2025年中醫(yī)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，對確因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時2.中醫(yī)病歷中“主訴”的書寫要求不包括（）A.簡明扼要，一般不超過20字B.按癥狀發(fā)生的先后順序描述C.包含癥狀/體征及持續(xù)時間D.使用中醫(yī)術(shù)語或通用術(shù)語3.現(xiàn)病史中“起病情況”的記錄內(nèi)容不包括（）A.發(fā)病時間、地點(diǎn)B.起病急緩C.前驅(qū)癥狀D.家族類似病史4.中醫(yī)四診摘要的書寫原則是（）A.全面記錄所有癥狀，不做篩選B.重點(diǎn)突出與主病相關(guān)的陽性癥狀及有鑒別意義的陰性癥狀C.僅記錄舌脈信息D.按望、聞、問、切順序逐條羅列5.中醫(yī)辨證分析的核心內(nèi)容是（）A.復(fù)述四診信息B.結(jié)合病因病機(jī)，闡明證型的形成過程C.列舉可能的鑒別診斷D.描述患者的心理狀態(tài)6.中醫(yī)病名的確定應(yīng)當(dāng)依據(jù)（）A.患者自述癥狀B.《中醫(yī)診斷學(xué)》教材或國家標(biāo)準(zhǔn)C.臨床經(jīng)驗總結(jié)D.西醫(yī)病名直譯7.中藥處方中“劑數(shù)”的書寫規(guī)范是（）A.用漢字?jǐn)?shù)字書寫，如“三劑”B.用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，如“3劑”C.可混合使用，如“叁劑”D.無需標(biāo)注，由調(diào)劑人員自行判斷8.病歷中“既往史”的記錄范圍不包括（）A.傳染病史B.預(yù)防接種史C.食物過敏史D.配偶健康狀況9.中醫(yī)病歷中“舌象”的描述順序應(yīng)為（）A.舌苔→舌質(zhì)→舌態(tài)B.舌質(zhì)→舌苔→舌態(tài)C.舌態(tài)→舌質(zhì)→舌苔D.無固定順序，按觀察順序記錄10.首次病程記錄中“診療計劃”的內(nèi)容不包括（）A.擬采取的中醫(yī)辨證治療措施B.必要的輔助檢查項目C.患者的飲食禁忌指導(dǎo)D.上級醫(yī)師的姓名及職稱二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.中醫(yī)病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實、準(zhǔn)確B.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫C.上級醫(yī)師修改時需簽名并注明修改日期D.允許使用“大致正常”“未查”等模糊表述2.主訴的常見錯誤包括（）A.僅記錄癥狀，未記錄持續(xù)時間B.使用“胃不舒服”等非規(guī)范術(shù)語C.同時記錄多個不相關(guān)癥狀（如“咳嗽3天，頭痛5年”）D.字?jǐn)?shù)超過30字3.現(xiàn)病史中“病情演變”的記錄要點(diǎn)包括（）A.癥狀的性質(zhì)、程度變化B.治療經(jīng)過（包括中醫(yī)、西醫(yī)）及療效C.伴隨癥狀的出現(xiàn)與消失D.患者的睡眠、飲食等一般情況4.中醫(yī)四診摘要需要重點(diǎn)記錄的內(nèi)容有（）A.主癥的部位、性質(zhì)、程度B.具有鑒別意義的陰性癥狀（如“無惡寒”對“風(fēng)熱犯肺”的鑒別）C.舌象的顏色、潤燥、苔質(zhì)D.脈象的快慢、強(qiáng)弱、節(jié)律5.中藥處方的書寫規(guī)范包括（）A.藥物名稱使用正名或規(guī)范別名B.劑量單位統(tǒng)一為“克”（g）C.特殊煎煮方法（如先煎、后下）需在藥名后注明D.煎服法應(yīng)明確“每日1劑，水煎400ml，分2次溫服”等細(xì)節(jié)三、填空題（每空1分，共20分）1.中醫(yī)病歷的“一般項目”應(yīng)包括姓名、性別、______、民族、婚姻狀況、______、職業(yè)、______、入院日期、記錄日期、______等。2.主訴是患者就診時最痛苦的______或______及其持續(xù)時間，一般不超過______字，若癥狀復(fù)雜可適當(dāng)延長，但不宜超過______字。3.現(xiàn)病史中“伴隨癥狀”需記錄與主癥相關(guān)的其他癥狀，特別注意記錄具有______意義的陰性癥狀（如“無______”）。4.