手術(shù)室重癥監(jiān)護(hù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）基本信息患者張某，男性，56歲，因“突發(fā)急性心肌梗死，心功能不全”于2025年7月15日急診入院，當(dāng)日行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入手術(shù)室重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。（二）病史情況患者有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病等病史。吸煙30年，每日20支，已戒煙5年。（三）病情描述患者術(shù)后返回ICU時(shí)，神志處于嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)。體溫37.8℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓105/65mmHg，血氧飽和度96%（經(jīng)氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，F(xiàn)iO?40%）。胸部敷料有少量滲血，引流管通暢，引出暗紅色血性液體，術(shù)后2小時(shí)內(nèi)引流量約150ml。四肢末梢稍涼，甲床充盈時(shí)間約3秒。（四）檢查數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)150×10?/L；血生化檢查：肌酐110μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L；心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35ng/ml，肌紅蛋白150ng/ml，肌鈣蛋白I2.5ng/ml。心電圖：竇性心動(dòng)過速，ST段較術(shù)前有所回落。胸部X線片：雙肺紋理增多、模糊，心影增大，縱隔居中。心臟超聲：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%，左心室舒張末期內(nèi)徑55mm。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣、肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。患者術(shù)后依賴呼吸機(jī)輔助通氣，呼吸頻率22次/分，血氧飽和度96%（FiO?40%），胸部X線片顯示雙肺紋理增多、模糊，提示存在氣體交換功能障礙。（二）組織灌注不足與術(shù)后血容量不足、心功能不全有關(guān)?；颊哐獕?05/65mmHg，脈搏110次/分，四肢末梢稍涼，甲床充盈時(shí)間約3秒，提示組織灌注存在不足。（三）疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)?；颊咝g(shù)后處于嗜睡狀態(tài)，但偶爾會(huì)因疼痛出現(xiàn)躁動(dòng)，根據(jù)疼痛評(píng)估量表（NRS），初步評(píng)估疼痛評(píng)分約4分。（四）潛在并發(fā)癥：出血與手術(shù)創(chuàng)傷、抗凝治療有關(guān)?；颊咝g(shù)后胸部敷料有少量滲血，引流管引出暗紅色血性液體，存在出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)。（五）清理呼吸道無效與氣管插管、咳嗽反射減弱有關(guān)?；颊呱裰臼人?，咳嗽反射較弱，呼吸道分泌物不易排出。（六）焦慮與對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂、環(huán)境陌生有關(guān)。患者家屬因患者病情較重，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)呼吸功能，保持呼吸道通暢，合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，預(yù)防肺部感染。目標(biāo)：患者血氧飽和度維持在95%以上，呼吸頻率維持在12-20次/分，胸部X線片顯示肺部情況逐漸改善，72小時(shí)內(nèi)嘗試脫機(jī)。（二）組織灌注不足護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)生命體征，合理補(bǔ)液，應(yīng)用血管活性藥物，改善心功能。目標(biāo)：患者血壓維持在110-130/70-80mmHg，脈搏維持在80-100次/分，四肢末梢溫暖，甲床充盈時(shí)間小于2秒，48小時(shí)內(nèi)組織灌注得到明顯改善。（三）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施。目標(biāo)：患者疼痛評(píng)分（NRS）控制在3分以下，無因疼痛引起的躁動(dòng)。（四）潛在并發(fā)癥：出血護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，監(jiān)測(cè)凝血功能，遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥物劑量。目標(biāo)：患者引流液量逐漸減少，24小時(shí)內(nèi)引流量小于100ml，無活動(dòng)性出血發(fā)生。（五）清理呼吸道無效護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：定時(shí)翻身、拍背，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染。目標(biāo)：患者呼吸道通暢，無痰液堵塞，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。