2025年上消化道出血護理診斷及護理措施(護理查房)上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是常見的急癥，病死率高達8%～13.7%。以下將詳細闡述上消化道出血患者的護理診斷及對應(yīng)的護理措施。護理評估健康史詳細詢問患者既往是否有消化性潰瘍、肝硬化、胃炎等病史，此次出血前有無明顯誘因，如飲食不當(dāng)、過度勞累、精神緊張等，以及出血的情況，包括出血的時間、次數(shù)、量、顏色等。身體狀況觀察患者的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等。評估患者的意識狀態(tài)，有無頭暈、心慌、乏力等癥狀。檢查患者的皮膚黏膜顏色，有無蒼白、濕冷等表現(xiàn)。查看患者的嘔血和黑便情況，判斷出血是否停止。心理-社會狀況上消化道出血起病急，患者往往會產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮等情緒。了解患者及家屬對疾病的認(rèn)知程度和心理承受能力，評估家庭經(jīng)濟狀況和社會支持系統(tǒng)。輔助檢查查看血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等實驗室檢查結(jié)果，了解患者的貧血程度、凝血狀態(tài)和肝腎功能情況。同時，關(guān)注胃鏡、X線鋇餐等檢查結(jié)果，以明確出血的部位和病因。護理診斷體液不足與上消化道大量出血導(dǎo)致血容量急劇減少有關(guān)?；颊叨虝r間內(nèi)大量失血，有效循環(huán)血量迅速下降，可出現(xiàn)休克等嚴(yán)重并發(fā)癥?；顒訜o耐力與失血性貧血、有效循環(huán)血量減少致組織器官缺氧有關(guān)。由于出血導(dǎo)致貧血，身體各組織器官得不到充足的氧氣供應(yīng)，患者會感到乏力、疲倦，活動能力下降?？謶峙c突然大量出血、病情危重及對疾病的預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。上消化道出血起病急驟，患者看到嘔血或黑便等情況，往往會產(chǎn)生強烈的恐懼心理，影響患者的治療配合度和康復(fù)。潛在并發(fā)癥休克、窒息。大量出血若未及時糾正，可導(dǎo)致休克，嚴(yán)重威脅患者生命。當(dāng)患者嘔血時，若血液誤吸入氣管，可引起窒息。知識缺乏缺乏有關(guān)上消化道出血的病因、防治和護理知識?；颊邔膊〉恼J(rèn)識不足，可能會在日常生活中不注意預(yù)防，導(dǎo)致出血復(fù)發(fā)。護理目標(biāo)體液不足的目標(biāo)患者能夠維持充足的體液量，生命體征平穩(wěn)，尿量正常，無休克等并發(fā)癥發(fā)生?；顒訜o耐力的目標(biāo)患者活動耐力逐漸增強，能夠進行日常活動，乏力、疲倦等癥狀減輕?？謶值哪繕?biāo)患者恐懼情緒減輕，能夠積極配合治療和護理。潛在并發(fā)癥的目標(biāo)能夠及時發(fā)現(xiàn)并處理休克、窒息等并發(fā)癥，降低患者的死亡率。知識缺乏的目標(biāo)患者和家屬能夠了解上消化道出血的病因、防治和護理知識，掌握預(yù)防出血復(fù)發(fā)的方法。護理措施體液不足的護理病情觀察1.密切監(jiān)測生命體征：每15-30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患者的面色、神志、尿量等變化。若患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、面色蒼白、尿量減少等癥狀，提示可能發(fā)生休克，應(yīng)立即報告醫(yī)生進行處理。2.準(zhǔn)確記錄出入量：詳細記錄患者的嘔吐物、糞便的量、顏色和性質(zhì)，以及輸入的液體量和尿量，以評估患者的體液平衡情況。3.觀察嘔血和黑便情況：注意嘔血和黑便的次數(shù)、量、顏色，判斷出血是否停止。若患者反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多、顏色由黑轉(zhuǎn)紅，提示出血仍在繼續(xù)。補充血容量1.迅速建立靜脈通道：立即選擇粗大的靜脈，使用留置針進行穿刺，保證至少兩條靜脈通路，以便快速補充液體和血液。2.遵醫(yī)囑輸血、補液：根據(jù)患者的出血量和病情，遵醫(yī)囑輸入全血、血漿、生理鹽水、葡萄糖溶液等，以補充血容量，維持水電解質(zhì)平衡。在輸血過程中，要密切觀察患者有無輸血反應(yīng)。止血護理1.藥物止血：遵醫(yī)囑給予止血藥物，如血管加壓素、生長抑素等。使用血管加壓素時，要注意控制滴速，觀察患者有無腹痛、血壓升高、心律失常等不良反應(yīng)。2.內(nèi)鏡止血：對于內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有活動性出血或暴露血管的患者，可在內(nèi)鏡下進行止血治療，如注射止血藥物、熱凝止血、機械止血等。術(shù)后要密切觀察患者的病情變化，有無再次出血的跡象?；顒訜o耐力的護理休息與活動1.絕對臥床休息：在出血期間，患者應(yīng)絕對臥床休息，減少活動，以降低機體耗氧量，促進身體恢復(fù)。