2024年內(nèi)科主治醫(yī)師考試考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共30題，每題1分，每題僅有一個(gè)正確選項(xiàng)）1.患者男性，68歲，慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，近期因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，伴活動(dòng)后氣促。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.32，PaCO?65mmHg，PaO?52mmHg，HCO??30mmol/L。該患者酸堿失衡類型為：A.呼吸性酸中毒失代償B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒C.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒D.代謝性酸中毒失代償答案：A解析：患者有COPD病史，PaCO?升高（>45mmHg）提示呼吸性酸中毒；pH7.32（<7.35）為失代償；HCO??30mmol/L（代償性升高，正常2227mmol/L）符合慢性呼吸性酸中毒代償范圍（ΔHCO??≈0.35×ΔPaCO?±5.58），故為單純呼吸性酸中毒失代償。2.關(guān)于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的治療，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，無(wú)禁忌證者優(yōu)先選擇靜脈溶栓B.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）應(yīng)在首次醫(yī)療接觸后90分鐘內(nèi)完成C.溶栓后無(wú)論是否成功，均應(yīng)盡快轉(zhuǎn)至有PCI條件的醫(yī)院D.早期使用β受體阻滯劑可降低死亡率答案：A解析：STEMI再灌注治療中，若就診于有PCI能力的醫(yī)院，應(yīng)優(yōu)先選擇直接PCI（尤其是發(fā)病3小時(shí)以上或有溶栓禁忌者）；若就診于無(wú)PCI能力的醫(yī)院且發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，無(wú)禁忌證時(shí)優(yōu)先溶栓（發(fā)病3小時(shí)內(nèi)溶栓與PCI效果相似）。因此“優(yōu)先選擇靜脈溶栓”表述不準(zhǔn)確。3.患者女性，42歲，反復(fù)上腹痛3年，多在餐后1小時(shí)發(fā)作，饑餓時(shí)緩解。胃鏡提示胃竇小彎側(cè)潰瘍，直徑1.2cm，周邊黏膜充血水腫。快速尿素酶試驗(yàn)陽(yáng)性。首選治療方案為：A.奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+膠體果膠鉍（14天）B.法莫替丁+硫糖鋁（46周）C.雷貝拉唑+甲硝唑+左氧氟沙星（7天）D.枸櫞酸鉍鉀+阿莫西林（2周）答案：A解析：患者為胃潰瘍合并幽門螺桿菌（Hp）感染，需根除Hp治療。目前推薦鉍劑四聯(lián)方案（PPI+鉍劑+2種抗生素），療程14天。選項(xiàng)A符合標(biāo)準(zhǔn)方案（奧美拉唑?yàn)镻PI，阿莫西林、克拉霉素為抗生素，膠體果膠鉍為鉍劑）。4.慢性腎臟病（CKD）5期患者出現(xiàn)手足搐搦，最可能的原因是：A.高鉀血癥B.低鈉血癥C.低鈣血癥D.代謝性酸中毒答案：C解析：CKD5期患者因腎小球?yàn)V過(guò)率下降，活性維生素D生成減少，腸道鈣吸收減少；同時(shí)血磷升高，鈣磷乘積升高導(dǎo)致鈣沉積，最終低鈣血癥。低鈣可引起神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)手足搐搦。5.關(guān)于特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）的實(shí)驗(yàn)室檢查，錯(cuò)誤的是：A.血小板計(jì)數(shù)減少B.血小板平均體積增大C.骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量減少D.血小板相關(guān)抗體（PAIg）升高答案：C解析：ITP患者骨髓象顯示巨核細(xì)胞數(shù)量正?；蛟龆?，伴成熟障礙（產(chǎn)板型巨核細(xì)胞減少），故“巨核細(xì)胞數(shù)量減少”錯(cuò)誤。6.患者男性，55歲，2型糖尿病病史10年，近期監(jiān)測(cè)空腹血糖7.88.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.213.6mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.9%。目前使用二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖控制不佳。