2025年關(guān)于血透醫(yī)保專項檢查報告申訴及整改措施一、申訴部分（一）針對部分費用項目界定問題的申訴在此次血透醫(yī)保專項檢查中，檢查方提出部分費用項目存在違規(guī)計費情況，對此我們持有不同意見。就血透治療中的護理費用而言，檢查報告認定我們存在將普通護理服務(wù)重復(fù)計費的問題。然而，血透護理工作具有特殊性，與常規(guī)護理存在顯著差異。血透患者需要在治療過程中進行持續(xù)的生命體征監(jiān)測、血管通路維護、抗凝藥物劑量調(diào)整等專業(yè)操作，這些操作要求護士具備高度的專業(yè)知識和技能，且投入的人力和精力遠超普通護理。我們所收取的護理費用是基于血透護理的實際成本和專業(yè)價值進行核算的，并非重復(fù)計費。以血管通路維護為例，每次血透治療前后都需要對動靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管進行嚴格的評估和護理。護士要檢查血管通路的通暢情況、有無感染跡象、局部皮膚狀況等，操作過程精細且耗時。同時，在治療過程中，還需根據(jù)患者的凝血功能和血流量情況及時調(diào)整抗凝藥物劑量，以確保血透治療的安全和有效性。這些額外的護理工作增加了護理成本，因此我們認為收取相應(yīng)的費用是合理的。另外，關(guān)于透析器復(fù)用費用的問題。檢查報告指出我們在復(fù)用透析器時存在收費不規(guī)范的情況。但實際上，透析器復(fù)用是在嚴格遵循相關(guān)規(guī)范和標準的前提下進行的。復(fù)用透析器不僅可以降低患者的醫(yī)療費用，還能減少醫(yī)療廢棄物的產(chǎn)生，符合環(huán)保理念。我們建立了完善的透析器復(fù)用管理制度，從透析器的評估、清洗、消毒到復(fù)用次數(shù)的控制，都有詳細的操作流程和記錄。在透析器復(fù)用過程中，我們投入了大量的人力、物力和財力。需要專業(yè)的復(fù)用設(shè)備和消毒劑，以及經(jīng)過專門培訓(xùn)的工作人員進行操作。而且，每次復(fù)用前都要對透析器進行嚴格的性能檢測，確保其安全性和有效性。因此，我們收取的透析器復(fù)用費用是為了彌補復(fù)用過程中的成本支出，并非不合理收費。（二）關(guān)于病歷記錄不規(guī)范問題的申訴檢查報告中指出部分病歷記錄存在不規(guī)范的情況，影響了醫(yī)保費用的審核。我們承認在病歷書寫方面存在一定的不足，但這并非主觀故意行為，而是由于工作繁忙和個別醫(yī)護人員重視程度不夠?qū)е碌摹Ｑ富颊咄ǔ２∏檩^為復(fù)雜，治療過程中需要記錄的信息繁多。醫(yī)護人員在日常工作中既要完成大量的治療操作，又要兼顧病歷書寫，有時難免會出現(xiàn)記錄不及時、不完整的情況。例如，在記錄患者的生命體征時，可能會因為治療過程中的緊急情況而未能及時準確地記錄某些數(shù)據(jù)。但這并不影響對患者病情的判斷和治療方案的制定。我們對病歷記錄的重要性一直有清晰的認識，并采取了一系列措施來加強病歷管理。定期組織醫(yī)護人員進行病歷書寫培訓(xùn)，提高他們的書寫規(guī)范和意識。同時，建立了病歷審核制度，由專人對每份病歷進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改。此外，我們認為病歷記錄的主要目的是為了記錄患者的病情和治療過程，為臨床治療提供依據(jù)。雖然病歷記錄不規(guī)范可能會給醫(yī)保審核帶來一定的困難，但不能僅僅因為病歷記錄的瑕疵就否定整個治療過程的合理性和醫(yī)保費用的合規(guī)性。我們會進一步加強病歷管理，確保病歷記錄的完整性和準確性，但也希望檢查方能夠綜合考慮實際情況，客觀公正地對待病歷記錄不規(guī)范的問題。（三）針對醫(yī)保報銷比例執(zhí)行問題的申訴檢查報告提出我們在部分醫(yī)保報銷比例執(zhí)行上存在偏差。經(jīng)過我們的仔細核查，發(fā)現(xiàn)這主要是由于醫(yī)保政策的復(fù)雜性和更新頻繁導(dǎo)致的。醫(yī)保政策不斷調(diào)整和變化，新的報銷標準和規(guī)定層出不窮。我們的醫(yī)保管理人員雖然積極參加各類政策培訓(xùn)，但在實際執(zhí)行過程中，難免會出現(xiàn)對某些政策理解不到位或執(zhí)行不及時的情況。