2025年心肌梗死護(hù)理查房記錄模板范文大全一、基本信息患者姓名：[姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]住院號：[具體號碼]入院日期：[具體日期]診斷：急性心肌梗死二、病史匯報患者于[具體時間]因突發(fā)劇烈胸痛伴大汗1小時入院。患者自述在活動過程中突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛，疼痛向左肩部及左臂放射，程度劇烈，伴有大汗淋漓、惡心、嘔吐，無呼吸困難、頭暈、黑矇等癥狀。在當(dāng)?shù)卦\所未行特殊處理，急來我院就診。既往史：有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體數(shù)值]mmHg，規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制尚可；有吸煙史[X]年，[X]支/天。入院查體：體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體脈搏]次/分，呼吸[具體呼吸]次/分，血壓[具體血壓]mmHg。神志清楚，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率[具體心率]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，提示急性廣泛前壁心肌梗死。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）[具體數(shù)值]ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）[具體數(shù)值]U/L，均明顯升高。三、護(hù)理評估（一）生理評估1.疼痛：患者心前區(qū)疼痛劇烈，與心肌缺血缺氧有關(guān)。2.活動無耐力：與心肌梗死導(dǎo)致心肌收縮力下降，心輸出量減少有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克等。（二）心理評估患者因突發(fā)疾病，對疾病的預(yù)后感到擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、恐懼的情緒。（三）社會評估患者家屬對疾病相關(guān)知識了解較少，在照顧患者方面存在一定困難。四、護(hù)理診斷1.疼痛：與心肌缺血缺氧導(dǎo)致心肌壞死有關(guān)。2.活動無耐力：與心肌梗死致心肌收縮力下降、心輸出量減少有關(guān)。3.恐懼：與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)。4.有便秘的危險：與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克。五、護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛在[具體時間]內(nèi)得到緩解。2.患者在住院期間活動耐力逐漸增加，能進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒印?.患者恐懼情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。4.患者住院期間未發(fā)生便秘。5.及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，降低死亡率。六、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理1.絕對臥床休息，協(xié)助患者采取舒適的體位，避免不必要的搬動。2.持續(xù)吸氧，氧流量為2-4L/min，以改善心肌缺氧。3.遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。4.密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，如有變化及時報告醫(yī)生。（二）活動耐力護(hù)理1.急性期絕對臥床休息，減少心肌耗氧量。根據(jù)患者病情，制定合理的活動計劃。2.第1-3天：絕對臥床休息，可進(jìn)行床上的肢體被動運(yùn)動，如關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動，每2小時1次，每次10-15分鐘。3.第4-6天：可在床上坐起，床邊使用坐便器，鼓勵患者深呼吸及咳嗽。4.第1周后：可在床邊站立、移步、室內(nèi)走動，以不感到疲勞為度。5.活動過程中密切觀察患者的心率、血壓、呼吸等生命體征及有無胸痛、呼吸困難等不適癥狀，如有異常立即停止活動。（三）心理護(hù)理1.關(guān)心體貼患者，耐心傾聽患者的訴說，了解其心理狀態(tài)。2.向患者及家屬解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療過程，介紹成功病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.保持病室安靜、整潔、舒適，減少不良刺激。（四）便秘護(hù)理1.指導(dǎo)患者合理飲食，增加富含纖維素的食物攝入，如蔬菜、水果、粗糧等。2.鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml。3.指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，避免用力排便。4.如患者3天未排便，可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或開塞露通便。（五）潛在并發(fā)癥護(hù)理1.心律失常的護(hù)理-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律的變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常的先兆癥狀。-準(zhǔn)備好抗心律失常藥物及除顫器等急救設(shè)備，一旦發(fā)生心律失常，立即遵醫(yī)囑給予處理。2.心力衰竭的護(hù)理-觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力等心力衰竭的癥狀。-嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。-遵醫(yī)囑給予利尿劑、強(qiáng)心劑等藥物治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。3.心源性休克的護(hù)理-密切觀察患者的血壓、尿量、意識等變化，及時發(fā)現(xiàn)休克的早期表現(xiàn)。-迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予血管活性藥物，維持血壓穩(wěn)定。-保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧。七、病情觀察1.生命體征：密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，每15-30分鐘測量1次，直至病情穩(wěn)定。2.心電圖：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察ST段、T波的變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常及心肌梗死的動態(tài)演變。3.心肌損傷標(biāo)志物：定期復(fù)查肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶等指標(biāo)，了解心肌壞死的程度及恢復(fù)情況。4.出入量：準(zhǔn)確記錄患者的24小時出入量，維持水、電解質(zhì)平衡。八、治療進(jìn)展患者入院后立即給予阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集，低分子肝素抗凝，硝酸酯類藥物擴(kuò)張冠狀動脈，β-受體阻滯劑降低心肌耗氧量等治療。在入院后[具體時間]行急診冠狀動脈造影及支架置入術(shù)，術(shù)中見左前降支近段完全閉塞，于病變處植入支架1枚，術(shù)后患者胸痛癥狀明顯緩解。目前繼續(xù)給予上述藥物治療，并根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量。九、護(hù)理評價1.患者疼痛在[具體時間]內(nèi)得到緩解，未再訴胸痛。2.患者活動耐力逐漸增加，目前可在室內(nèi)緩慢行走。3.患者恐懼情緒明顯減輕，能積極配合治療和護(hù)理。4.患者住院期間未發(fā)生便秘，大便通暢。5.患者未發(fā)生心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥。十、健康宣教1.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂、低糖、高纖維素的食物，避免暴飲暴食，戒煙限酒。2.活動指導(dǎo)：根據(jù)患者心功能情況，制定合理的運(yùn)動計劃，如散步、慢跑、太極拳等，避免過度勞累。3.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹藥物的名稱、劑量、用法、作