首選的聯(lián)合用藥是：A.格列齊特B.阿卡波糖C.達(dá)格列凈D.胰島素答案：C解析：患者HbA1c7.9%（目標(biāo)<7.0%），空腹及餐后血糖均升高，二甲雙胍單藥控制不佳。SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈）可同時(shí)降低空腹及餐后血糖，且有心血管及腎臟保護(hù)作用，為2型糖尿病聯(lián)合治療的優(yōu)選之一（若無(wú)禁忌）。7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者出現(xiàn)大量蛋白尿（>3.5g/d），最可能的腎臟病理類型是：A.系膜增生性狼瘡腎炎（Ⅲ型）B.局灶性狼瘡腎炎（Ⅳ型）C.彌漫性增生性狼瘡腎炎（Ⅳ型）D.膜性狼瘡腎炎（Ⅴ型）答案：C解析：狼瘡腎炎病理分型中，Ⅳ型（彌漫性增生性）最常表現(xiàn)為大量蛋白尿（腎病范圍蛋白尿）及腎功能損害；Ⅴ型（膜性）也可出現(xiàn)大量蛋白尿，但發(fā)生率低于Ⅳ型。8.患者男性，35歲，突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐2小時(shí)，查體：頸強(qiáng)直（+），克氏征（+）。頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔高密度影。最可能的病因是：A.高血壓腦出血B.腦動(dòng)靜脈畸形破裂C.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂D.煙霧病答案：C解析：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂（約75%），其次為動(dòng)靜脈畸形（約10%）?；颊咔嗄昴行裕瑹o(wú)高血壓病史，突發(fā)劇烈頭痛伴腦膜刺激征，CT證實(shí)SAH，首先考慮動(dòng)脈瘤破裂。9.關(guān)于新型冠狀病毒感染后肺纖維化的治療，錯(cuò)誤的是：A.早期使用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防肺纖維化B.抗纖維化藥物（如尼達(dá)尼布）可延緩肺功能下降C.肺康復(fù)訓(xùn)練有助于改善活動(dòng)耐量D.嚴(yán)重病例可考慮肺移植答案：A解析：目前研究顯示，新冠病毒感染后肺纖維化的發(fā)生與過(guò)度免疫反應(yīng)相關(guān)，但早期大劑量糖皮質(zhì)激素可能增加繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)，且無(wú)明確證據(jù)表明其可預(yù)防肺纖維化?？估w維化藥物、肺康復(fù)及肺移植為主要治療手段。10.患者女性，60歲，活動(dòng)后心悸、氣短3個(gè)月，雙下肢水腫1周。查體：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝肋下3cm，移動(dòng)性濁音（+）。超聲心動(dòng)圖：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）30%，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱。最可能的診斷是：A.擴(kuò)張型心肌病B.肥厚型心肌病C.限制型心肌病D.缺血性心肌病答案：A解析：擴(kuò)張型心肌病以左室或雙室擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱、LVEF降低為特征，常表現(xiàn)為充血性心力衰竭；缺血性心肌病多有冠心病病史，室壁運(yùn)動(dòng)呈節(jié)段性異常；肥厚型心肌病以心肌肥厚為特征；限制型心肌病以心室充盈受限為特點(diǎn)。二、案例分析題（共5題，每題2分，每題有25個(gè)正確選項(xiàng)）（一）患者男性，52歲，“反復(fù)咳嗽、咳膿痰10年，加重伴發(fā)熱3天”入院。10年來(lái)常于受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃綠色膿痰，每日約100ml，偶有痰中帶血。3天前受涼后咳嗽加重，痰量增多，伴畏寒、發(fā)熱（體溫38.539.2℃），無(wú)胸痛、呼吸困難。查體：T39.0℃，P102次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；右下肺可聞及固定性濕啰音，余肺呼吸音清；心界不大，心率102次/分，律齊；腹軟，無(wú)壓痛；杵狀指（+）。血常規(guī)：WBC14.5×10?/L，N89%；胸部高分辨CT（HRCT）：右下肺多發(fā)囊狀擴(kuò)張，內(nèi)見(jiàn)液平，周圍伴斑片狀滲出影。11.該患者最可能的診斷是：A.慢性支氣管炎急性發(fā)作B.支氣管擴(kuò)張癥急性感染C.肺炎D.肺膿腫E.