例如，近期醫(yī)保政策對某些血透相關(guān)藥品和耗材的報銷比例進行了調(diào)整，但由于信息傳遞和系統(tǒng)更新的時間差，導(dǎo)致部分患者的報銷比例未能及時按照新政策執(zhí)行。我們已經(jīng)建立了醫(yī)保政策跟蹤和學(xué)習(xí)機制，定期組織醫(yī)保管理人員和醫(yī)護人員學(xué)習(xí)最新的醫(yī)保政策。同時，加強與醫(yī)保部門的溝通和聯(lián)系，及時獲取政策解讀和指導(dǎo)。在發(fā)現(xiàn)報銷比例執(zhí)行偏差的問題后，我們立即對相關(guān)患者的費用進行了重新核算和調(diào)整，并及時將多收取的費用退還患者。我們深知醫(yī)保報銷比例的準確執(zhí)行關(guān)系到患者的切身利益和醫(yī)?；鸬陌踩?。我們將進一步加強醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)和執(zhí)行力度，確保醫(yī)保報銷比例的準確無誤。希望檢查方能夠考慮到醫(yī)保政策的復(fù)雜性和實際執(zhí)行過程中的困難，給予我們一定的理解和支持。二、整改措施（一）加強費用管理與規(guī)范計費1.完善費用核算體系建立科學(xué)合理的費用核算體系是確保計費準確的關(guān)鍵。我們將組織財務(wù)、醫(yī)保和臨床科室的專業(yè)人員，對血透治療的各項費用進行全面梳理和分析。根據(jù)成本核算原則，重新評估各項服務(wù)和耗材的收費標準，確保收費與實際成本相匹配。對于護理費用，我們將根據(jù)血透護理的工作內(nèi)容和難度，制定詳細的收費標準。明確不同護理操作的收費項目和價格，避免模糊收費和重復(fù)計費。同時，建立護理工作量統(tǒng)計制度，根據(jù)護士實際提供的護理服務(wù)量進行計費，確保收費的合理性和透明度。對于透析器復(fù)用費用，我們將進一步細化成本核算。明確復(fù)用過程中的設(shè)備折舊、消毒劑使用、人力成本等各項費用，制定合理的復(fù)用收費標準。同時，加強對復(fù)用透析器的質(zhì)量控制，確保復(fù)用透析器的安全性和有效性，提高患者對復(fù)用透析器的接受度。2.強化費用審核機制加強費用審核是防止違規(guī)計費的重要手段。我們將建立多層次的費用審核機制，對每一筆醫(yī)保費用進行嚴格審核。首先，在科室層面，設(shè)立專門的費用審核崗位，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員擔任審核員。審核員在患者治療過程中對費用進行實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生溝通并糾正。在患者出院前，對所有費用進行全面審核，確保費用的準確性和合規(guī)性。其次，在醫(yī)院層面，成立醫(yī)保費用審核小組，由醫(yī)保、財務(wù)、審計等部門的人員組成。審核小組定期對科室提交的醫(yī)保費用進行抽查審核，重點檢查費用的合理性、計費項目的準確性和醫(yī)保政策的執(zhí)行情況。對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給科室并督促整改。此外，我們還將利用信息化手段加強費用審核。建立醫(yī)保費用審核系統(tǒng)，對費用數(shù)據(jù)進行自動分析和比對，及時發(fā)現(xiàn)異常費用和違規(guī)行為。同時，與醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)進行對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的實時共享和交互，提高審核效率和準確性。（二）提升病歷書寫質(zhì)量1.加強病歷書寫培訓(xùn)定期組織醫(yī)護人員進行病歷書寫培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的有效途徑。我們將制定詳細的培訓(xùn)計劃，邀請病歷書寫專家和醫(yī)保審核人員進行授課。培訓(xùn)內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范、醫(yī)保政策要求、病歷審核要點等方面。