2025年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度詳細(xì)內(nèi)容一、總則1.目的建立，旨在及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地掌握醫(yī)療質(zhì)量安全事件的信息，有效防范和處理醫(yī)療質(zhì)量安全事件，保障患者的生命安全和身體健康，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。通過對醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報(bào)告和分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及全體醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報(bào)告、處理和管理。二、醫(yī)療質(zhì)量安全事件的定義與分級1.定義醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，由于診療過錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件，以及可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量和患者安全構(gòu)成潛在威脅的事件。2.分級根據(jù)對患者人身造成的損害程度及影響，醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為四級：-一級醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成患者死亡、重度殘疾的事件。-二級醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的事件。-三級醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的事件。-四級醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成患者明顯人身損害的其他后果的事件，如錯(cuò)誤輸血、手術(shù)部位錯(cuò)誤、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等，以及雖未造成患者人身損害，但存在醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件，如醫(yī)療文書書寫不規(guī)范、用藥錯(cuò)誤未造成不良后果等。三、報(bào)告原則1.及時(shí)原則醫(yī)務(wù)人員一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件，應(yīng)立即報(bào)告。一級、二級醫(yī)療質(zhì)量安全事件應(yīng)在事件發(fā)生后2小時(shí)內(nèi)報(bào)告；三級、四級醫(yī)療質(zhì)量安全事件應(yīng)在事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)報(bào)告。對于可能引發(fā)重大社會(huì)影響的醫(yī)療質(zhì)量安全事件，應(yīng)在第一時(shí)間電話報(bào)告醫(yī)院相關(guān)部門。2.準(zhǔn)確原則報(bào)告內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，不得隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)。報(bào)告人應(yīng)詳細(xì)描述事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、患者基本情況、事件造成的后果等信息。3.逐級報(bào)告原則醫(yī)療質(zhì)量安全事件實(shí)行逐級報(bào)告制度。一般情況下，事件發(fā)現(xiàn)人應(yīng)首先向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人在核實(shí)情況后，及時(shí)向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門報(bào)告。對于重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，科室負(fù)責(zé)人可直接向醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。四、報(bào)告流程1.事件發(fā)現(xiàn)與初步處理醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件后，應(yīng)立即采取積極有效的救治措施，避免或減輕對患者的損害。同時(shí)，保護(hù)好現(xiàn)場，封存相關(guān)的病歷資料、藥品、器械等證據(jù)。2.科室內(nèi)部報(bào)告事件發(fā)現(xiàn)人應(yīng)在事件發(fā)生后立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織科室人員對事件進(jìn)行初步調(diào)查，了解事件的基本情況，評估事件的嚴(yán)重程度，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理。3.向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門報(bào)告科室負(fù)責(zé)人在初步調(diào)查后，應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門報(bào)告。報(bào)告方式可采用書面報(bào)告或口頭報(bào)告（緊急情況下先口頭報(bào)告，隨后補(bǔ)充書面報(bào)告）。報(bào)告內(nèi)容包括：事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、患者基本情況、診療經(jīng)過、事件發(fā)生的原因分析、已采取的措施及事件的現(xiàn)狀等。4.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門處理與報(bào)告醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)專家對事件進(jìn)行評估和分析，根據(jù)事件的嚴(yán)重程度和性質(zhì)，采取相應(yīng)的處理措施。對于一級、二級醫(yī)療質(zhì)量安全事件，醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)在接到報(bào)告后2小時(shí)內(nèi)將事件情況報(bào)告醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)和主要領(lǐng)導(dǎo)，并按照規(guī)定向上級衛(wèi)生行政部門報(bào)告；對于三級、四級醫(yī)療質(zhì)量安全事件，醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)在接到報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)將事件處理情況報(bào)告醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)。