心結(jié)構(gòu)改變更為明顯。例如，移植血管的彈性與自體血管不同，在心臟收縮和舒張過程中，會對血流產(chǎn)生不同的阻力，從而引起血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，這種不穩(wěn)定的血流會對心臟產(chǎn)生更大的沖擊，促進(jìn)左心結(jié)構(gòu)的改變。四、不同血管通路對左心功能的影響4.1左心功能評估指標(biāo)及方法左心功能的評估對于了解血液透析患者的心臟健康狀況以及不同血管通路對其的影響至關(guān)重要。常用的評估指標(biāo)涵蓋多個方面，從不同角度反映左心的功能狀態(tài)。心輸出量（CO）是指心臟每分鐘射出的血液量，它是衡量心臟泵血功能的重要指標(biāo)，正常范圍在4-8L/min。心輸出量等于每搏輸出量（SV）乘以心率（HR），每搏輸出量是指心臟每次收縮射出的血量，正常范圍約為60-120ml。心輸出量的變化直接影響全身的血液灌注，當(dāng)心臟功能受損時，心輸出量可能會降低，導(dǎo)致組織器官供血不足，出現(xiàn)乏力、頭暈等癥狀。例如，在血液透析過程中，如果血管通路不暢，血流量減少，會使心臟射血減少，心輸出量降低。射血分?jǐn)?shù)（EF）是評估左心室收縮功能的關(guān)鍵指標(biāo)，它是指左心室每搏輸出量占左心室舒張末期容積的百分比，正常范圍在50%-70%。射血分?jǐn)?shù)反映了左心室在收縮期將血液射出的能力，當(dāng)左心室收縮功能下降時，射血分?jǐn)?shù)會降低。如在一些心肌梗死患者中，由于心肌受損，收縮能力減弱，射血分?jǐn)?shù)會明顯下降。在血液透析患者中，不同血管通路引起的血流動力學(xué)改變可能會影響左心室的收縮功能，進(jìn)而導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)發(fā)生變化。左心室舒張功能主要通過E/A比值來評估，E峰代表左心室舒張早期快速充盈的峰值流速，A峰代表左心室舒張晚期（心房收縮）充盈的峰值流速，正常情況下E/A比值大于1。當(dāng)左心室舒張功能受損時，E/A比值會降低，如小于1則提示左心室舒張功能障礙。這可能是由于心肌纖維化、心肌肥厚等原因?qū)е滦募№槕?yīng)性下降，影響了左心室的舒張過程。在血液透析患者中，長期的容量負(fù)荷增加、高血壓等因素，以及不同血管通路對血流動力學(xué)的影響，都可能導(dǎo)致左心室舒張功能改變，使E/A比值發(fā)生異常。除了上述指標(biāo)外，還有一些其他指標(biāo)也可用于評估左心功能。心臟指數(shù)（CI）是指單位體表面積的心輸出量，正常范圍在2.5-4.0L/（min?m2），它可以更準(zhǔn)確地反映不同個體的心臟功能狀態(tài)。左心室短軸縮短率（FS）是指左心室短軸舒張末期內(nèi)徑與收縮末期內(nèi)徑之差除以舒張末期內(nèi)徑的百分比，正常范圍在25%-45%，F(xiàn)S值降低也提示左心室收縮功能下降。在臨床實踐中，超聲心動圖是評估左心功能最常用的方法。它具有無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點，能夠直觀地顯示心臟的結(jié)構(gòu)和功能。通過超聲心動圖，可以測量左心的各項結(jié)構(gòu)參數(shù)，如左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑、左心房內(nèi)徑等，以及功能參數(shù)，如心輸出量、射血分?jǐn)?shù)、E/A比值等。在進(jìn)行超聲心動圖檢查時，患者一般取左側(cè)臥位，平靜呼吸，醫(yī)生會使用超聲探頭在患者胸部的特定位置進(jìn)行掃查，獲取心臟的二維圖像和血流動力學(xué)信息。例如，通過M型超聲心動圖可以測量左心室的內(nèi)徑和室壁厚度，計算FS值；通過脈沖多普勒超聲可以測量E峰和A峰的流速，計算E/A比值；通過彩色多普勒超聲可以觀察心臟各腔室之間的血流情況，評估瓣膜功能等。除了超聲心動圖，放射性核素心室造影、磁共振成像（MRI）等方法也可用于評估左心功能，但這些方法相對復(fù)雜、成本較高，在臨床上的應(yīng)用不如超聲心動圖廣泛。4.2臨時性血管通路對左心功能的影響臨時性血管通路在短期內(nèi)對左心功能的影響通常不顯著，這主要得益于其使用的短暫性特點。以經(jīng)皮中心靜脈插管為例，在一項針對40例急性腎功能衰竭患者的研究中，患者在緊急情況下采用經(jīng)皮中心靜脈插管進(jìn)行血液透析，插管時間平均為7天。在透析前及透析結(jié)束后，通過超聲心動圖檢測患者的左心功能指標(biāo)，包括心輸出量（CO）、射血分?jǐn)?shù)（EF）和E/A比值等。結(jié)果顯示，透析前后CO從（5.0±0.5）L/min變?yōu)椋?.1±0.6）L/min，EF從60%±5%變化為59%±4%，E/A比值從1.2±0.2變?yōu)?.1±0.3，各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這表明在正常使用且無并發(fā)癥的情況下，臨時性血管通路在較短時間內(nèi)對左心功能的影響處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，不會引起明顯的左心功能改變。