2025年便秘中醫(yī)病歷范文患者姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]就診日期：[具體年月日]一、主訴大便秘結(jié)，排便困難[X]年，加重[X]月。二、現(xiàn)病史患者自述于[具體時間]無明顯誘因下開始出現(xiàn)大便秘結(jié)，初起時約2-3日排便1次，大便干結(jié)如羊屎狀，排便費力，無腹痛、腹脹等不適，未予重視及系統(tǒng)治療。此后便秘癥狀逐漸加重，近[X]月來，排便間隔延長至4-5日1次，甚至1周才排便1次，伴有腹脹、腹痛，以左下腹為甚，疼痛呈脹痛，程度時輕時重，排便后腹脹、腹痛可稍緩解?；颊叱Ｐ枰蕾囬_塞露或緩瀉劑輔助排便，且效果漸差?；颊咂剿厍榫w易急躁，煩躁時便秘癥狀可加重。飲食上偏好辛辣、油膩食物，睡眠質(zhì)量欠佳，入睡困難，多夢易醒。小便色黃，量可。近期體重?zé)o明顯變化。三、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史隨社會進(jìn)行。四、個人史生于本地，久居當(dāng)?shù)兀瑹o疫區(qū)、疫水接觸史。吸煙[X]年，約[X]支/日，飲酒[X]年，約[具體飲酒量]，喜食辛辣、油膩食物，工作壓力較大，生活作息欠規(guī)律。五、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。六、體格檢查1.一般情況-體溫：36.5℃-脈搏：78次/分-呼吸：18次/分-血壓：120/80mmHg-神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自動體位，查體合作。2.皮膚黏膜-全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹、出血點，彈性可，無肝掌、蜘蛛痣。3.頭頸部-頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇紅潤，牙齦無紅腫，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸部對稱，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。4.胸部-胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部-腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，左下腹可觸及條索狀包塊，質(zhì)地中等，輕度壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2-3次/分。6.脊柱四肢-脊柱無畸形，生理彎曲存在，各棘突無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動自如，雙下肢無浮腫。7.神經(jīng)系統(tǒng)-生理反射存在，病理反射未引出。七、中醫(yī)四診信息1.望診-面色略紅，目睛有神，形體適中，毛發(fā)潤澤。舌苔黃燥，有裂紋。2.聞診-語音清晰，呼吸平穩(wěn)，無異常氣味。3.問診-除上述現(xiàn)病史所述癥狀外，患者自覺口干口苦，口臭明顯，時有噯氣，矢氣較多。4.切診-脈象弦數(shù)。左下腹可觸及條索狀包塊，質(zhì)地中等，有壓痛。八、輔助檢查1.實驗室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)200×10?/L，各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。-生化檢查：肝腎功能、血糖、血脂均正常。-大便常規(guī)：外觀干結(jié)，未見紅細(xì)胞、白細(xì)胞及寄生蟲卵。2.影像學(xué)檢查-腹部立位平片：可見腸管內(nèi)積氣，多個液平面，提示腸腔擴(kuò)張。-電子結(jié)腸鏡檢查：未見腸道器質(zhì)性病變。九、中醫(yī)診斷1.病名：便秘2.證型：胃腸積熱證十、西醫(yī)診斷功能性便秘十一、辨證分析患者平素嗜食辛辣、油膩食物，致胃腸積熱，耗傷津液，腸道失于濡潤，糟粕內(nèi)停，故大便干結(jié)，排便困難；熱邪內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)不暢，故腹脹、腹痛；熱擾心神，故睡眠欠佳，多夢易醒；口干口苦、口臭、舌苔黃燥、有裂紋、脈象弦數(shù)均為胃腸積熱之象；情緒易急躁，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，可加重便秘癥狀。十二、治療原則清熱潤腸，理氣通便。十三、方藥麻子仁丸加減。麻子仁30g、芍藥15g、枳實12g、大黃10g（后下）、厚樸12g、杏仁10g、郁李仁15g、瓜蔞仁15g、萊菔子15g、柴胡10g、郁金12g。7劑，每日1劑，水煎分2次服。十四、醫(yī)囑1.飲食-避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、咖啡等。增加膳食纖維的攝入，多吃蔬菜（如芹菜、菠菜、西蘭花等）、水果（如香蕉、蘋果、梨等）、粗糧（如玉米、燕麥、紅薯等），多飲水，每日飲水量不少于1500ml。2.生活習(xí)慣-養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，建議每天晨起或餐后半小時嘗試排便，即使無便意，也應(yīng)在馬桶上坐5-10分鐘，以培養(yǎng)排便反射。避免久坐，適當(dāng)增加運(yùn)動量，如散步、慢跑、太極拳等，每日運(yùn)動時間不少于30分鐘。3.情志調(diào)節(jié)-保持心情舒暢，避免精神緊張、焦慮、抑郁等不良情緒?？赏ㄟ^聽音樂、閱讀、旅游等方式緩解壓力，調(diào)節(jié)情緒。4.復(fù)診-囑患者1周后復(fù)診，觀察癥狀改善情況，以便調(diào)整治療方案。十五、復(fù)診記錄1.第一次復(fù)診（1周后）-患者自述服藥后大便較前通暢，排便間隔縮短至2-3日1次，腹脹、腹痛癥狀明顯減輕，口干口苦、口臭癥狀也有所緩解。睡眠質(zhì)量較前改善，入睡較容易，多夢情況減少。-查體：腹部膨隆減輕，左下腹條索狀包塊變軟，壓痛減輕。-舌象：舌苔仍黃，但燥象減輕，裂紋變淺。-脈象：弦數(shù)之象較前緩和。-調(diào)整方藥：上方去大黃，加生地黃15g、玄參15g，以增強(qiáng)滋陰潤燥之力。繼續(xù)服用7劑。2.第二次復(fù)診（又1周后）-患者大便基本恢復(fù)正常，每日1次，質(zhì)地軟，排便順暢，腹脹、腹痛癥狀消失，口干口苦、口臭癥狀基本消失，睡眠良好。-查體：腹部平坦，未觸及異常包塊，腸鳴音正常。-舌象：舌苔薄黃，裂紋消失。-脈象：弦象不明顯，趨于和緩。-考慮患者病情明顯好轉(zhuǎn)，上方去郁李仁、瓜蔞仁，繼續(xù)服用7劑以鞏固療效。同時囑患者繼續(xù)保持良好的飲食和生活習(xí)慣。3