五、報(bào)告內(nèi)容1.基本信息包括患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、入院時(shí)間、診斷等。2.事件經(jīng)過詳細(xì)描述事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、診療過程中出現(xiàn)的問題及采取的措施。例如，在手術(shù)過程中出現(xiàn)的意外情況、用藥過程中的不良反應(yīng)等。3.事件后果明確事件對患者造成的損害程度，如是否導(dǎo)致患者死亡、殘疾、功能障礙等，以及對患者后續(xù)治療和康復(fù)的影響。4.原因分析初步分析事件發(fā)生的原因，包括人為因素（如醫(yī)務(wù)人員操作失誤、責(zé)任心不強(qiáng)等）、設(shè)備因素（如設(shè)備故障、維護(hù)不當(dāng)?shù)龋?、管理因素（如?guī)章制度執(zhí)行不力、流程不合理等）等。5.已采取的措施說明在事件發(fā)生后已經(jīng)采取的救治措施、處理方法及效果。例如，是否進(jìn)行了緊急搶救、調(diào)整了治療方案等。6.下一步計(jì)劃提出針對該事件的下一步處理計(jì)劃和改進(jìn)措施，以防止類似事件的再次發(fā)生。六、調(diào)查與處理1.調(diào)查組織醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量安全事件調(diào)查組，成員包括醫(yī)療質(zhì)量管理部門人員、相關(guān)臨床科室專家、法務(wù)人員等。調(diào)查組應(yīng)在接到報(bào)告后及時(shí)開展調(diào)查工作。2.調(diào)查方法調(diào)查組通過查閱病歷資料、詢問相關(guān)人員、現(xiàn)場勘查、檢驗(yàn)檢測等方式，全面、深入地了解事件的經(jīng)過和原因。3.處理措施根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定和處理。對于因工作失誤、失職等原因?qū)е箩t(yī)療質(zhì)量安全事件的責(zé)任人，按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的處罰，包括警告、記過、降職、解聘等。同時(shí)，針對事件中暴露出的問題，及時(shí)完善醫(yī)院的規(guī)章制度、操作流程和質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平。七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對各科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查內(nèi)容包括報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性，以及對事件的處理和整改情況等。2.考核指標(biāo)將醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度的執(zhí)行情況納入科室和個(gè)人的績效考核指標(biāo)體系。對報(bào)告及時(shí)、處理得當(dāng)、積極采取改進(jìn)措施的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對未按規(guī)定報(bào)告、隱瞞事件或處理不當(dāng)?shù)目剖液蛡€(gè)人進(jìn)行批評和處罰。八、信息管理與保密1.信息收集與整理醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)收集、整理醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報(bào)告信息，建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件數(shù)據(jù)庫。對事件進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)和分析，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。2.信息利用定期對醫(yī)療質(zhì)量安全事件進(jìn)行總結(jié)和分析，組織相關(guān)人員進(jìn)行案例討論和培訓(xùn)，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，將醫(yī)療質(zhì)量安全事件的分析結(jié)果反饋給各科室，促進(jìn)科室之間的交流和學(xué)習(xí)。3.保密要求參與醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告、調(diào)查和處理的人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，保護(hù)患者的隱私和個(gè)人信息。未經(jīng)患者同意，不得泄露患者的相關(guān)信息和事件的具體情況。九、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)院定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括制度的具體內(nèi)容、報(bào)告流程、調(diào)查處理方法等。同時(shí)，開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療安全知識等方面的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識和應(yīng)對能力。2.培訓(xùn)方式采用集中授課、案例分析、模擬演練等多種培訓(xùn)方式，確保培訓(xùn)效果。定期組織考核，檢驗(yàn)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度的掌握程度。十、持續(xù)改進(jìn)1.定期評估醫(yī)院定期對醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行評估，分析制度存在的問題和不足。評估內(nèi)容包括報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性，調(diào)查處理的效果，以及對醫(yī)療質(zhì)量和安全的影響等。2.改進(jìn)措施根據(jù)評估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整和完善醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度。針對制度執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)的問題，制定具體的改進(jìn)措施，并跟蹤落實(shí)情況，確保制度的有效執(zhí)行。