在培訓(xùn)過程中，采用理論講解、案例分析和現(xiàn)場演示相結(jié)合的方式，讓醫(yī)護人員深刻理解病歷書寫的重要性和規(guī)范要求。同時，組織醫(yī)護人員進行病歷書寫練習(xí)，對書寫的病歷進行點評和指導(dǎo)，及時糾正存在的問題。此外，我們還將建立病歷書寫考核制度，將病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)護人員的績效考核體系。對病歷書寫規(guī)范、質(zhì)量高的醫(yī)護人員進行表彰和獎勵，對病歷書寫不規(guī)范、存在嚴重問題的醫(yī)護人員進行批評和處罰，以激勵醫(yī)護人員提高病歷書寫質(zhì)量。2.完善病歷審核制度完善病歷審核制度是確保病歷質(zhì)量的重要保障。我們將進一步加強病歷審核的力度和頻率，建立三級病歷審核制度。一級審核由主管醫(yī)生進行，主管醫(yī)生在病歷書寫完成后，對自己書寫的病歷進行認真審核，確保病歷內(nèi)容的完整、準確和規(guī)范。二級審核由科室主任進行，科室主任對本科室的病歷進行全面審核，重點審核病歷的診斷、治療方案、費用記錄等方面的內(nèi)容。三級審核由醫(yī)院病歷管理部門進行，病歷管理部門對全院的病歷進行定期抽查審核，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給科室并督促整改。同時，我們將建立病歷審核反饋機制，及時將審核結(jié)果反饋給醫(yī)護人員。對于審核中發(fā)現(xiàn)的共性問題，組織醫(yī)護人員進行集中培訓(xùn)和學(xué)習(xí)；對于個別問題，及時與相關(guān)醫(yī)護人員溝通并指導(dǎo)其整改。通過不斷的反饋和整改，提高醫(yī)護人員的病歷書寫水平和病歷質(zhì)量。3.推進病歷信息化管理利用信息化技術(shù)推進病歷信息化管理是提高病歷書寫效率和質(zhì)量的重要手段。我們將引入先進的電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷的電子化書寫、存儲和管理。電子病歷系統(tǒng)具有模板化書寫、智能提醒、數(shù)據(jù)共享等功能，可以提高病歷書寫的效率和準確性。醫(yī)護人員可以根據(jù)患者的病情選擇相應(yīng)的病歷模板，系統(tǒng)會自動提示需要填寫的內(nèi)容，避免漏項和錯項。同時，系統(tǒng)可以對病歷中的數(shù)據(jù)進行自動分析和統(tǒng)計，為臨床決策和醫(yī)保審核提供支持。此外，電子病歷系統(tǒng)還可以實現(xiàn)病歷的實時共享和交互。醫(yī)護人員可以在不同的科室和地點隨時查閱患者的病歷信息，方便醫(yī)療協(xié)作和會診。醫(yī)保部門也可以通過電子病歷系統(tǒng)實時獲取患者的病歷數(shù)據(jù)，提高醫(yī)保審核的效率和準確性。（三）加強醫(yī)保政策學(xué)習(xí)與宣傳1.定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)醫(yī)保政策的不斷變化要求我們必須加強學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。我們將制定詳細的醫(yī)保政策培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)護人員和醫(yī)保管理人員進行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括最新的醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保報銷流程、醫(yī)保違規(guī)案例分析等方面。邀請醫(yī)保部門的專家進行授課，確保培訓(xùn)內(nèi)容的權(quán)威性和準確性。同時，鼓勵醫(yī)護人員和醫(yī)保管理人員積極參加各類醫(yī)保政策培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動，及時了解醫(yī)保政策的最新動態(tài)。2.加強醫(yī)保政策宣傳加強醫(yī)保政策宣傳是提高患者醫(yī)保知曉率和滿意度的重要措施。