協(xié)助患者采取舒適的體位，如平臥位或中凹臥位，以增加回心血量。2.逐步增加活動量：待出血停止、病情穩(wěn)定后，可逐漸增加患者的活動量。先讓患者在床上進行輕微的活動，如翻身、四肢活動等，然后逐漸過渡到坐起、床邊站立、室內(nèi)行走等。活動過程中要密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、心慌等不適，應(yīng)立即停止活動。飲食護理1.禁食：在出血期間，患者應(yīng)禁食，以減少胃酸分泌，避免食物刺激胃黏膜，加重出血。2.流食或半流食：出血停止后，可根據(jù)患者的病情，逐漸給予流食或半流食，如米湯、藕粉、稀飯等。飲食應(yīng)清淡、易消化，避免食用辛辣、刺激性食物和粗糙、堅硬的食物。3.營養(yǎng)支持：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，如補充蛋白質(zhì)、維生素等，以促進患者身體恢復(fù)。恐懼的護理心理支持1.關(guān)心安慰患者：護理人員要主動與患者溝通，關(guān)心患者的感受，安慰患者，向患者解釋疾病的治療方法和預(yù)后情況，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.提供安靜舒適的環(huán)境：保持病房安靜、整潔、舒適，減少不良刺激，為患者創(chuàng)造一個良好的休息環(huán)境。健康教育向患者和家屬介紹上消化道出血的相關(guān)知識，包括病因、癥狀、治療方法和預(yù)防措施等，讓患者和家屬了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，提高患者的自我保健意識。潛在并發(fā)癥的護理休克的護理1.密切觀察病情：密切監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、尿量等變化，及時發(fā)現(xiàn)休克的早期癥狀。2.快速補充血容量：一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)立即遵醫(yī)囑快速輸入液體和血液，以補充血容量，糾正休克。3.采取休克體位：將患者置于中凹臥位，頭胸部抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°，以增加回心血量。4.保暖：注意為患者保暖，避免患者受涼。窒息的護理1.保持呼吸道通暢：對于嘔血的患者，應(yīng)協(xié)助患者采取側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，防止血液誤吸入氣管。及時清除患者口腔和鼻腔內(nèi)的血液和分泌物，保持呼吸道通暢。2.準(zhǔn)備搶救物品：床邊應(yīng)備有吸引器、氣管切開包等搶救物品，以便在發(fā)生窒息時能夠及時進行搶救。3.密切觀察病情：密切觀察患者的呼吸情況，有無呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)窒息跡象，應(yīng)立即進行搶救，如用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的血液和分泌物，必要時進行氣管切開。知識缺乏的護理健康教育1.疾病知識教育：向患者和家屬介紹上消化道出血的病因、癥狀、治療方法和預(yù)防措施等，讓患者和家屬了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，提高患者的自我保健意識。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，避免食用辛辣、刺激性食物和粗糙、堅硬的食物，戒煙戒酒。出血停止后，應(yīng)逐漸恢復(fù)正常飲食，但要注意飲食規(guī)律，避免暴飲暴食。3.用藥指導(dǎo)：向患者和家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)等，指導(dǎo)患者按時服藥，避免自行增減藥量或停藥。4.休息與活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理安排休息和活動，避免過度勞累和精神緊張。出血期間應(yīng)絕對臥床休息，出血停止后可逐漸增加活動量。5.復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后要定期復(fù)診，如有嘔血、黑便、腹痛等不適癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。護理評價體液不足患者生命體征平穩(wěn)，尿量正常，無休克等并發(fā)癥發(fā)生，說明體液不足得到了有效糾正。活動無耐力患者活動耐力逐漸增強，能夠進行日?；顒樱α?、疲倦等癥狀減輕，表明活動無耐力的問題得到了改善?？謶只颊呖謶智榫w減輕，能夠積極配合治療和護理，說明心理護理取得了良好的效果。潛在并發(fā)癥未發(fā)生休克、窒息等并發(fā)癥，或能夠及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，降低了患者的死亡率，說明潛在并發(fā)癥的護理措施有效。知識缺乏患者和家屬能夠