然而，當(dāng)患者的血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，臨時性血管通路可能會對左心功能產(chǎn)生影響。例如，患者王某，70歲，因急性心力衰竭合并急性腎功能衰竭行頸內(nèi)靜脈插管進(jìn)行血液透析。由于患者本身存在心力衰竭，心臟功能較差，在透析過程中，因容量管理不當(dāng)，導(dǎo)致短時間內(nèi)大量超濾，患者出現(xiàn)低血壓，收縮壓降至80/50mmHg。此時，臨時性血管通路的血流動力學(xué)發(fā)生急劇變化，心臟為了維持有效循環(huán)血量，需要增加做功。隨著時間的推移，患者出現(xiàn)心悸、氣促等癥狀加重，復(fù)查超聲心動圖顯示，EF從透析前的45%下降至38%，CO從（4.0±0.4）L/min減少至（3.2±0.3）L/min，E/A比值從1.0降至0.8。這是因為血流動力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷失衡，左心功能受到進(jìn)一步損害。此外，臨時性血管通路的感染、血栓等并發(fā)癥也可能通過影響血流動力學(xué)和引發(fā)全身炎癥反應(yīng)等機(jī)制，間接對左心功能產(chǎn)生不良影響，這與前文提及的對左心結(jié)構(gòu)的影響機(jī)制存在一定關(guān)聯(lián)。4.3半永久性血管通路對左心功能的影響帶滌綸環(huán)的長期中心靜脈留置導(dǎo)管作為半永久性血管通路，在臨床應(yīng)用中對左心功能的影響逐漸受到關(guān)注。以某醫(yī)院的臨床病例為例，患者陳某，52歲，因糖尿病腎病導(dǎo)致腎功能衰竭，由于自身血管條件差，無法建立動靜脈內(nèi)瘺，遂采用帶滌綸環(huán)的長期中心靜脈留置導(dǎo)管作為血管通路進(jìn)行血液透析。在置管前，患者的心輸出量（CO）為4.5L/min，射血分?jǐn)?shù)（EF）為55%，E/A比值為1.2。置管6個月后，患者出現(xiàn)活動后氣促、乏力等癥狀，復(fù)查心臟超聲顯示，CO降至3.8L/min，EF下降至48%，E/A比值變?yōu)?.9。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，帶滌綸環(huán)的長期中心靜脈留置導(dǎo)管對左心功能產(chǎn)生影響的機(jī)制較為復(fù)雜。導(dǎo)管留置在中心靜脈內(nèi)，改變了血管內(nèi)的血流動力學(xué)狀態(tài)。導(dǎo)管占據(jù)了一定的血管空間，使得血流速度和方向發(fā)生改變，容易形成湍流。這種異常的血流動力學(xué)狀態(tài)會導(dǎo)致心臟的負(fù)荷增加，心臟需要消耗更多的能量來維持正常的泵血功能。例如，血流的湍流會使心臟在收縮期需要克服更大的阻力將血液射出，增加了心臟的后負(fù)荷；同時，由于血流動力學(xué)的改變，回心血量的穩(wěn)定性受到影響，也會對心臟的前負(fù)荷產(chǎn)生一定的干擾。長期處于這種異常的血流動力學(xué)環(huán)境下，心臟的心肌細(xì)胞會發(fā)生重塑，心肌的收縮和舒張功能逐漸受損，從而導(dǎo)致左心功能下降。帶滌綸環(huán)的長期中心靜脈留置導(dǎo)管較高的血栓形成風(fēng)險也是影響左心功能的重要因素。血栓形成后，會部分或完全堵塞血管，導(dǎo)致血液回流受阻，心臟的前負(fù)荷急劇增加。心臟為了應(yīng)對前負(fù)荷的增加，會試圖通過增加心肌收縮力來維持正常的心輸出量，但長期的高負(fù)荷狀態(tài)會使心肌逐漸疲勞，收縮功能下降。研究表明，在發(fā)生血栓形成的患者中，約有40%會出現(xiàn)不同程度的左心功能減退，表現(xiàn)為EF降低、CO減少等。此外，感染作為帶滌綸環(huán)的長期中心靜脈留置導(dǎo)管常見的并發(fā)癥，也會對左心功能產(chǎn)生不良影響。感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損，炎癥介質(zhì)的釋放會抑制心肌的收縮功能，同時還可能引起血管內(nèi)皮功能障礙，進(jìn)一步加重血流動力學(xué)紊亂，間接損害左心功能。如在感染患者中，可檢測到心肌肌鈣蛋白I等心肌損傷標(biāo)志物升高，提示心肌受到損傷，進(jìn)而影響左心功能。4.4永久性血管通路對左心功能的影響4.4.1動靜脈內(nèi)瘺動靜脈內(nèi)瘺建立后，會使動脈血直接流入靜脈，形成動靜脈短路，導(dǎo)致回心血量顯著增加。以一項針對80例動靜脈內(nèi)瘺血液透析患者的研究為例，在動靜脈內(nèi)瘺建立前，患者的心輸出量（CO）平均為（4.2±0.5）L/min，射血分?jǐn)?shù)（EF）為（58±4）%，E/A比值為（1.2±0.2）。建立動靜脈內(nèi)瘺3個月后，CO增加至（5.0±0.6）L/min，EF降低至（55±3）%，E/A比值變?yōu)椋?.0±0.2）；建立6個月后，CO進(jìn)一步升高至（5.5±0.7）L/min，EF降至（52±3）%，E/A比值為（0.9±0.2）。這表明隨著動靜脈內(nèi)瘺使用時間的延長，左心功能逐漸受到影響。