中醫(yī)四診摘要應(yīng)在全面收集四診信息的基礎(chǔ)上，提煉與______相關(guān)的核心內(nèi)容，按______順序歸納，避免______。5.辨證分析應(yīng)結(jié)合______、______、______等因素，闡明疾病的______、______及證型的形成機(jī)制。6.中醫(yī)診斷應(yīng)包括______（病名）和______（證型），必要時增加______診斷。7.中藥處方的排列順序通常按______、______、佐藥、______排列，或按______順序排列。四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述中醫(yī)病歷中“現(xiàn)病史”與“既往史”的區(qū)別與聯(lián)系。2.請列舉中醫(yī)四診摘要的書寫要點(diǎn)（至少5項）。3.中醫(yī)辨證分析應(yīng)包含哪些核心內(nèi)容？請舉例說明。4.中藥處方的“煎服法”應(yīng)如何規(guī)范書寫？請寫出具體示例。五、案例分析題（共25分）患者張某，女，45歲，教師，2023年10月15日就診。主訴：反復(fù)胃脘脹痛3年，加重1周?，F(xiàn)病史：3年前因工作壓力大出現(xiàn)胃脘脹痛，情緒緊張時加重，曾自行服用“胃藥”（具體不詳），癥狀時輕時重。1周前因與同事爭執(zhí)后脹痛加劇，痛連兩脅，噯氣頻作，納差，眠淺易醒，大便2日一行，質(zhì)干。否認(rèn)高血壓、糖尿病史。否認(rèn)藥物過敏史。查體：神清，面色略暗，心肺（-），腹軟，劍突下壓痛（+），無反跳痛。舌淡紅，苔薄白，脈弦。要求：根據(jù)以上信息，指出原病歷書寫中的不規(guī)范之處（至少5項），并重新書寫一份符合規(guī)范的門診病歷。答案一、單項選擇題1.D（解析：《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，搶救急危患者未能及時書寫病歷時，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記）2.B（解析：主訴需簡明，包含癥狀/體征及時間，無需按先后順序，如“咳嗽、發(fā)熱3天”）3.D（解析：家族史屬于既往史或個人史范疇）4.B（解析：四診摘要需篩選核心信息，突出主病相關(guān)陽性癥狀及鑒別陰性癥狀）5.B（解析：辨證分析需結(jié)合病因病機(jī)，如“肝氣犯胃，胃失和降，故見胃脘脹痛”）6.B（解析：中醫(yī)病名應(yīng)依據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》或國家標(biāo)準(zhǔn)，如“胃痛”而非“胃炎”）7.B（解析：劑數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字，如“7劑”）8.D（解析：配偶健康狀況屬于家族史或個人史中的婚姻狀況）9.B（解析：舌象描述順序為舌質(zhì)（顏色、形態(tài)）→舌苔（顏色、苔質(zhì)）→舌態(tài)（動態(tài)））10.D（解析：診療計劃包括治療措施、檢查項目、健康指導(dǎo)，不包括上級醫(yī)師職稱）二、多項選擇題1.ABC（解析：模糊表述不符合“準(zhǔn)確”要求）2.ABCD（解析：均為常見錯誤，如主訴“胃痛”未記時間，或“胃不舒服”非規(guī)范術(shù)語）3.ABCD（解析：病情演變需記錄癥狀變化、治療經(jīng)過、伴隨癥狀及一般情況）4.ABCD（解析：四診摘要需記錄主癥細(xì)節(jié)、鑒別陰性癥狀及舌脈特征）5.ABCD（解析：均為中藥處方規(guī)范，如“先煎”“后下”需標(biāo)注，煎服法明確劑量）三、填空題1.年齡、出生地、住址、醫(yī)師簽名2.癥狀、體征、20、303.鑒別、發(fā)熱（示例）4.主病、望聞問切、冗余重復(fù)5.病因、病位、病性、發(fā)生、發(fā)展6.中醫(yī)病名、中醫(yī)證型、西醫(yī)7.君藥、臣藥、使藥、藥物功效四、簡答題1.區(qū)別：現(xiàn)病史記錄本次疾病從起病到就診前的全過程；既往史記錄患者過去健康狀況及疾病史（包括傳染病、手術(shù)、外傷、過敏等）。聯(lián)系：既往史中的某些疾病（如慢性肝炎）可能與現(xiàn)?。ㄈ缑{痛）存在因果關(guān)系，需在現(xiàn)病史中說明相關(guān)性。2.