（六）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者家屬進(jìn)行有效溝通，介紹病情和治療方案，提供心理支持。目標(biāo)：患者家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損護(hù)理密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每小時(shí)記錄一次。觀察患者胸廓起伏情況，聽診雙肺呼吸音，判斷呼吸機(jī)與患者的同步性。保持呼吸道通暢，妥善固定氣管插管，每班測(cè)量氣管插管外露長(zhǎng)度并記錄。及時(shí)清除呼吸道分泌物，按需吸痰，吸痰前后給予高濃度氧氣吸入2分鐘，每次吸痰時(shí)間不超過15秒。合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整FiO?、潮氣量、呼吸頻率等。初始設(shè)置潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率16次/分，PEEP5cmH?O。術(shù)后6小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，pH7.38，PaCO?38mmHg，PaO?90mmHg，根據(jù)結(jié)果將FiO?調(diào)整為35%。加強(qiáng)肺部護(hù)理，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，每日2次，每次15分鐘，霧化液為生理鹽水2ml加布地奈德混懸液1mg。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期更換呼吸機(jī)管路和濕化器，保持濕化器內(nèi)水溫在32-37℃，防止冷凝水逆流引起感染。（二）組織灌注不足護(hù)理持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率，每15-30分鐘記錄一次。使用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)觀察血壓變化趨勢(shì)。建立兩條靜脈通路，一條用于補(bǔ)液，另一條用于輸注血管活性藥物。遵醫(yī)囑給予晶體液和膠體液補(bǔ)液，根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整補(bǔ)液速度，維持CVP在8-12cmH?O。術(shù)后第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量約2000ml。遵醫(yī)囑應(yīng)用多巴胺靜脈泵入，初始劑量為5μg/（kg?min），根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量，維持血壓在目標(biāo)范圍內(nèi)。觀察四肢末梢循環(huán)情況，每小時(shí)檢查四肢溫度、顏色、甲床充盈時(shí)間。給予患者保暖，維持體溫在36-37℃。監(jiān)測(cè)尿量，每小時(shí)記錄一次，維持尿量在0.5ml/（kg?h）以上。若尿量減少，及時(shí)通知醫(yī)生，查找原因并處理。（三）疼痛護(hù)理每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，使用NRS評(píng)分量表。對(duì)于嗜睡患者，觀察其面部表情、肢體活動(dòng)等，判斷疼痛情況。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如嗎啡2-4mg靜脈推注，每4-6小時(shí)一次。用藥后觀察患者的呼吸、血壓變化，防止出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)。采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如保持病室安靜、舒適，減少外界刺激；協(xié)助患者取舒適體位，減輕手術(shù)部位的張力。（四）潛在并發(fā)癥：出血護(hù)理密切觀察胸部敷料的滲血情況，每小時(shí)檢查一次，如有滲血及時(shí)更換敷料，并記錄滲血的范圍和量。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，每小時(shí)記錄一次。正常情況下，術(shù)后引流液應(yīng)逐漸減少，顏色由暗紅色變?yōu)榈t色。若引流液突然增多，顏色鮮紅，提示可能有活動(dòng)性出血，及時(shí)通知醫(yī)生處理。監(jiān)測(cè)凝血功能，術(shù)后每6小時(shí)復(fù)查凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）等指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥物劑量。保持引流管通暢，避免受壓、扭曲、堵塞。定時(shí)擠壓引流管，防止血塊堵塞。（五）清理呼吸道無效護(hù)理每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)，力度適中，促進(jìn)痰液排出。按需吸痰，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、血氧飽和度下降等情況時(shí)，及時(shí)吸痰。吸痰過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量，如有異常及時(shí)送檢。遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防肺部感染。（六）焦慮護(hù)理術(shù)后及時(shí)與患者家屬溝通，介紹患者的病情和手術(shù)情況，告知目前的治療方案和護(hù)理措施，讓家屬了解患者的恢復(fù)過程。