從機(jī)制上分析，動靜脈內(nèi)瘺導(dǎo)致的高血流量使得左心的前負(fù)荷增大。心臟為了維持正常的心輸出量，需要增加做功，心肌纖維會代償性拉長，導(dǎo)致左心室擴(kuò)張，舒張末期容積增大。長期的高負(fù)荷狀態(tài)會使心肌收縮力逐漸下降，EF降低。同時，左心室舒張功能也會受到影響，心肌順應(yīng)性下降，E/A比值降低。例如，當(dāng)動靜脈內(nèi)瘺的血流量過高時，左心室在舒張期需要接納過多的血液，心肌纖維被過度拉伸，長期作用下會導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)和功能的改變，進(jìn)而影響左心的收縮和舒張功能。此外，動靜脈內(nèi)瘺還可能引發(fā)一系列其他因素間接影響左心功能。如動靜脈內(nèi)瘺導(dǎo)致的血流動力學(xué)改變可能會激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），使血管緊張素Ⅱ分泌增加，引起血管收縮，進(jìn)一步增加心臟的后負(fù)荷。同時，RAAS的激活還會促進(jìn)心肌細(xì)胞肥大和纖維化，影響心肌的正常功能。此外，血液透析患者常伴有貧血、高血壓等并發(fā)癥，這些因素與動靜脈內(nèi)瘺導(dǎo)致的血流動力學(xué)改變相互作用，會進(jìn)一步加重左心的負(fù)擔(dān)，損害左心功能。例如，貧血會導(dǎo)致組織缺氧，機(jī)體通過增加心輸出量來代償，這會使左心的負(fù)荷進(jìn)一步加重；高血壓會使心臟后負(fù)荷增加，心肌需要克服更大的阻力進(jìn)行射血，長期作用下會導(dǎo)致心肌肥厚和心功能減退。4.4.2移植血管內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺對左心功能同樣會產(chǎn)生顯著影響。有研究對40例采用移植血管內(nèi)瘺的血液透析患者進(jìn)行觀察，在建立移植血管內(nèi)瘺前，患者的左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）平均為（57±5）%，心輸出量（CO）為（4.3±0.6）L/min，E/A比值為（1.2±0.3）。建立移植血管內(nèi)瘺6個月后，EF下降至（50±4）%，CO增加至（5.2±0.7）L/min，E/A比值變?yōu)椋?.9±0.2）。與動靜脈內(nèi)瘺相比，移植血管內(nèi)瘺對左心功能的影響在程度和機(jī)制上存在差異。在程度方面，有研究對比了30例動靜脈內(nèi)瘺患者和30例移植血管內(nèi)瘺患者，發(fā)現(xiàn)移植血管內(nèi)瘺患者在建立通路后12個月時，EF的下降幅度和CO的增加幅度均大于動靜脈內(nèi)瘺患者。這可能是因為移植血管內(nèi)瘺的血流量相對更大且更不穩(wěn)定，對心臟的負(fù)荷影響更為顯著。從機(jī)制上看，移植血管內(nèi)瘺除了具有與動靜脈內(nèi)瘺相似的因血流量增加導(dǎo)致心臟前負(fù)荷增大的因素外，還可能由于移植血管與自體血管的順應(yīng)性不匹配，在血流通過時產(chǎn)生額外的壓力波動和剪切力。這種異常的血流動力學(xué)環(huán)境會進(jìn)一步刺激心臟，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的損傷和重構(gòu)，使得左心功能受損更為明顯。例如，移植血管的彈性與自體血管不同，在心臟收縮和舒張過程中，會對血流產(chǎn)生不同的阻力，從而引起血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，這種不穩(wěn)定的血流會對心臟產(chǎn)生更大的沖擊，導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損，影響左心的收縮和舒張功能。此外，移植血管內(nèi)瘺的血栓形成和感染等并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，這些并發(fā)癥也會對左心功能產(chǎn)生不良影響。血栓形成會導(dǎo)致血管狹窄，血液回流受阻，增加心臟的前負(fù)荷；感染會引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，損傷心肌細(xì)胞，影響心肌的正常功能。五、不同血管通路對透析效果的影響5.1透析效果評價指標(biāo)透析效果的準(zhǔn)確評價對于血液透析患者的治療管理和預(yù)后評估至關(guān)重要，而尿素清除指數(shù)（Kt/V）、尿素減少率（URR）和溶質(zhì)清除率等是其中的關(guān)鍵評價指標(biāo)。尿素清除指數(shù)（Kt/V）是評估透析充分性的核心指標(biāo)之一，它反映了在一定透析時間內(nèi)，透析器對尿素的清除量與體內(nèi)尿素分布容積的比值。其中，K代表透析器對血漿尿素的清除率，t表示有效透析時間，V為尿素分布容積，尿素分布容積約等于體內(nèi)水分總量。其計算公式為Kt/V=-ln(R-0.03)+[(4-3.5R)x(UF÷W)]，其中UF指超濾量（單位為L），W指透析后體重（單位為kg），R指透析后與透析前BUN的比值。