工傷認定申請協(xié)議書范本一、協(xié)議書背景及目的

工傷認定申請協(xié)議書是用人單位與勞動者之間就工傷認定申請事宜達成共識的書面協(xié)議。其背景主要是為了明確雙方在工傷認定申請過程中的權(quán)利和義務，確保工傷認定申請的順利進行，保障勞動者的合法權(quán)益。本協(xié)議書旨在規(guī)范工傷認定申請程序，提高工傷認定工作效率，保障用人單位和勞動者的合法權(quán)益。

二、協(xié)議內(nèi)容

1.協(xié)議雙方

（1）用人單位名稱：____________________

（2）勞動者姓名：____________________

（3）勞動者身份證號碼：____________________

2.協(xié)議依據(jù)

（1）依據(jù)《中華人民共和國勞動法》

（2）依據(jù)《工傷保險條例》

（3）依據(jù)《關(guān)于處理工傷認定申請的若干規(guī)定》

3.協(xié)議內(nèi)容

（1）工傷認定申請條件

勞動者在用人單位工作期間，因工作原因遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，用人單位應自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向社會保險行政部門提出工傷認定申請。

（2）工傷認定申請材料

用人單位在提出工傷認定申請時，應提交以下材料：

①《工傷認定申請表》

②勞動、聘用合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）、人事關(guān)系的其他證明材料

③醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）

④工傷認定申請人的身份證明

⑤其他與工傷認定有關(guān)的材料

（3）工傷認定申請程序

①用人單位在提出工傷認定申請時，應向社會保險行政部門提交工傷認定申請材料。

②社會保險行政部門收到工傷認定申請后，應當在15日內(nèi)作出受理或者不予受理的決定，并書面通知申請人。

③社會保險行政部門受理工傷認定申請后，應當組織調(diào)查核實。調(diào)查核實期間，用人單位和勞動者應當予以配合。

④社會保險行政部門在調(diào)查核實后，應當在60日內(nèi)作出工傷認定的決定，并書面通知用人單位和勞動者。

（4）工傷認定申請費用

工傷認定申請費用按照國家和地方規(guī)定執(zhí)行。用人單位在提出工傷認定申請時，應按規(guī)定繳納相關(guān)費用。

（5）爭議解決

用人單位和勞動者對工傷認定結(jié)果有異議的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

三、協(xié)議生效及終止

1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.協(xié)議有效期為一年，期滿后自動終止。如需續(xù)簽，雙方應另行簽訂協(xié)議。

3.在協(xié)議有效期內(nèi)，如用人單位或勞動者發(fā)生變更，應書面通知對方，本協(xié)議繼續(xù)有效。

四、其他

1.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

2.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

3.本協(xié)議自簽訂之日起生效。

用人單位（蓋章）：____________________

勞動者（簽字）：____________________

簽訂日期：____________________

五、保密條款

1.雙方同意在協(xié)議履行期間及協(xié)議終止后，對在協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密和個人隱私予以嚴格保密。