要點(diǎn)：①重點(diǎn)突出主癥的部位、性質(zhì)、程度（如“胃脘脹痛，痛連兩脅，程度3/10”）；②記錄具有鑒別意義的陰性癥狀（如“無泛酸、無燒心”）；③描述舌象細(xì)節(jié)（如“舌質(zhì)淡紅，苔薄白，邊有齒痕”）；④記錄脈象特征（如“脈弦細(xì)，左關(guān)尤甚”）；⑤按望聞問切順序歸納（如“望診：面色略暗；聞診：噯氣頻作；問診：情緒緊張后加重；切診：脈弦”）。3.核心內(nèi)容：①病因分析（如“因情志不遂，肝氣郁結(jié)”）；②病位判斷（如“病位在肝、胃”）；③病性辨析（如“屬實證，氣滯為主”）；④病機(jī)轉(zhuǎn)化（如“肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降”）。示例：本例患者因情緒刺激誘發(fā)，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，橫逆犯胃，胃失通降，故見胃脘脹痛、痛連兩脅；肝胃不和，影響脾運(yùn)，故納差；氣滯腸道，傳導(dǎo)失司，故大便干結(jié)；脈弦為肝郁之象。4.煎服法應(yīng)明確：①煎藥方法（如“先將藥物浸泡30分鐘，武火煮沸后文火煎煮25分鐘，取汁200ml；第二煎加水至藥面2cm，煎煮20分鐘，取汁200ml”）；②服用方法（如“兩煎混合，分早晚2次溫服”）；③特殊要求（如“飯后1小時服用”“忌生冷油膩”）。示例：“每日1劑，加水800ml，浸泡30分鐘，武火煮沸后文火煎25分鐘，取汁200ml；第二煎加水500ml，煎20分鐘，取汁200ml。兩煎混合，分早晚2次溫服，飯后1小時服用。忌惱怒、忌生冷辛辣?！蔽?、案例分析題原病歷不規(guī)范之處（至少5項）：①現(xiàn)病史未記錄起病誘因（僅提“工作壓力大”，未具體描述如“長期熬夜”“飲食不規(guī)律”）；②未記錄既往治療的具體藥物及療效（如“曾服奧美拉唑，癥狀緩解3天”）；③缺少個人史（如“平素性情急躁”“每日飲茶5杯”等生活習(xí)慣）；④四診摘要不完整（未記錄嗅覺/聽覺相關(guān)信息，如“無口臭”；未描述舌象的潤燥（如“舌苔薄白微干”）；脈象未記錄頻率（如“脈弦，每分鐘85次”）；⑤辨證分析缺失（僅記錄癥狀，未闡明“肝氣犯胃”的病機(jī)）；⑥診斷未明確中醫(yī)病名及證型（應(yīng)寫“中醫(yī)診斷：胃痛（肝氣犯胃證）；西醫(yī)診斷：慢性胃炎？”）；⑦方藥未列出（門診病歷需記錄處方）；⑧未記錄醫(yī)師簽名及記錄時間。規(guī)范門診病歷示例：姓名：張某性別：女年齡：45歲民族：漢婚姻狀況：已婚職業(yè)：教師住址：XX市XX區(qū)XX路XX號就診日期：2023年10月15日14:30記錄日期：2023年10月15日14:45醫(yī)師簽名：李XX主訴：反復(fù)胃脘脹痛3年，加重1周（12字）?，F(xiàn)病史：患者3年前因長期熬夜、飲食不規(guī)律（起病誘因）出現(xiàn)胃脘脹痛，每于情緒緊張或進(jìn)食生冷后加重（癥狀加重因素），曾自行服用奧美拉唑（具體藥物），癥狀可緩解3-5天（療效），但反復(fù)發(fā)作（病情演變）。1周前因與同事爭執(zhí)（具體誘因）后脹痛加劇，痛連兩脅（放射部位），呈脹悶感（性質(zhì)），程度5/10（0-10分評估），伴噯氣頻作（伴隨癥狀），每噯氣后脹痛稍減（緩解方式），納差（食量減少1/3），眠淺易醒（每晚睡4-5小時），大便2日一行（排便頻率），質(zhì)干如栗（性狀），無便血（鑒別陰性癥狀），無泛酸、燒心（鑒別陰性癥狀）。本次發(fā)病以來，無發(fā)熱、嘔吐，小便調(diào)。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、肝炎等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物、食物過敏史。個人史：平素性情急躁（性格特點(diǎn)），喜食辛辣（飲食偏好），每日飲茶約5杯（生活習(xí)慣）；無煙酒嗜好。家族史：父母體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。四診望診：神清，面色略暗（少華），形體適中；舌質(zhì)淡紅（顏色），邊有少量齒痕（形態(tài)），舌苔薄白（顏色、苔質(zhì)），微干（潤燥）。聞診：語言清晰，噯氣頻作（聲音），無口臭（氣味）。問診：胃脘脹痛連脅，情緒刺激后加重，噯氣則舒，納差，眠淺，大便干。切診：腹軟，劍突下壓痛（+），無反跳痛；脈弦（脈象），每分鐘82次（頻率），左關(guān)稍有力（分部特征）。辨證分析：患者因情志不遂（病因），肝氣郁結(jié)（病性），疏泄失常，橫逆犯胃（病位肝胃），胃失和降，故見胃脘脹痛、痛連兩脅；肝氣犯胃，胃失受納，故納差；氣