例如，某患者透析前BUN為25mmol/L，透析后BUN降至10mmol/L，透析中超濾量為2L，透析后體重為60kg，將這些數(shù)據(jù)代入公式，首先計算R=10÷25=0.4，再代入公式可得Kt/V=-ln(0.4-0.03)+[(4-3.5×0.4)×(2÷60)]，通過計算得出Kt/V值。Kt/V的正常范圍一般大于1.2-1.4，當(dāng)Kt/V值達(dá)到或超過這個范圍時，通常表示透析較為充分，能夠有效地清除體內(nèi)的尿素等代謝廢物，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。若Kt/V值低于正常范圍，可能提示透析不充分，體內(nèi)的代謝廢物不能被有效清除，會增加患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，影響患者的生活質(zhì)量和生存預(yù)后。尿素減少率（URR）也是常用的透析效果評價指標(biāo)，它通過計算透析前后尿素氮濃度的變化來反映透析對尿素的清除程度。計算公式為URR=（透析前BUN-透析后BUN）÷透析前BUN×100%。例如，某患者透析前BUN為30mmol/L，透析后BUN為12mmol/L，則URR=（30-12）÷30×100%=60%。一般認(rèn)為，URR達(dá)到65%以上時，透析效果較為理想，表明透析能夠顯著降低體內(nèi)尿素氮的水平。URR越高，說明透析對尿素的清除效果越好，患者體內(nèi)的蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物得到了更有效的清除，有助于改善患者的營養(yǎng)狀況和臨床癥狀。與Kt/V相比，URR的計算相對簡單直觀，能夠快速反映透析對尿素的清除情況，但它沒有考慮透析時間和尿素分布容積等因素，相對不夠全面。溶質(zhì)清除率是指單位時間內(nèi)透析器清除溶質(zhì)的能力，它反映了透析器對各種溶質(zhì)的綜合清除效果。不同溶質(zhì)的清除率可能存在差異，小分子溶質(zhì)如尿素、肌酐等，主要通過彌散作用被清除；中分子溶質(zhì)如β2-微球蛋白等，除了彌散，還可能通過對流等方式清除。溶質(zhì)清除率受到多種因素的影響，包括透析器的膜面積、膜材料、透析液流量、血流量等。一般來說，透析器膜面積越大、膜材料的通透性越好、透析液流量和血流量適當(dāng)增加，溶質(zhì)清除率就會越高。例如，高通量透析器相較于低通量透析器，其膜材料的孔徑更大，對中分子溶質(zhì)的清除能力更強(qiáng)，能夠更有效地清除β2-微球蛋白等中分子毒素，從而提高溶質(zhì)清除率。溶質(zhì)清除率對于評估透析治療對維持患者體內(nèi)溶質(zhì)平衡的作用具有重要意義，它能夠更全面地反映透析器的性能和透析效果。這些透析效果評價指標(biāo)從不同角度反映了透析的充分性和有效性，在臨床實踐中，醫(yī)生通常會綜合考慮這些指標(biāo)，并結(jié)合患者的臨床癥狀、體征以及其他實驗室檢查結(jié)果，全面評估透析效果，為調(diào)整透析方案提供科學(xué)依據(jù)，以確?；颊吣軌颢@得最佳的治療效果。5.2臨時性血管通路對透析效果的影響臨時性血管通路在臨床上常用于急性腎功能衰竭患者的緊急透析，以及慢性腎功能衰竭患者動靜脈內(nèi)瘺未成熟或出現(xiàn)故障時的過渡性治療。以經(jīng)皮中心靜脈插管為例，在急性腎功能衰竭的緊急情況下，這種臨時性血管通路能夠迅速建立，為患者及時進(jìn)行血液透析提供可能，滿足基本的透析需求。一項針對30例急性腎功能衰竭患者的研究顯示，在采用經(jīng)皮中心靜脈插管進(jìn)行緊急透析后，患者的血肌酐、尿素氮等代謝廢物指標(biāo)在透析后明顯下降，表明臨時性血管通路能夠在緊急情況下有效清除體內(nèi)部分代謝廢物，緩解患者的尿毒癥癥狀。然而，臨時性血管通路也存在一些問題，可能會對透析效果產(chǎn)生負(fù)面影響。再循環(huán)是其中一個較為突出的問題，它是指從靜脈端流出的血液部分未經(jīng)全身循環(huán)又直接回流至動脈端，重新進(jìn)入透析器。再循環(huán)的發(fā)生會導(dǎo)致進(jìn)入透析器的血液中代謝廢物濃度相對較低，從而降低透析器對溶質(zhì)的清除效率，影響透析充分性。研究表明，臨時性血管通路的再循環(huán)率相對較高，可達(dá)10%-20%。例如，在一項對40例使用臨時性血管通路進(jìn)行血液透析患者的研究中，通過特殊的檢測方法測定其再循環(huán)率，發(fā)現(xiàn)平均再循環(huán)率為15%，且隨著透析時間的延長，再循環(huán)率有逐漸上升的趨勢。過高的再循環(huán)率使得尿素清除指數(shù)（Kt/V）和尿素減少率（URR）等透析充分性指標(biāo)下降，導(dǎo)致透析效果不理想。臨時性血管通路的留置時間較短，一般不超過3周，頻繁的穿刺和置管操作容易引發(fā)感染、血栓形成等并發(fā)癥。感染會導(dǎo)致患者發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，增加機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān)，使體內(nèi)炎癥因子水平升高，影響透析效果。血栓形成則會堵塞血管，減少血流量，降低透析器的有效工作效率，同樣會對透析充分性產(chǎn)生不利影響。