2025年壓瘡患者護(hù)理記錄單書寫范文[日期][星期][天氣]患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]科室：[科室]床號(hào)：[床號(hào)]住院號(hào)：[住院號(hào)]一、患者入院基本情況患者因[具體疾病]于[入院時(shí)間]收入我科。入院時(shí)神志[清醒/嗜睡/昏迷等]，精神[狀態(tài)描述]，營(yíng)養(yǎng)狀況[良好/一般/差]，體重[X]kg。全身皮膚狀況：大部分皮膚色澤正常，彈性[描述]，但骶尾部可見一壓瘡，初步評(píng)估為[壓瘡分期]。壓瘡范圍約[長(zhǎng)]×[寬]cm，深度[描述]，創(chuàng)面可見[具體情況，如滲出液顏色、量，有無壞死組織及腐肉等]，周邊皮膚[有無紅腫、硬結(jié)等情況描述]?；颊呋顒?dòng)能力[描述，如自主活動(dòng)受限、長(zhǎng)期臥床等]，生活自理能力[描述，如部分自理、完全依賴等]，大小便[是否失禁等情況]。二、護(hù)理措施實(shí)施及效果觀察1.壓瘡局部處理-[具體時(shí)間]：對(duì)壓瘡創(chuàng)面進(jìn)行了首次處理。先用生理鹽水棉球輕柔擦拭創(chuàng)面，去除表面的滲出物和污垢，觀察到創(chuàng)面基底呈[顏色描述]，有少量黃色滲出液，量約[X]ml。然后根據(jù)創(chuàng)面情況，遵醫(yī)囑選用[具體敷料名稱]進(jìn)行覆蓋，該敷料具有[敷料特點(diǎn)，如吸收滲出液、促進(jìn)愈合等]的作用。處理過程中患者無明顯疼痛等不適反應(yīng)。-[后續(xù)時(shí)間]：再次查看壓瘡創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)滲出液較前減少，量約[X]ml，顏色變淺，創(chuàng)面周邊紅腫稍有消退。繼續(xù)用生理鹽水清潔創(chuàng)面后，更換了敷料。-[又一后續(xù)時(shí)間]：此時(shí)壓瘡創(chuàng)面可見有新鮮的肉芽組織生長(zhǎng)，范圍約占創(chuàng)面的[X]%，滲出液明顯減少，幾乎無滲出。繼續(xù)加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，保持敷料的清潔和干燥。2.體位管理-患者入院后，立即為其制定了翻身計(jì)劃。每[X]小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，采用[翻身方法，如軸線翻身等]，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚進(jìn)一步受損。翻身時(shí)注意觀察皮膚受壓情況，特別是骨隆突處，如雙側(cè)髖部、足跟等部位，均未發(fā)現(xiàn)新的壓紅等異常。-在患者臥床期間，使用了減壓床墊，以分散身體壓力。同時(shí)，在骨隆突處墊軟枕，如骶尾部、足跟部等，減少局部皮膚的壓力。經(jīng)過一段時(shí)間的觀察，患者原有壓瘡部位的壓力得到了有效緩解，周邊皮膚的血液循環(huán)有所改善。3.營(yíng)養(yǎng)支持-與營(yíng)養(yǎng)師共同為患者制定了個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)方案?；颊唢嬍骋愿叩鞍住⒏邿崃?、高維生素為主，鼓勵(lì)其多進(jìn)食瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。每日記錄患者的飲食攝入量，觀察其食欲情況。初期患者食欲欠佳，進(jìn)食量較少，我們通過調(diào)整食物的種類和烹飪方式，增加食物的色香味，逐漸提高了患者的食欲。目前患者每日飲食攝入量基本能滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求。-定期監(jiān)測(cè)患者的血紅蛋白、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。[具體時(shí)間]檢查結(jié)果顯示，血紅蛋白較入院時(shí)有所上升，由[入院數(shù)值]g/L升至[當(dāng)前數(shù)值]g/L，血清白蛋白也維持在相對(duì)穩(wěn)定的水平，說明營(yíng)養(yǎng)支持措施取得了一定的效果。4.心理護(hù)理-患者因壓瘡的存在，情緒較為低落，對(duì)疾病的恢復(fù)缺乏信心。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)和顧慮。向患者及家屬詳細(xì)講解壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護(hù)理過程，讓他們對(duì)疾病有更全面的認(rèn)識(shí)。通過介紹成功治愈的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-在日常護(hù)理過程中，關(guān)心患者的生活需求，給予其心理上的支持和安慰。經(jīng)過一段時(shí)間的心理護(hù)理，患者的情緒明顯改善，能夠積極配合治療和護(hù)理。5.皮膚護(hù)理-保持患者皮膚清潔干燥，每日為患者進(jìn)行擦浴，尤其是容易出汗的部位，如頸部、腋窩等。使用溫和的皮膚清潔劑，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂等。擦浴后，在皮膚褶皺處涂抹潤(rùn)膚霜，以保護(hù)皮膚的屏障功能。-及時(shí)清理患者的大小便，對(duì)于大小便失禁的情況，使用柔軟的紙巾輕輕擦拭，必要時(shí)使用皮膚保護(hù)劑，防止尿液和糞便對(duì)皮膚的刺激。經(jīng)過一段時(shí)間的皮膚護(hù)理，患者全身皮膚狀況有所改善，未出現(xiàn)新的皮膚問題。三、病情變化及處理1.[具體時(shí)間]：患者自述壓瘡部位有輕微疼痛，查看創(chuàng)面發(fā)現(xiàn)有少量暗紅色血液滲出，考慮可能是創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)過程中的正?，F(xiàn)象，但也不排除局部有輕微損傷的可能。立即通知醫(yī)生，醫(yī)生查看后指示繼續(xù)觀察創(chuàng)面情況，暫不做特殊處理。2.[后續(xù)時(shí)間]：觀察發(fā)現(xiàn)壓瘡創(chuàng)面的疼痛癥狀緩解，血液滲出停止，創(chuàng)面繼續(xù)向好的方向發(fā)展，肉芽組織生長(zhǎng)更加明顯。3.[又一后續(xù)時(shí)間]：患者體溫突然升高至[X]℃，伴有寒戰(zhàn)?？紤]可能存在感染，立即進(jìn)行血常規(guī)等相關(guān)檢查，同時(shí)對(duì)壓瘡創(chuàng)面進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。遵醫(yī)囑給予物理降溫，并使用抗生素進(jìn)行抗感染治療。經(jīng)過治療，患者體溫逐漸下降，[具體時(shí)間]體溫恢復(fù)正常，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示無明顯致病菌生長(zhǎng)。四、家屬健康教育1.向家屬詳細(xì)講解壓瘡的預(yù)防和護(hù)理知識(shí)，包括翻身的方法和頻率、皮膚清潔的注意事項(xiàng)、營(yíng)養(yǎng)支持的重要性等。2.指導(dǎo)家屬如何觀察壓瘡創(chuàng)面的變化，如滲出液的顏色、量，創(chuàng)面的大小等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。3.強(qiáng)調(diào)家屬在患者康復(fù)過程中的重要作用，鼓勵(lì)家屬積極參與患者的護(hù)理，給予患者心理上的支持和生活上的照顧。家屬表示理解并愿意積極配合。五、護(hù)理小結(jié)經(jīng)過這段時(shí)間的精心護(hù)理，患者的壓瘡情況有了明顯的改善。目前壓瘡創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，范圍逐漸縮小，滲出液基本消失?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)狀況得到了改善，心理狀態(tài)也較為樂觀，能夠積極配合