我們將通過多種渠道向患者宣傳醫(yī)保政策，讓患者了解自己的醫(yī)保權(quán)益和義務(wù)。在醫(yī)院內(nèi)部，設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，張貼醫(yī)保政策宣傳海報和宣傳資料。在門診和病房發(fā)放醫(yī)保政策宣傳手冊，向患者詳細介紹醫(yī)保報銷范圍、報銷比例、報銷流程等內(nèi)容。同時，利用醫(yī)院的微信公眾號、網(wǎng)站等新媒體平臺，發(fā)布醫(yī)保政策解讀和醫(yī)保服務(wù)信息，方便患者隨時隨地查詢和了解。此外，我們還將加強對醫(yī)護人員的醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)，讓醫(yī)護人員成為醫(yī)保政策的宣傳者和執(zhí)行者。醫(yī)護人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，及時向患者宣傳醫(yī)保政策，解答患者的醫(yī)保疑問，幫助患者合理使用醫(yī)?；?。3.建立醫(yī)保政策溝通機制加強與醫(yī)保部門的溝通和聯(lián)系是確保醫(yī)保政策準確執(zhí)行的重要保障。我們將建立定期的醫(yī)保政策溝通機制，與醫(yī)保部門保持密切的聯(lián)系。定期參加醫(yī)保部門組織的政策座談會和工作協(xié)調(diào)會，及時了解醫(yī)保政策的調(diào)整和變化。同時，向醫(yī)保部門反饋醫(yī)院在醫(yī)保政策執(zhí)行過程中遇到的問題和困難，尋求醫(yī)保部門的支持和幫助。在日常工作中，加強與醫(yī)保部門的信息溝通和數(shù)據(jù)共享。及時向醫(yī)保部門報送醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)和患者信息，確保醫(yī)保報銷的及時準確。同時，積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，接受醫(yī)保部門的指導(dǎo)和管理。（四）強化內(nèi)部管理與監(jiān)督1.加強組織領(lǐng)導(dǎo)加強組織領(lǐng)導(dǎo)是確保整改措施落實到位的關(guān)鍵。我們將成立以院長為組長的整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負責(zé)整改工作的組織、協(xié)調(diào)和推進。領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開整改工作會議，聽取整改工作進展情況匯報，研究解決整改過程中遇到的問題。制定整改工作時間表和任務(wù)清單，明確各部門和各崗位的整改責(zé)任，確保整改工作有條不紊地進行。2.建立長效監(jiān)督機制建立長效監(jiān)督機制是防止問題反彈的重要保障。我們將建立內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督相結(jié)合的監(jiān)督機制，對整改措施的落實情況進行全面監(jiān)督。在內(nèi)部監(jiān)督方面，成立內(nèi)部監(jiān)督小組，由紀檢、審計、質(zhì)控等部門的人員組成。監(jiān)督小組定期對各科室的整改工作進行檢查和評估，重點檢查費用管理、病歷書寫、醫(yī)保政策執(zhí)行等方面的整改情況。對于監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。在外部監(jiān)督方面，積極主動接受醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查。定期向相關(guān)部門匯報整改工作進展情況，接受社會各界的監(jiān)督和評價。對于外部監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的問題，認真對待，及時整改，不斷提高醫(yī)院的管理水平和服務(wù)質(zhì)量。3.完善績效考核制度完善績效考核制度是激勵員工積極參與整改工作的重要手段。我們將把整改工作納