同時(shí)，不斷優(yōu)化醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平。十一、特殊情況處理1.多科室聯(lián)合事件如果醫(yī)療質(zhì)量安全事件涉及多個(gè)科室，相關(guān)科室應(yīng)共同配合進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查處理。由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門牽頭，組織相關(guān)科室成立聯(lián)合調(diào)查組，明確各科室的職責(zé)和分工，共同做好事件的處理工作。2.突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量安全事件在突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間，如發(fā)生與疫情防控、患者救治等相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量安全事件，應(yīng)按照國家和地方的相關(guān)規(guī)定和應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行報(bào)告和處理。同時(shí)，加強(qiáng)與衛(wèi)生行政部門、疾控機(jī)構(gòu)等的溝通協(xié)調(diào)，確保事件得到及時(shí)、有效的處置。十二、與外部機(jī)構(gòu)的溝通與協(xié)調(diào)1.衛(wèi)生行政部門醫(yī)院應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)向衛(wèi)生行政部門報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件，積極配合衛(wèi)生行政部門的調(diào)查和處理工作。定期向衛(wèi)生行政部門匯報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作的開展情況和改進(jìn)措施。2.保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對于涉及醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)療質(zhì)量安全事件，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)溝通，按照保險(xiǎn)合同的約定進(jìn)行理賠處理。同時(shí)，協(xié)助保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展調(diào)查工作，提供相關(guān)的證據(jù)和資料。3.患者及其家屬在醫(yī)療質(zhì)量安全事件發(fā)生后，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)與患者及其家屬進(jìn)行溝通，向他們通報(bào)事件的情況和處理進(jìn)展，聽取他們的意見和訴求，做好解釋和安撫工作。在處理過程中，尊重患者及其家屬的合法權(quán)益，積極協(xié)商解決問題。十三、文檔管理1.報(bào)告文檔保存醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)妥善保存醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報(bào)告文檔，包括書面報(bào)告、調(diào)查記錄、處理結(jié)果等。報(bào)告文檔應(yīng)按照時(shí)間順序和事件類型進(jìn)行分類歸檔，保存期限不少于規(guī)定的年限。2.文檔查閱與使用醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)人員因工作需要查閱醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告文檔時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行申請和審批。未經(jīng)授權(quán)，不得擅自查閱、復(fù)制或傳播報(bào)告文檔內(nèi)容。十四、與醫(yī)院其他制度的銜接1.醫(yī)療糾紛處理制度醫(yī)療質(zhì)量安全事件可能引發(fā)醫(yī)療糾紛，2025年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度應(yīng)與醫(yī)療糾紛處理制度相銜接。在事件報(bào)告和處理過程中，如發(fā)現(xiàn)可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的情況，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)醫(yī)療糾紛處理程序，妥善處理醫(yī)患矛盾。2.醫(yī)療質(zhì)量管理考核制度將醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報(bào)告和處理情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核制度，與科室和個(gè)人的績效掛鉤。通過考核，促進(jìn)各科室和醫(yī)務(wù)人員重視醫(yī)療質(zhì)量安全，嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)告制度。3.醫(yī)院感染管理制度對于因醫(yī)院感染導(dǎo)致的醫(yī)療質(zhì)量安全事件，應(yīng)與醫(yī)院感染管理制度相配合。在報(bào)告和調(diào)查過程中，按照醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，加強(qiáng)對醫(yī)院感染的防控和管理。十五、應(yīng)急處理預(yù)案1.制定應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)療質(zhì)量安全事件應(yīng)急處理預(yù)案，明確在發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件時(shí)的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制、處理流程和各部門的職責(zé)分工。應(yīng)急預(yù)案應(yīng)定期進(jìn)行演練和修訂，確保其有效性和可操作性。2.應(yīng)急響應(yīng)當(dāng)發(fā)生一級、二級醫(yī)療質(zhì)量安全事件或可能引發(fā)重大社會(huì)影響的醫(yī)療質(zhì)量安全事件時(shí)，醫(yī)院應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急處理預(yù)案。相關(guān)部門和人員應(yīng)按照預(yù)案的要求迅速開展工作，采取有效的措施進(jìn)行救治和處理，最大限度地減少事件對患者和社會(huì)的影響。十六、信息化建設(shè)1.建立信息系統(tǒng)醫(yī)院應(yīng)