2025年醫(yī)院醫(yī)療質量安全事件報告制度詳細內容一、總則1.目的建立，旨在及時、準確、全面地掌握醫(yī)療質量安全事件的信息，有效防范和處理醫(yī)療質量安全事件，保障患者的生命安全和身體健康，提高醫(yī)院的醫(yī)療質量和管理水平。通過對醫(yī)療質量安全事件的報告和分析，總結經(jīng)驗教訓，不斷完善醫(yī)療質量管理體系，持續(xù)改進醫(yī)療服務。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內所有科室、部門及全體醫(yī)務人員在醫(yī)療服務過程中發(fā)生的醫(yī)療質量安全事件的報告、處理和管理。二、醫(yī)療質量安全事件的定義與分級1.定義醫(yī)療質量安全事件是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，由于診療過錯、醫(yī)藥產品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件，以及可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或對醫(yī)療質量和患者安全構成潛在威脅的事件。2.分級根據(jù)對患者人身造成的損害程度及影響，醫(yī)療質量安全事件分為四級：-一級醫(yī)療質量安全事件：造成患者死亡、重度殘疾的事件。-二級醫(yī)療質量安全事件：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的事件。-三級醫(yī)療質量安全事件：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的事件。-四級醫(yī)療質量安全事件：造成患者明顯人身損害的其他后果的事件，如錯誤輸血、手術部位錯誤、嚴重藥物不良反應等，以及雖未造成患者人身損害，但存在醫(yī)療質量安全隱患，可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件，如醫(yī)療文書書寫不規(guī)范、用藥錯誤未造成不良后果等。三、報告原則1.及時原則醫(yī)務人員一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量安全事件，應立即報告。一級、二級醫(yī)療質量安全事件應在事件發(fā)生后2小時內報告；三級、四級醫(yī)療質量安全事件應在事件發(fā)生后24小時內報告。對于可能引發(fā)重大社會影響的醫(yī)療質量安全事件，應在第一時間電話報告醫(yī)院相關部門。2.準確原則報告內容應客觀、真實、準確，不得隱瞞、緩報、謊報。報告人應詳細描述事件發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、患者基本情況、事件造成的后果等信息。3.逐級報告原則醫(yī)療質量安全事件實行逐級報告制度。一般情況下，事件發(fā)現(xiàn)人應首先向本科室負責人報告，科室負責人在核實情況后，及時向醫(yī)院醫(yī)療質量管理部門報告。對于重大醫(yī)療質量安全事件，科室負責人可直接向醫(yī)院分管領導報告。四、報告流程1.事件發(fā)現(xiàn)與初步處理醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量安全事件后，應立即采取積極有效的救治措施，避免或減輕對患者的損害。同時，保護好現(xiàn)場，封存相關的病歷資料、藥品、器械等證據(jù)。2.科室內部報告事件發(fā)現(xiàn)人應在事件發(fā)生后立即向本科室負責人報告?？剖邑撠熑私拥綀蟾婧螅瑧皶r組織科室人員對事件進行初步調查，了解事件的基本情況，評估事件的嚴重程度，并采取相應的措施進行處理。3.向醫(yī)院醫(yī)療質量管理部門報告科室負責人在初步調查后，應在規(guī)定的時間內向醫(yī)院醫(yī)療質量管理部門報告。報告方式可采用書面報告或口頭報告（緊急情況下先口頭報告，隨后補充書面報告）。報告內容包括：事件發(fā)生的時間、地點、患者基本情況、診療經(jīng)過、事件發(fā)生的原因分析、已采取的措施及事件的現(xiàn)狀等。4.醫(yī)院醫(yī)療質量管理部門處理與報告醫(yī)院醫(yī)療質量管理部門接到報告后，應及時組織相關專家對事件進行評估和分析，根據(jù)事件的嚴重程度和性質，采取相應的處理措施。