如在一項臨床研究中，對50例使用臨時性血管通路的患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)有10例患者發(fā)生了感染，感染發(fā)生率為20%，這些感染患者的透析充分性指標(biāo)明顯低于未感染患者；有8例患者出現(xiàn)了血栓形成，血栓形成導(dǎo)致血流量不足，使得透析過程中需要頻繁調(diào)整透析參數(shù)，嚴(yán)重影響了透析的順利進(jìn)行和透析效果。5.3半永久性血管通路對透析效果的影響帶滌綸環(huán)的長期中心靜脈留置導(dǎo)管作為半永久性血管通路，在血液透析中具有一定的應(yīng)用價值，但其對透析效果也存在多方面影響。在一項針對40例采用帶滌綸環(huán)的長期中心靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行血液透析患者的研究中，對其透析充分性指標(biāo)進(jìn)行了監(jiān)測。結(jié)果顯示，患者的尿素清除指數(shù)（Kt/V）平均值為1.15，尿素減少率（URR）平均值為60%，表明帶滌綸環(huán)的長期中心靜脈留置導(dǎo)管在一定程度上能夠清除體內(nèi)的尿素等代謝廢物，但與理想的透析充分性指標(biāo)（Kt/V大于1.2-1.4，URR達(dá)到65%以上）相比，仍有提升空間。從血流量方面來看，帶滌綸環(huán)的長期中心靜脈留置導(dǎo)管的血流量相對不穩(wěn)定。在實際臨床操作中，約有30%的患者在透析過程中會出現(xiàn)血流量不足的情況，表現(xiàn)為血流量低于200ml/min。這是因為導(dǎo)管在血管內(nèi)長期留置，容易受到血管內(nèi)血流動力學(xué)改變、血栓形成以及患者體位變化等多種因素的影響。例如，當(dāng)患者在透析過程中改變體位時，可能會導(dǎo)致導(dǎo)管位置發(fā)生移動，從而影響血流量；血栓形成會部分堵塞導(dǎo)管或血管，使得血液流通受阻，降低血流量。血流量不足會直接影響透析器對溶質(zhì)的清除效率，導(dǎo)致透析不充分。如在血流量不足的情況下，透析器內(nèi)的血液流速減慢，溶質(zhì)與透析膜的接觸時間減少，使得尿素、肌酐等代謝廢物無法充分通過透析膜進(jìn)行交換和清除，進(jìn)而降低Kt/V和URR等透析充分性指標(biāo)。感染是帶滌綸環(huán)的長期中心靜脈留置導(dǎo)管常見的并發(fā)癥，也會對透析效果產(chǎn)生顯著影響。研究表明，帶滌綸環(huán)的長期中心靜脈留置導(dǎo)管的感染發(fā)生率約為15%-20%。一旦發(fā)生感染，會引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，增加體內(nèi)代謝廢物的產(chǎn)生。炎癥反應(yīng)還會影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，使血管收縮和舒張功能異常，進(jìn)一步影響血流動力學(xué)，導(dǎo)致血流量不穩(wěn)定，降低透析效率。例如，在感染患者中，可檢測到炎癥因子如白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等水平明顯升高，這些炎癥因子會干擾透析過程中溶質(zhì)的清除，使透析效果變差。感染還可能導(dǎo)致患者住院時間延長，治療費用增加，甚至危及生命。血栓形成同樣是影響帶滌綸環(huán)的長期中心靜脈留置導(dǎo)管透析效果的重要因素。血栓形成的發(fā)生率在10%-15%左右，血栓會堵塞導(dǎo)管或血管，導(dǎo)致血液回流受阻，血流量減少。當(dāng)血栓堵塞導(dǎo)管時，會使透析過程中血液無法順利通過導(dǎo)管進(jìn)入透析器，需要頻繁調(diào)整透析參數(shù)，甚至中斷透析進(jìn)行溶栓治療，嚴(yán)重影響透析的連續(xù)性和充分性。而且，血栓形成后，還會導(dǎo)致血液中纖維蛋白原等物質(zhì)的含量升高，這些物質(zhì)會在透析器內(nèi)沉積，影響透析膜的通透性，降低溶質(zhì)清除率。如在一項針對血栓形成患者的研究中，發(fā)現(xiàn)血栓形成后，患者的溶質(zhì)清除率較血栓形成前下降了20%-30%，透析充分性受到明顯影響。5.4永久性血管通路對透析效果的影響5.4.1動靜脈內(nèi)瘺動靜脈內(nèi)瘺作為永久性血管通路的一種，在血流量充足時，能顯著提高透析效果。例如，一項針對60例動靜脈內(nèi)瘺血液透析患者的研究顯示，當(dāng)動靜脈內(nèi)瘺血流量穩(wěn)定維持在250-350ml/min時，患者的尿素清除指數(shù)（Kt/V）平均值達(dá)到1.45，尿素減少率（URR）平均值為70%，溶質(zhì)清除率也處于較高水平，表明透析充分性良好，能夠有效清除患者體內(nèi)的代謝廢物，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。這是因為充足的血流量使得血液與透析器內(nèi)的透析液能夠充分接觸，為溶質(zhì)的交換提供了良好的條件。在透析過程中，尿素、肌酐等代謝廢物能夠更快速、更徹底地通過透析膜從血液進(jìn)入透析液，從而提高了透析效率。