2.未經(jīng)對方同意，任何一方不得向任何第三方泄露對方的商業(yè)秘密、技術(shù)秘密和個人隱私。

3.本保密條款的保密期限為協(xié)議終止后的五年。

六、不可抗力條款

1.如因地震、洪水、火災、戰(zhàn)爭、恐怖襲擊等不可抗力事件導致本協(xié)議無法履行或部分無法履行，雙方均不承擔違約責任。

2.發(fā)生不可抗力事件的一方應在事件發(fā)生后15日內(nèi)以書面形式通知對方，并提供有關(guān)證明材料。

七、爭議解決

1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

八、協(xié)議的修改與補充

1.對本協(xié)議的任何修改或補充，均應以書面形式進行，并由雙方簽字（或蓋章）后生效。

2.未經(jīng)雙方同意，任何一方不得對本協(xié)議進行單方面的修改或補充。

九、協(xié)議的解除

1.在協(xié)議有效期內(nèi)，如出現(xiàn)以下情況，任何一方有權(quán)解除本協(xié)議：

（1）一方嚴重違約，經(jīng)另一方書面通知后，違約方在合理期限內(nèi)未予改正；

（2）法律法規(guī)發(fā)生變化，導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行；

（3）其他經(jīng)雙方協(xié)商一致認定的情況。

2.協(xié)議解除后，雙方應按照本協(xié)議的約定妥善處理相關(guān)事宜。

十、協(xié)議的附件

本協(xié)議的附件與本協(xié)議具有同等法律效力，附件包括但不限于：

1.《工傷認定申請表》

2.《勞動者工傷認定申請材料清單》

3.《用人單位工傷認定申請材料清單》

十一、協(xié)議的簽署

1.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

用人單位（蓋章）：____________________

勞動者（簽字）：____________________

簽訂日期：____________________

十二、協(xié)議的解除與終止

1.協(xié)議解除：在協(xié)議履行過程中，如出現(xiàn)以下情況之一，任何一方均有權(quán)解除協(xié)議：

（1）勞動者因健康原因無法繼續(xù)從事原工作，經(jīng)雙方協(xié)商一致同意；

（2）用人單位因經(jīng)營困難或結(jié)構(gòu)調(diào)整，經(jīng)雙方協(xié)商一致同意；

（3）勞動者或用人單位違反協(xié)議約定，經(jīng)對方書面通知后，未在規(guī)定期限內(nèi)改正；

（4）法律法規(guī)發(fā)生變化，使協(xié)議履行成為不可能或嚴重不經(jīng)濟；

（5）雙方協(xié)商一致同意解除協(xié)議的其他情形。

2.協(xié)議終止：協(xié)議履行完畢或達到協(xié)議約定的終止條件時，協(xié)議自然終止。

十三、協(xié)議的終止后的處理

1.協(xié)議終止后，雙方應按照協(xié)議約定妥善處理遺留問題，包括但不限于：

（1）結(jié)清雙方間的債權(quán)債務；

（2）勞動者社會保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移；

（3）勞動者福利待遇的結(jié)算；

（4）其他雙方約定的處理事項。

2.協(xié)議終止后，雙方應繼續(xù)履行保密義務，不得泄露對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密和個人隱私。

十四、協(xié)議的適用法律

本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

十五、協(xié)議的補充說明

1.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。

2.本協(xié)議的補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

十六、協(xié)議的簽署

1.本協(xié)議經(jīng)雙方充分協(xié)商一致，自愿簽訂，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.本協(xié)議的任何修改、補充或變更均需雙方書面同意并簽字（或蓋章）。

