高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺技術(shù)及護(hù)理匯報(bào)人：2025-05-01目錄01020304高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺概述術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)術(shù)后護(hù)理措施0506長期維護(hù)與管理并發(fā)癥處理與預(yù)防01高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺概述高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是通過手術(shù)將上臂（如肱動(dòng)脈）與鄰近靜脈（如貴要靜脈、頭靜脈）直接吻合，形成動(dòng)脈血直接流入靜脈的血管通路，為血液透析提供充足血流量（通常需800-1200ml/min）。外科吻合技術(shù)吻合后靜脈因動(dòng)脈高壓擴(kuò)張、管壁增厚，最終"動(dòng)脈化"，可耐受反復(fù)穿刺，同時(shí)高流速血流能有效避免透析中血栓形成。血流動(dòng)力學(xué)改變定義與基本原理適應(yīng)癥與禁忌癥絕對(duì)適應(yīng)癥慢性腎衰竭需長期血液透析且前臂血管條件差（如多次內(nèi)瘺失敗、血管纖細(xì)或鈣化）；中心靜脈狹窄導(dǎo)致上肢腫脹需轉(zhuǎn)流減壓。相對(duì)禁忌癥嚴(yán)重心功能不全（EF<30%）因高流量可能加重心衰；未控制的糖尿病伴廣泛血管病變；凝血功能障礙或長期抗凝治療增加出血風(fēng)險(xiǎn)。特殊禁忌同側(cè)鎖骨下靜脈置管史（易引發(fā)中心靜脈狹窄）；極度肥胖者（靜脈深埋致穿刺困難）。手術(shù)部位選擇標(biāo)準(zhǔn)血管評(píng)估優(yōu)先術(shù)前必須行超聲檢查，要求動(dòng)脈內(nèi)徑≥2mm、靜脈≥2.5mm且無狹窄/鈣化，靜脈距皮深度＜6mm（肥胖患者需謹(jǐn)慎）。吻合方式選擇端側(cè)吻合（保留遠(yuǎn)端動(dòng)脈供血）最常用，側(cè)側(cè)吻合適用于血管間距大者，端端吻合僅限橈動(dòng)脈已閉塞病例。解剖學(xué)考量優(yōu)先選擇非優(yōu)勢(shì)上肢；避開關(guān)節(jié)活動(dòng)區(qū)（如肘窩）以減少導(dǎo)管移位風(fēng)險(xiǎn)；貴要靜脈路徑較直且管徑大，為首選靜脈。02術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估通過彩色多普勒超聲評(píng)估目標(biāo)血管（如肱動(dòng)脈、頭靜脈、貴要靜脈）的直徑、血流速度及血管壁狀態(tài)，確保動(dòng)脈內(nèi)徑≥2mm、靜脈≥2.5mm，避免因血管狹窄或鈣化導(dǎo)致手術(shù)失敗?；颊哐軛l件評(píng)估血管超聲檢查測試橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)情況，若結(jié)果為陰性需謹(jǐn)慎選擇手術(shù)部位，防止術(shù)后肢體缺血并發(fā)癥。艾倫試驗(yàn)（AllenTest）檢查擬吻合靜脈是否存在血栓、狹窄或既往導(dǎo)管留置史，尤其需排除鎖骨下靜脈狹窄，避免術(shù)后靜脈高壓導(dǎo)致內(nèi)瘺腫脹綜合征。靜脈通暢性評(píng)估動(dòng)脈評(píng)估優(yōu)先性：Allen試驗(yàn)和雙側(cè)血壓差（＞20mmHg提示狹窄）直接決定手術(shù)可行性，需早于影像學(xué)檢查。靜脈擴(kuò)張性關(guān)鍵作用：束臂觸診發(fā)現(xiàn)靜脈彈性差或狹窄時(shí)，術(shù)后成熟失敗率上升50%以上。心功能硬指標(biāo)：EF值＜40%或右心室擴(kuò)大者需延遲手術(shù)，內(nèi)瘺會(huì)使心輸出量增加10%-20%。血栓預(yù)防閉環(huán)：凝血異常+中心靜脈狹窄高?；颊撸ㄈ鏟ICC史）必須聯(lián)合超聲和CTA評(píng)估。成本效益平衡：MRA無輻射且免造影劑，但分辨率略低；CTA更精準(zhǔn)但需權(quán)衡腎毒性風(fēng)險(xiǎn)。操作禁忌警示：鎖骨下靜脈穿刺史患者必須檢查同側(cè)中心靜脈，狹窄發(fā)生率高達(dá)35%。檢查類型核心評(píng)估指標(biāo)臨床意義體格檢查動(dòng)脈搏動(dòng)/Allen試驗(yàn)/束臂靜脈評(píng)估動(dòng)脈供血、掌動(dòng)脈弓通暢度及靜脈擴(kuò)張性，預(yù)防術(shù)后缺血或內(nèi)瘺失敗血管超聲血管口徑/血栓/狹窄明確外周血管條件，中心靜脈需結(jié)合CTA排除狹窄（尤其有導(dǎo)管置入史者）心臟超聲射血分?jǐn)?shù)/心室大小篩查中重度心衰，避免內(nèi)瘺加重心臟負(fù)荷凝血功能PT/APTT/血小板計(jì)數(shù)預(yù)測術(shù)中止血難度及術(shù)后血腫風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整抗凝策略CTA/MRA中心靜脈通暢性/側(cè)支循環(huán)彌補(bǔ)超聲盲區(qū)，精準(zhǔn)定位狹窄病變（優(yōu)先無造影劑的MRA）術(shù)前檢查項(xiàng)目清單針對(duì)多次內(nèi)瘺失敗史的患者，采用共情溝通技巧解釋手術(shù)必要性，通過成功案例分享緩解其恐懼感，強(qiáng)調(diào)高位內(nèi)瘺的成熟率及長期使用優(yōu)勢(shì)。