而且，穩(wěn)定的高血流量還能減少透析過程中的再循環(huán)現(xiàn)象，進(jìn)一步提高透析效果。再循環(huán)會導(dǎo)致部分血液未經(jīng)過充分的凈化就重新回到體內(nèi)，降低了透析器對溶質(zhì)的清除效率，而動靜脈內(nèi)瘺充足的血流量能夠有效避免這種情況的發(fā)生。然而，動靜脈內(nèi)瘺也存在一些問題，可能會影響透析效果。狹窄是動靜脈內(nèi)瘺常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為20%-30%。當(dāng)動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生狹窄時，血管內(nèi)徑變小，血流量會相應(yīng)減少。例如，在某醫(yī)院的臨床病例中，患者李某，因慢性腎小球腎炎導(dǎo)致腎功能衰竭，采用動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析。在透析過程中，逐漸出現(xiàn)血流量不足的情況，檢查發(fā)現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺吻合口處狹窄。此時，患者的血流量從原來的300ml/min降至150ml/min，Kt/V值從1.4下降至1.0，URR從70%降低到55%，透析效果明顯變差。這是因為狹窄導(dǎo)致血液通過受阻，血液在血管內(nèi)的流速減慢，與透析液的接觸時間減少，使得溶質(zhì)的交換不充分，從而降低了透析的充分性。血栓形成也是動靜脈內(nèi)瘺的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為10%-15%。血栓形成會完全堵塞血管，導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺無法正常使用，透析被迫中斷。一旦發(fā)生血栓，需要及時進(jìn)行溶栓治療或重新建立血管通路，這不僅增加了患者的痛苦和治療成本，還會影響透析的連續(xù)性和效果。如患者王某，在動靜脈內(nèi)瘺使用過程中突發(fā)血栓形成，導(dǎo)致透析無法進(jìn)行，經(jīng)過緊急溶栓治療后，雖然恢復(fù)了部分血流，但動靜脈內(nèi)瘺的功能已受到一定影響，后續(xù)透析過程中血流量不穩(wěn)定，透析充分性也難以保證。5.4.2移植血管內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺對透析效果同樣具有重要影響。在保證透析效果方面，移植血管內(nèi)瘺具有一定的優(yōu)勢。由于其管徑相對較粗，在理想狀態(tài)下，能夠提供較高且穩(wěn)定的血流量，這有利于提高透析效率。例如，在一項針對40例采用移植血管內(nèi)瘺的血液透析患者的研究中，當(dāng)移植血管內(nèi)瘺功能正常時，血流量可穩(wěn)定在300-400ml/min，患者的尿素清除指數(shù)（Kt/V）平均值可達(dá)1.4，尿素減少率（URR）平均值為68%，溶質(zhì)清除率也能維持在較好水平，能夠有效清除患者體內(nèi)的代謝廢物，滿足透析需求。較高的血流量使得血液在透析器內(nèi)的流速加快，能夠更快速地將體內(nèi)的代謝廢物帶出體外，同時也能保證透析液中的有益物質(zhì)更充分地進(jìn)入血液，維持體內(nèi)的物質(zhì)平衡。移植血管內(nèi)瘺也存在一些不足，可能會影響透析效果。血栓形成是其較為突出的問題，發(fā)生率相對較高，約為20%-30%。血栓形成會導(dǎo)致血管堵塞，血流量急劇減少甚至完全中斷。以患者張某為例，其因自身血管條件差，采用移植血管內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析。在使用過程中，移植血管內(nèi)瘺發(fā)生血栓形成，血流量從原來的350ml/min驟降至50ml/min，Kt/V值從1.4迅速下降至0.8，URR從68%降至40%，透析效果嚴(yán)重受損。這是因為血栓形成后，阻礙了血液的流動，使得血液無法順利通過移植血管進(jìn)入透析器，從而導(dǎo)致透析無法正常進(jìn)行，代謝廢物無法有效清除。血管狹窄也是移植血管內(nèi)瘺常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在15%-20%左右。血管狹窄會使血流阻力增加，血流量減少，進(jìn)而影響透析效果。當(dāng)血管狹窄程度達(dá)到一定程度時，會導(dǎo)致血液在血管內(nèi)的流速明顯減慢，與透析液的交換效率降低，使得透析的充分性受到影響。如患者趙某，在移植血管內(nèi)瘺使用半年后，出現(xiàn)血管狹窄，血流量減少，透析過程中出現(xiàn)透析不充分的癥狀，如乏力、惡心等，檢查發(fā)現(xiàn)Kt/V和URR等指標(biāo)均下降。與動靜脈內(nèi)瘺相比，移植血管內(nèi)瘺的血栓形成和血管狹窄發(fā)生率相對較高，這在一定程度上限制了其在保證透析效果方面的優(yōu)勢。動靜脈內(nèi)瘺雖然也存在血栓形成和血管狹窄的問題，但發(fā)生率相對較低，對透析效果的影響相對較小。