用人單位（蓋章）：____________________

勞動者（簽字）：____________________

簽訂日期：____________________

十七、附件

1.附件一：《工傷認定申請表》

2.附件二：《勞動者工傷認定申請材料清單》

3.附件三：《用人單位工傷認定申請材料清單》

十八、聲明

1.本協(xié)議的簽訂是雙方真實意愿的體現(xiàn)，不存在任何欺詐、脅迫等不正當手段。

2.本協(xié)議簽訂前，雙方已充分了解協(xié)議內(nèi)容，無異議。

用人單位（蓋章）：____________________

勞動者（簽字）：____________________

簽訂日期：____________________

十九、協(xié)議的執(zhí)行與監(jiān)督

1.雙方應嚴格按照本協(xié)議的約定履行各自的義務，確保協(xié)議的順利執(zhí)行。

2.任何一方違反本協(xié)議的約定，另一方有權(quán)要求其立即改正，并承擔相應的法律責任。

3.雙方應相互監(jiān)督，對協(xié)議的執(zhí)行情況進行定期檢查，確保協(xié)議內(nèi)容的實施。

二十、協(xié)議的歸檔與管理

1.本協(xié)議簽訂后，雙方應將協(xié)議正本妥善保管，并按檔案管理規(guī)定進行歸檔。

2.協(xié)議的副本由雙方各保存一份，用于日常工作和備查。

二十一、協(xié)議的終止與通知

1.協(xié)議終止時，雙方應按照本協(xié)議的約定，以書面形式通知對方。

2.任何一方終止協(xié)議，應在終止前至少提前30日通知對方，以便對方有足夠的時間處理相關(guān)事宜。

二十二、協(xié)議的放棄與豁免

1.任何一方在協(xié)議履行過程中，對對方違約行為表示放棄的，視為對該違約行為的豁免。

2.任何一方在協(xié)議履行過程中，對對方違約行為表示豁免的，視為對該違約行為的放棄。

二十三、協(xié)議的爭議解決

1.本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

2.訴訟期間，除非法院另有裁定，否則本協(xié)議的其他條款應繼續(xù)有效。

二十四、協(xié)議的附件

本協(xié)議的附件包括但不限于以下內(nèi)容：

1.附件一：《工傷認定申請表》

2.附件二：《勞動者工傷認定申請材料清單》

3.附件三：《用人單位工傷認定申請材料清單》

4.附件四：雙方簽字（或蓋章）的確認書

二十五、協(xié)議的簽署

1.本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽字（或蓋章）后生效。

2.本協(xié)議的簽署代表應具有完全的民事行為能力，并對本協(xié)議的內(nèi)容有充分的理解和認可。

用人單位（蓋章）：____________________

勞動者（簽字）：____________________

簽訂日期：____________________

附注：

1.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議的任何修改、補充或變更均應以書面形式進行，并由雙方簽字（或蓋章）確認。

3.本協(xié)議的生效、解釋、執(zhí)行和爭議解決均適用中華人民共和國法律。

二十六、協(xié)議的效力

1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起，對雙方具有法律約束力。

2.本協(xié)議的簽訂不代表任何一方放棄其合法權(quán)益，亦不排除雙方在法律允許的范圍內(nèi)通過其他方式主張權(quán)利。

二十七、協(xié)議的附件

1.本協(xié)議的附件與本協(xié)議具有同等法律效力，附件包括但不限于以下內(nèi)容：

-附件一：《工傷認定申請表》

-附件二：《勞動者工傷認定申請材料清單》

-附件三：《用人單位工傷認定申請材料清單》

-附件四：雙方簽字（或蓋章）的確認書

-附件五：雙方約定的其他相關(guān)文件

二十八、協(xié)議的解除條件

1.在協(xié)議履行期間，如發(fā)生以下情況，任何一方有權(quán)解除本協(xié)議：

-勞動者因個人原因提出解除勞動合同，并符合法律法規(guī)規(guī)定的；

-用人單位因經(jīng)營不善或法律、法規(guī)、政策變化等原因，需要解除與勞動者的勞動合同；

-雙方協(xié)商一致，達成解除協(xié)議的書面協(xié)議。

二十九、協(xié)議的終止條件

1.本協(xié)議在以下情況下終止：

-協(xié)議約定的期限屆滿；

-雙方履行完畢協(xié)議約定的全部義務；

-協(xié)議約定的終止條件成就；

-法律法規(guī)規(guī)定的其他終止情形。

三十、協(xié)議的保存與歸檔

1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起，雙方應將協(xié)議副本保存于各自的檔案中，并按照檔案管理規(guī)定進行歸檔。

三十一、協(xié)議的修改與補充

1.本協(xié)議的修改與補充必須以書面形式進行，并由雙方簽字（或蓋章）確認。

2.修改或補充的協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議具有同等法律效力。

三十二、協(xié)議的解除通知

1.協(xié)議解除的通知應以書面形式發(fā)出，并在解除協(xié)議前至少提前30日送達對方。

2.解除通知送達對方后，協(xié)議自通知送達之日起解除。

三十三、協(xié)議的終止通知

1.協(xié)議終止的通知應以書面形式發(fā)出，并在終止協(xié)議前至少提前30日送達對方。

2.終止通知送達對方后，協(xié)議自通知送達之日起終止。

三十四、協(xié)議的生效日期

本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

三十五、協(xié)議的簽署

1.本協(xié)議的簽署代表應具有完全的民事行為能力，并對本協(xié)議的內(nèi)容有充分的理解和認可。

2.本協(xié)議的簽署代表應在協(xié)議上簽字（或蓋章），以示認可。

用人單位（蓋章）：____________________

勞動者（簽字）：____________________

簽訂日期：____________________

三十六、協(xié)議的附加條款

1.本協(xié)議的附加條款應由雙方在協(xié)議正文中明確約定，并作為本協(xié)議的組成部分。

2.附加條款的修改或補充，應遵循本協(xié)議的修改與補充條款的規(guī)定。

三十七、協(xié)議的最終解釋權(quán)

本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸雙方共同所有。

三十八、協(xié)議的執(zhí)行監(jiān)督

1.雙方應各自設(shè)