肺結(jié)核答案：B解析：患者長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咳膿痰（>100ml/日），伴杵狀指，HRCT顯示囊狀擴(kuò)張及液平，符合支氣管擴(kuò)張癥表現(xiàn)；急性加重期出現(xiàn)發(fā)熱、痰量增多及肺部滲出影，為合并急性感染。12.為明確感染病原體，需進(jìn)行的檢查包括：A.痰涂片革蘭染色B.痰培養(yǎng)+藥敏C.血培養(yǎng)D.結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）E.痰抗酸桿菌涂片答案：A、B、C、E解析：支氣管擴(kuò)張急性感染常見(jiàn)病原體為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等，需常規(guī)行痰涂片及培養(yǎng)；血培養(yǎng)可明確是否存在血流感染；患者有痰中帶血史，需排除結(jié)核（痰抗酸桿菌）；PPD特異性較低，可作為參考但非必需。13.該患者抗感染治療的首選藥物是（假設(shè)痰培養(yǎng)為銅綠假單胞菌）：A.阿莫西林克拉維酸鉀B.頭孢他啶C.阿奇霉素D.亞胺培南E.左氧氟沙星答案：B、D、E解析：銅綠假單胞菌感染需選擇抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶、頭孢吡肟）、碳青霉烯類（亞胺培南）或氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）。阿莫西林克拉維酸鉀對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效，阿奇霉素主要用于非典型病原體。（二）患者女性，45歲，“多飲、多尿1個(gè)月，加重伴惡心、嘔吐2天”入院。1個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)口渴、多飲（每日飲水約4000ml）、多尿（每日尿量約3500ml），未診治。2天前因受涼后出現(xiàn)惡心、嘔吐（非噴射性，胃內(nèi)容物），伴乏力、嗜睡。查體：T36.8℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg；神志模糊，皮膚彈性差，黏膜干燥；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心率110次/分，律齊；腹軟，無(wú)壓痛；病理征（）。隨機(jī)血糖32.6mmol/L，血酮體5.2mmol/L（正常<0.6mmol/L），血?dú)夥治觯簆H7.21，PaCO?28mmHg，HCO??12mmol/L。14.該患者的診斷包括：A.1型糖尿病B.2型糖尿病C.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）D.高滲高血糖綜合征（HHS）E.代謝性酸中毒答案：B、C、E解析：患者隨機(jī)血糖>11.1mmol/L，血酮體升高，血?dú)馓崾敬x性酸中毒（pH<7.35，HCO??降低），符合DKA診斷；患者中年女性，無(wú)明確1型糖尿病典型表現(xiàn)（如急起、酮癥傾向明顯），更可能為2型糖尿??；HHS以高血糖、高滲透壓、無(wú)明顯酮癥為特征，與本例不符。15.關(guān)于該患者的治療，正確的是：A.快速大量補(bǔ)液（第1小時(shí)10002000ml生理鹽水）B.小劑量胰島素靜脈輸注（0.1U/kg·h）C.當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，換用5%葡萄糖+胰島素D.立即補(bǔ)堿（5%碳酸氫鈉100ml靜滴）E.糾正電解質(zhì)紊亂（尤其是低鉀血癥）答案：A、B、C、E解析：DKA治療關(guān)鍵為補(bǔ)液（先快后慢，第1小時(shí)10002000ml生理鹽水）、小劑量胰島素（0.1U/kg·h）、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。補(bǔ)堿僅在嚴(yán)重酸中毒（pH<7.1）時(shí)考慮，本例pH7.21無(wú)需立即補(bǔ)堿?；颊邍I吐、多尿易致低鉀，需監(jiān)測(cè)血鉀并及時(shí)補(bǔ)充。三、簡(jiǎn)答題（共5題，每題6分）16.簡(jiǎn)述慢性心力衰竭（CHF）的NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。答案：Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀；Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)可引起心衰癥狀；Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，低于日?；顒?dòng)即引起心衰癥狀；Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有心衰癥狀，活動(dòng)后加重。17.列舉肝硬化失代償期的主要臨床表現(xiàn)。