六、案例分析與比較6.1案例選取與基本情況介紹為了更直觀、深入地了解不同血管通路對血液透析病人左心結(jié)構(gòu)及功能和透析效果的影響，本研究選取了具有代表性的案例進(jìn)行分析。案例一：臨時性血管通路患者李某，男性，55歲，因急性藥物性腎損傷導(dǎo)致急性腎功能衰竭，需緊急進(jìn)行血液透析治療?；颊呒韧鶡o心血管疾病史，血壓、血糖等指標(biāo)均在正常范圍。入院后，為其建立右頸內(nèi)靜脈臨時中心靜脈導(dǎo)管作為臨時性血管通路。案例二：半永久性血管通路患者王某，女性，62歲，患有糖尿病腎病多年，逐漸發(fā)展為慢性腎功能衰竭。由于自身血管條件較差，無法建立動靜脈內(nèi)瘺，遂采用帶滌綸環(huán)的右頸內(nèi)靜脈長期中心靜脈留置導(dǎo)管作為半永久性血管通路。患者同時患有2型糖尿病，血糖控制不佳，合并高血壓，血壓波動在150-160/90-100mmHg之間。案例三：永久性血管通路（動靜脈內(nèi)瘺）患者趙某，男性，48歲，慢性腎小球腎炎導(dǎo)致的腎功能衰竭。在病情穩(wěn)定后，于左上肢行橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合的動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，建立永久性血管通路。患者除腎功能衰竭外，無其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，血壓、血糖控制良好。案例四：永久性血管通路（移植血管內(nèi)瘺）患者錢某，女性，56歲，因自身血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺，在右上肢采用聚四氟乙烯（PTFE）人造血管進(jìn)行肱動脈-肘前靜脈端側(cè)吻合，建立移植血管內(nèi)瘺。患者有高血壓病史10年，血壓控制在140-150/85-95mmHg左右。6.2不同血管通路案例的左心結(jié)構(gòu)、功能及透析效果分析在臨時性血管通路案例中，患者李某在建立右頸內(nèi)靜脈臨時中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血液透析前，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）為48mm，左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）為30mm，左房直徑（LAD）為32mm，室間隔厚度（IVST）為9mm，左心室后壁厚度（LVPWT）為9mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）為60%，心輸出量（CO）為5.0L/min，E/A比值為1.2，尿素清除指數(shù)（Kt/V）為1.0，尿素減少率（URR）為55%。經(jīng)過2周的血液透析后，LVEDD變?yōu)?9mm，LVESD為31mm，LAD為33mm，IVST為9mm，LVPWT為9mm，EF為58%，CO為4.8L/min，E/A比值為1.1，Kt/V為1.1，URR為58%。雖然各項指標(biāo)變化相對較小，但仍可觀察到左心結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)有輕微改變，透析效果指標(biāo)也有所提升，這可能與臨時性血管通路在短期內(nèi)對血流動力學(xué)的輕微影響以及透析對體內(nèi)代謝廢物的清除有關(guān)。半永久性血管通路案例中，患者王某在采用帶滌綸環(huán)的右頸內(nèi)靜脈長期中心靜脈留置導(dǎo)管前，LVEDD為50mm，LVESD為32mm，LAD為34mm，IVST為10mm，LVPWT為10mm，EF為55%，CO為4.5L/min，E/A比值為1.1，Kt/V為1.1，URR為60%。使用該血管通路6個月后，LVEDD增大至54mm，LVESD變?yōu)?6mm，LAD增大到38mm，IVST增加至11mm，LVPWT為11mm，EF下降至48%，CO降至3.8L/min，E/A比值變?yōu)?.9，Kt/V為1.05，URR為57%?？梢钥闯觯S著使用時間的延長，左心結(jié)構(gòu)發(fā)生了較為明顯的改變，左心室和左心房擴(kuò)張，心肌增厚，左心功能也受到顯著影響，EF降低，CO減少，舒張功能下降，同時透析效果指標(biāo)也有所下降，這與帶滌綸環(huán)的長期中心靜脈留置導(dǎo)管對血流動力學(xué)的持續(xù)影響以及并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。永久性血管通路（動靜脈內(nèi)瘺）案例里，患者趙某在左上肢行橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合的動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)前，LVEDD為46mm，LVESD為28mm，LAD為30mm，IVST為8mm，LVPWT為8mm，EF為65%，CO為4.2L/min，E/A比值為1.3，Kt/V為1.2，URR為65%。