對于一級、二級醫(yī)療質量安全事件，醫(yī)療質量管理部門應在接到報告后2小時內將事件情況報告醫(yī)院分管領導和主要領導，并按照規(guī)定向上級衛(wèi)生行政部門報告；對于三級、四級醫(yī)療質量安全事件，醫(yī)療質量管理部門應在接到報告后24小時內將事件處理情況報告醫(yī)院分管領導。五、報告內容1.基本信息包括患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、入院時間、診斷等。2.事件經(jīng)過詳細描述事件發(fā)生的時間、地點、診療過程中出現(xiàn)的問題及采取的措施。例如，在手術過程中出現(xiàn)的意外情況、用藥過程中的不良反應等。3.事件后果明確事件對患者造成的損害程度，如是否導致患者死亡、殘疾、功能障礙等，以及對患者后續(xù)治療和康復的影響。4.原因分析初步分析事件發(fā)生的原因，包括人為因素（如醫(yī)務人員操作失誤、責任心不強等）、設備因素（如設備故障、維護不當?shù)龋?、管理因素（如?guī)章制度執(zhí)行不力、流程不合理等）等。5.已采取的措施說明在事件發(fā)生后已經(jīng)采取的救治措施、處理方法及效果。例如，是否進行了緊急搶救、調整了治療方案等。6.下一步計劃提出針對該事件的下一步處理計劃和改進措施，以防止類似事件的再次發(fā)生。六、調查與處理1.調查組織醫(yī)院成立醫(yī)療質量安全事件調查組，成員包括醫(yī)療質量管理部門人員、相關臨床科室專家、法務人員等。調查組應在接到報告后及時開展調查工作。2.調查方法調查組通過查閱病歷資料、詢問相關人員、現(xiàn)場勘查、檢驗檢測等方式，全面、深入地了解事件的經(jīng)過和原因。3.處理措施根據(jù)調查結果，對相關責任人進行責任認定和處理。對于因工作失誤、失職等原因導致醫(yī)療質量安全事件的責任人，按照醫(yī)院的相關規(guī)定給予相應的處罰，包括警告、記過、降職、解聘等。同時，針對事件中暴露出的問題，及時完善醫(yī)院的規(guī)章制度、操作流程和質量管理體系，加強對醫(yī)務人員的培訓和教育，提高醫(yī)療質量和安全水平。七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機制醫(yī)院醫(yī)療質量管理部門定期對各科室醫(yī)療質量安全事件報告制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。檢查內容包括報告的及時性、準確性、完整性，以及對事件的處理和整改情況等。2.考核指標將醫(yī)療質量安全事件報告制度的執(zhí)行情況納入科室和個人的績效考核指標體系。對報告及時、處理得當、積極采取改進措施的科室和個人給予表彰和獎勵；對未按規(guī)定報告、隱瞞事件或處理不當?shù)目剖液蛡€人進行批評和處罰。八、信息管理與保密1.信息收集與整理醫(yī)院醫(yī)療質量管理部門負責收集、整理醫(yī)療質量安全事件的報告信息，建立醫(yī)療質量安全事件數(shù)據(jù)庫。對事件進行分類、統(tǒng)計和分析，為醫(yī)院的醫(yī)療質量管理決策提供依據(jù)。2.信息利用定期對醫(yī)療質量安全事件進行總結和分析，組織相關人員進行案例討論和培訓，吸取經(jīng)驗教訓，不斷改進醫(yī)療服務。同時，將醫(yī)療質量安全事件的分析結果反饋給各科室，促進科室之間的交流和學習。3.保密要求參與醫(yī)療質量安全事件報告、調查和處理的人員應嚴格遵守保密制度，保護患者的隱私和個人信息。未經(jīng)患者同意，不得泄露患者的相關信息和事件的具體情況。九、培訓與教育1.培訓內容醫(yī)院定期組織醫(yī)務人員進行醫(yī)療質量安全事件報告制度的培訓，培訓內容包括制度的具體內容、報告流程、調查處理方法等。同時，開展醫(yī)療風險管理、醫(yī)療安全知識等方面的培訓，提高醫(yī)務人員的風險意識和應對能力。2.培訓方式采用集中授課、案例分析、模擬演練等多種培訓方式，確保培訓效果。定期組織考核，檢驗醫(yī)務人員對醫(yī)療質量安全事件報告制度的掌握程度。十、持續(xù)改進1.定期評估醫(yī)院定期對醫(yī)療質量安全事件報告制度的執(zhí)行情況進行評估，分析制度存在的問題和不足。評估內容包括報告的及時性、準確性、完整性，調查處理的效果，以及對醫(yī)療質量和安全的影響等。