答案：（1）肝功能減退表現(xiàn)：①全身癥狀（乏力、消瘦、低熱）；②消化系統(tǒng)癥狀（食欲減退、腹脹、黃疸）；③出血傾向（牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜）；④內(nèi)分泌紊亂（肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、女性月經(jīng)失調(diào)）；⑤低蛋白血癥（水腫、腹水）。（2）門脈高壓表現(xiàn)：①脾大（伴脾功能亢進(jìn)）；②側(cè)支循環(huán)開(kāi)放（食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈擴(kuò)張）；③腹水（最突出的表現(xiàn)）。18.簡(jiǎn)述缺鐵性貧血的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)。答案：（1）小細(xì)胞低色素性貧血：MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<32%；（2）血清鐵<8.95μmol/L，總鐵結(jié)合力>64.44μmol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%；（3）血清鐵蛋白<12μg/L（反映儲(chǔ)存鐵減少的敏感指標(biāo)）；（4）骨髓鐵染色：骨髓小?？扇捐F消失（細(xì)胞外鐵陰性），鐵粒幼紅細(xì)胞<15%（細(xì)胞內(nèi)鐵減少）；（5）鐵劑治療有效（網(wǎng)織紅細(xì)胞510天達(dá)高峰，血紅蛋白2周后上升）。19.簡(jiǎn)述甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves?。┑目辜谞钕偎幬铮ˋTD）治療的適應(yīng)證及療程。答案：適應(yīng)證：①輕、中度甲亢；②甲狀腺輕、中度腫大；③孕婦、高齡或其他不宜手術(shù)者；④術(shù)前準(zhǔn)備；⑤放射性碘治療前后的輔助治療；⑥甲亢復(fù)發(fā)且不宜放射性碘治療者。療程：①初治期：甲巰咪唑（MMI）1020mgtid或丙硫氧嘧啶（PTU）100200mgtid，至癥狀緩解或TSH、T3、T4恢復(fù)正常（約48周）；②減量期：每24周遞減MMI510mg或PTU50100mg，直至最小維持量；③維持期：MMI510mgqd或PTU50100mgqd，維持1218個(gè)月。總療程一般1.52年。20.簡(jiǎn)述急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。答案：符合以下3項(xiàng)中任意2項(xiàng)即可診斷：（1）急性、持續(xù)中上腹疼痛（可向背部放射）；（2）血淀粉酶或脂肪酶≥3倍正常值上限；（3）腹部影像學(xué)（CT/MRI）顯示胰腺水腫、滲出或壞死等急性胰腺炎改變。注：若血淀粉酶/脂肪酶未達(dá)3倍，但影像學(xué)符合且臨床癥狀典型，仍可診斷。四、論述題（共2題，每題10分）21.試述社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)及初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療原則（需區(qū)分不同人群）。答案：診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難、咯血；（2）發(fā)熱（T>38℃）；（3）肺實(shí)變體征和（或）濕啰音；（4）WBC>10×10?/L或<4×10?/L，伴或不伴核左移；（5）胸部X線/CT顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上（1）+（5）或（2）（4）中任意1項(xiàng)+（5）可診斷。初始經(jīng)驗(yàn)性治療原則：（1）門診治療（無(wú)基礎(chǔ)疾病、無(wú)危險(xiǎn)因素）：①青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾?。捍蟓h(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或β內(nèi)酰胺類（阿莫西林/克拉維酸鉀）；②有基礎(chǔ)疾病（COPD、糖尿病等）：呼吸喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）或β內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類。（2）住院治療（非ICU）：β內(nèi)酰胺類（頭孢曲松、頭孢噻肟）+大環(huán)內(nèi)酯類，或呼吸喹諾酮類單藥。（3）ICU治療：①無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素：β內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、厄他培南）+大環(huán)內(nèi)酯類，或呼吸喹諾酮類