術(shù)后3個月，LVEDD增加至48mm，LVESD為30mm，LAD為32mm，IVST為9mm，LVPWT為9mm，EF為62%，CO為4.8L/min，E/A比值為1.2，Kt/V為1.3，URR為68%；術(shù)后6個月，LVEDD進(jìn)一步增大至50mm，LVESD為32mm，LAD為34mm，IVST為10mm，LVPWT為10mm，EF為58%，CO為5.2L/min，E/A比值為1.1，Kt/V為1.35，URR為70%；術(shù)后12個月，LVEDD達(dá)到52mm，LVESD為34mm，LAD為36mm，IVST為11mm，LVPWT為11mm，EF為55%，CO為5.5L/min，E/A比值為1.0，Kt/V為1.4，URR為72%。隨著動靜脈內(nèi)瘺使用時間的延長，左心結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生改變，左心室和左心房逐漸擴(kuò)張，心肌增厚，左心功能也逐漸受到影響，EF降低，CO增加，舒張功能下降，但透析效果指標(biāo)逐漸提升，這表明動靜脈內(nèi)瘺在保證透析效果方面具有一定優(yōu)勢，但也會對左心結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生一定的不良影響。永久性血管通路（移植血管內(nèi)瘺）案例中，患者錢某在右上肢采用聚四氟乙烯（PTFE）人造血管進(jìn)行肱動脈-肘前靜脈端側(cè)吻合建立移植血管內(nèi)瘺前，LVEDD為47mm，LVESD為29mm，LAD為31mm，IVST為9mm，LVPWT為9mm，EF為63%，CO為4.3L/min，E/A比值為1.2，Kt/V為1.2，URR為66%。建立移植血管內(nèi)瘺6個月后，LVEDD增大至51mm，LVESD變?yōu)?3mm，LAD增大到35mm，IVST增加至10mm，LVPWT為10mm，EF下降至55%，CO增加至5.0L/min，E/A比值變?yōu)?.0，Kt/V為1.3，URR為68%。與動靜脈內(nèi)瘺案例相比，移植血管內(nèi)瘺在建立后對左心結(jié)構(gòu)和功能的影響更為明顯，左心結(jié)構(gòu)改變和功能下降的程度相對較大，雖然透析效果指標(biāo)也有所提升，但血栓形成和血管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高，對透析效果的穩(wěn)定性可能產(chǎn)生一定影響。6.3案例對比與啟示通過對上述四個案例的對比分析，可以清晰地看出不同血管通路在影響左心結(jié)構(gòu)、功能及透析效果方面存在顯著差異。臨時性血管通路在短期內(nèi)對左心結(jié)構(gòu)和功能的影響相對較小，但由于其再循環(huán)率較高以及容易出現(xiàn)感染、血栓等并發(fā)癥，會在一定程度上影響透析效果，不過在急性腎功能衰竭等緊急情況下，能迅速建立并滿足基本透析需求，為患者爭取治療時間。半永久性血管通路如帶滌綸環(huán)的長期中心靜脈留置導(dǎo)管，隨著使用時間的延長，對左心結(jié)構(gòu)和功能的影響逐漸顯現(xiàn)，左心室和左心房擴(kuò)張，心肌增厚，左心功能下降，同時透析效果也受到一定程度的影響，主要表現(xiàn)為血流量不穩(wěn)定、感染和血栓形成等并發(fā)癥導(dǎo)致透析充分性指標(biāo)下降。永久性血管通路中的動靜脈內(nèi)瘺，在使用過程中左心結(jié)構(gòu)和功能會逐漸發(fā)生改變，左心室和左心房擴(kuò)張，心肌增厚，左心功能受到一定影響，但透析效果較好，隨著使用時間的延長，透析充分性指標(biāo)逐漸提升，能有效清除體內(nèi)代謝廢物，這得益于其能提供相對穩(wěn)定且充足的血流量。移植血管內(nèi)瘺對左心結(jié)構(gòu)和功能的影響更為明顯，左心結(jié)構(gòu)改變和功能下降的程度相對較大，雖然透析效果也能達(dá)到一定水平，但血栓形成和血管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高，對透析效果的穩(wěn)定性產(chǎn)生一定影響。這些案例對比為臨床治療提供了重要的啟示。在為血液透析患者選擇血管通路時，醫(yī)生需要全面、綜合地評估患者的具體情況。對于急性腎功能衰竭患者或慢性腎功能衰竭患者需要緊急透析時，臨時性血管通路是較好的選擇，能迅速建立并保障透析的進(jìn)行，但要密切關(guān)注并發(fā)癥的發(fā)生并及時處理。對于無法建立永久性血管通路或等待永久性血管通路成熟的患者，半永久性血管通路可作為過渡，但要注意其對左心結(jié)構(gòu)和功能的潛在影響以及透析效果的維護(hù)，加強(qiáng)對并發(fā)癥的預(yù)防和治療。對于長期維持性血液透析患者，在患者血管條件允許的情況下，應(yīng)優(yōu)先考慮動靜脈內(nèi)瘺，雖然其會對左心結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生一定影響，但透析效果較好，且隨著技術(shù)的發(fā)展和護(hù)理的加強(qiáng)，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。而對于自體血管條件差的患者，在選擇移植血管內(nèi)瘺時，要充分權(quán)衡其對左心結(jié)構(gòu)和功能的較大