耐心傾聽家屬的疑問和擔(dān)憂，給予詳細(xì)的解答和心理安慰。向家屬提供ICU的探視制度和注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)家屬按時(shí)探視，給予患者心理支持。為家屬提供舒適的休息環(huán)境，告知家屬可以通過電話等方式隨時(shí)了解患者的病情變化。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損護(hù)理效果評(píng)價(jià)術(shù)后24小時(shí)，患者呼吸頻率18次/分，血氧飽和度98%（FiO?30%）。術(shù)后48小時(shí)，呼吸頻率16次/分，血氧飽和度99%（FiO?25%）。術(shù)后72小時(shí)，成功脫機(jī)，改為鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min，血氧飽和度97%。術(shù)后第3天胸部X線片顯示雙肺紋理較前清晰，無明顯炎癥浸潤(rùn)影。血?dú)夥治鼋Y(jié)果：術(shù)后6小時(shí)pH7.38，PaCO?38mmHg，PaO?90mmHg；術(shù)后24小時(shí)pH7.40，PaCO?36mmHg，PaO?95mmHg；術(shù)后48小時(shí)pH7.42，PaCO?35mmHg，PaO?98mmHg，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。（二）組織灌注不足護(hù)理效果評(píng)價(jià)術(shù)后24小時(shí)，患者血壓維持在115-125/75-80mmHg，脈搏85-95次/分。術(shù)后48小時(shí)，血壓120/80mmHg，脈搏80次/分。四肢末梢溫暖，甲床充盈時(shí)間1.5秒，組織灌注得到明顯改善。尿量：術(shù)后每小時(shí)尿量均在0.5ml/（kg?h）以上，24小時(shí)尿量約1500ml。中心靜脈壓（CVP）維持在8-10cmH?O，循環(huán)功能穩(wěn)定。（三）疼痛護(hù)理效果評(píng)價(jià)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，患者疼痛評(píng)分（NRS）逐漸降至2分以下，無因疼痛引起的躁動(dòng)。患者未出現(xiàn)呼吸抑制、血壓下降等鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)。（四）潛在并發(fā)癥：出血護(hù)理效果評(píng)價(jià)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量逐漸減少，24小時(shí)引流量約80ml，無活動(dòng)性出血發(fā)生。凝血功能指標(biāo)：術(shù)后6小時(shí)PT13秒，APTT35秒；術(shù)后12小時(shí)PT12.5秒，APTT34秒；術(shù)后24小時(shí)PT12秒，APTT33秒，均在正常范圍內(nèi)。胸部敷料無明顯滲血。（五）清理呼吸道無效護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者呼吸道通暢，無痰液堵塞，未發(fā)生吸入性肺炎等并發(fā)癥。痰液顏色為白色黏液，量逐漸減少。血常規(guī)檢查：術(shù)后第3天白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70%，無感染跡象。（六）焦慮護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者家屬對(duì)病情和治療方案有了較清晰的了解，焦慮情緒明顯緩解。家屬能積極配合治療和護(hù)理，按時(shí)探視患者。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思在氣體交換受損護(hù)理中，雖然患者順利脫機(jī)，但在呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整方面，初期對(duì)患者的個(gè)體差異考慮不夠充分，后續(xù)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況更精細(xì)地調(diào)整參數(shù)。組織灌注不足護(hù)理中，補(bǔ)液速度的控制有時(shí)不夠精準(zhǔn)，今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中心靜脈壓等指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，更好地指導(dǎo)補(bǔ)液。疼痛評(píng)估方面，對(duì)于嗜睡患者的疼痛評(píng)估方法不夠完善，可能存在評(píng)估不準(zhǔn)確的情況，需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)和掌握更適合此類患者的疼痛評(píng)估工具。與患者家屬的溝通還可以更加及時(shí)和深入，在告知病情時(shí)，應(yīng)注意方式方法，避免引起家屬不必要的恐慌。（二）改進(jìn)措施加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)治療患者的個(gè)性化護(hù)理，定期組織學(xué)習(xí)呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)，提高護(hù)士對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整的能力，根據(jù)患者的血?dú)夥治?、呼吸力學(xué)等指標(biāo)及時(shí)調(diào)整參數(shù)，確保