2.改進措施根據(jù)評估結果，及時調整和完善醫(yī)療質量安全事件報告制度。針對制度執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)的問題，制定具體的改進措施，并跟蹤落實情況，確保制度的有效執(zhí)行。同時，不斷優(yōu)化醫(yī)院的醫(yī)療質量管理體系，提高醫(yī)療質量和安全水平。十一、特殊情況處理1.多科室聯(lián)合事件如果醫(yī)療質量安全事件涉及多個科室，相關科室應共同配合進行報告和調查處理。由醫(yī)院醫(yī)療質量管理部門牽頭，組織相關科室成立聯(lián)合調查組，明確各科室的職責和分工，共同做好事件的處理工作。2.突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關醫(yī)療質量安全事件在突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間，如發(fā)生與疫情防控、患者救治等相關的醫(yī)療質量安全事件，應按照國家和地方的相關規(guī)定和應急預案進行報告和處理。同時，加強與衛(wèi)生行政部門、疾控機構等的溝通協(xié)調，確保事件得到及時、有效的處置。十二、與外部機構的溝通與協(xié)調1.衛(wèi)生行政部門醫(yī)院應按照規(guī)定及時向衛(wèi)生行政部門報告醫(yī)療質量安全事件，積極配合衛(wèi)生行政部門的調查和處理工作。定期向衛(wèi)生行政部門匯報醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理工作的開展情況和改進措施。2.保險機構對于涉及醫(yī)療責任保險的醫(yī)療質量安全事件，醫(yī)院應及時與保險機構溝通，按照保險合同的約定進行理賠處理。同時，協(xié)助保險機構開展調查工作，提供相關的證據(jù)和資料。3.患者及其家屬在醫(yī)療質量安全事件發(fā)生后，醫(yī)院應及時與患者及其家屬進行溝通，向他們通報事件的情況和處理進展，聽取他們的意見和訴求，做好解釋和安撫工作。在處理過程中，尊重患者及其家屬的合法權益，積極協(xié)商解決問題。十三、文檔管理1.報告文檔保存醫(yī)院醫(yī)療質量管理部門應妥善保存醫(yī)療質量安全事件的報告文檔，包括書面報告、調查記錄、處理結果等。報告文檔應按照時間順序和事件類型進行分類歸檔，保存期限不少于規(guī)定的年限。2.文檔查閱與使用醫(yī)院內部相關人員因工作需要查閱醫(yī)療質量安全事件報告文檔時，應按照規(guī)定的程序進行申請和審批。未經(jīng)授權，不得擅自查閱、復制或傳播報告文檔內容。十四、與醫(yī)院其他制度的銜接1.醫(yī)療糾紛處理制度醫(yī)療質量安全事件可能引發(fā)醫(yī)療糾紛，2025年醫(yī)院醫(yī)療質量安全事件報告制度應與醫(yī)療糾紛處理制度相銜接。在事件報告和處理過程中，如發(fā)現(xiàn)可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的情況，應及時啟動醫(yī)療糾紛處理程序，妥善處理醫(yī)患矛盾。2.醫(yī)療質量管理考核制度將醫(yī)療質量安全事件的報告和處理情況納入醫(yī)療質量管理考核制度，與科室和個人的績效掛鉤。通過考核，促進各科室和醫(yī)務人員重視醫(yī)療質量安全，嚴格執(zhí)行報告制度。3.醫(yī)院感染管理制度對于因醫(yī)院感染導致的醫(yī)療質量安全事件，應與醫(yī)院感染管理制度相配合。在報告和調查過程中，按照醫(yī)院感染管理的相關規(guī)定進行處理，加強對醫(yī)院感染的防控和管理。十五、應急處理預案1.制定應急預案醫(yī)院應制定醫(yī)療質量安全事件應急處理預案，明確在發(fā)生重大醫(yī)療質量安全事件時的應急響應機制、處理流程和各部門的職責分工。應急預案應定期進行演練和修訂，確保其有效性和可操作性。2.應急響應當發(fā)生一級、二級醫(yī)療質量安全事件或可能引發(fā)重大社會影響的醫(yī)療質量安全事件時，醫(yī)院應立即啟動應急處理預案。相關部門和人員應按照預案的要求迅速開展工作，采取有效的措施進行救治和處理，最大限度地減少事件對患者和社會的影響。十六、信息化建設1.建立信息系統(tǒng)醫(yī)院應