焦慮情緒疏導(dǎo)詳細(xì)說明內(nèi)瘺成熟周期（通常需8-12周）、穿刺疼痛控制方案及日常保護(hù)措施（如避免壓迫、提重物），幫助患者建立合理期望。術(shù)后預(yù)期管理指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)內(nèi)瘺震顫自查方法、感染征象識(shí)別（紅腫熱痛）及緊急情況處理流程，構(gòu)建家庭支持體系降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。家屬參與教育患者心理護(hù)理要點(diǎn)03手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)端側(cè)吻合術(shù)動(dòng)脈與靜脈完全橫斷后直接端對(duì)端吻合，操作簡單且吻合口通暢率高，但可能犧牲動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流，需術(shù)前評(píng)估側(cè)支循環(huán)，禁用于存在肢體缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者。端端吻合術(shù)側(cè)側(cè)吻合術(shù)動(dòng)脈與靜脈側(cè)壁切開后直接吻合，能提供最大血流量，但易導(dǎo)致靜脈迂曲擴(kuò)張和竊血現(xiàn)象，現(xiàn)已少用，僅限特殊血管解剖條件時(shí)考慮。將靜脈端與動(dòng)脈側(cè)壁吻合，保留動(dòng)脈連續(xù)性，適用于靜脈直徑較小或動(dòng)脈血流需維持遠(yuǎn)端灌注的情況，可減少竊血綜合征風(fēng)險(xiǎn)，但需精確控制吻合角度（通常45°-60°）以防湍流形成。血管吻合方式選擇術(shù)中抗凝管理全身肝素化方案常規(guī)在血管阻斷前靜脈注射肝素（50-100U/kg），維持ACT＞250秒，術(shù)后視情況用魚精蛋白中和，需警惕出血并發(fā)癥，尤其合并血小板減少者需減量。術(shù)后抗凝過渡術(shù)后24小時(shí)內(nèi)低分子肝素皮下注射（如依諾肝素0.5mg/kg），后改為口服抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷雙抗），需監(jiān)測凝血功能調(diào)整劑量。局部沖洗抗凝采用肝素生理鹽水（1000U/500ml）持續(xù)沖洗吻合口，減少局部血栓形成，同時(shí)避免全身抗凝風(fēng)險(xiǎn)，適合高出血傾向患者。血流監(jiān)測技術(shù)熱稀釋法血流量測定通過專用導(dǎo)管在吻合口近端注射冰鹽水，計(jì)算絕對(duì)血流量，閾值＞500ml/min預(yù)示成熟可能，但操作復(fù)雜需特殊設(shè)備。手指氧飽和度監(jiān)測對(duì)比內(nèi)瘺側(cè)與非內(nèi)瘺側(cè)指端SpO?，差值＞15%提示竊血可能，需調(diào)整吻合方式或結(jié)扎遠(yuǎn)端靜脈。術(shù)中超聲多普勒實(shí)時(shí)檢測吻合口血流速度（理想范圍600-1500ml/min）、頻譜形態(tài)及阻力指數(shù)（RI＜0.5提示低阻力），發(fā)現(xiàn)狹窄或血栓立即修正。03020104術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后1-2周握力訓(xùn)練指導(dǎo)患者使用握力球進(jìn)行漸進(jìn)式訓(xùn)練，每次5-10分鐘，每日3次，通過肌肉收縮促進(jìn)血管擴(kuò)張和血流加速，但需避免劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致吻合口撕裂。訓(xùn)練強(qiáng)度以不引起疼痛為限，同時(shí)監(jiān)測震顫強(qiáng)度變化。肢體抬高與活動(dòng)術(shù)后24小時(shí)保持術(shù)肢抬高20-30度，減輕水腫；48小時(shí)后開始輕柔腕關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，每次10-15個(gè)循環(huán)，每日2次，防止關(guān)節(jié)僵硬并改善靜脈回流。注意動(dòng)作需緩慢勻速，避免突然用力。成熟期過渡訓(xùn)練術(shù)后6-8周經(jīng)超聲評(píng)估確認(rèn)血管成熟后，可逐步增加負(fù)荷訓(xùn)練，如提舉2-3kg啞鈴，每日2組，每組10次，增強(qiáng)血管壁適應(yīng)性。訓(xùn)練前后需對(duì)比震顫強(qiáng)度，出現(xiàn)減弱立即停止。早期功能鍛煉指導(dǎo)血栓形成預(yù)警每日3次觸診震顫+聽診雜音（正常為持續(xù)性"隆隆"音），若震顫消失或雜音轉(zhuǎn)為高頻尖銳音，伴皮溫降低、穿刺點(diǎn)疼痛，提示急性血栓。需在6小時(shí)內(nèi)就醫(yī)處理，避免錯(cuò)過取栓黃金期。并發(fā)癥觀察要點(diǎn)感染征象識(shí)別觀察切口周圍是否出現(xiàn)紅腫熱痛、膿性分泌物或發(fā)熱（>38℃），透析患者需特別關(guān)注穿刺點(diǎn)有無異常滲血或肉芽增生。發(fā)現(xiàn)疑似感染應(yīng)立即做細(xì)菌培養(yǎng)，并升級(jí)抗生素使用。竊血綜合征監(jiān)測注意術(shù)肢遠(yuǎn)端有無蒼白、麻木、靜息痛等缺血表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)指端潰瘍。通過Allen試驗(yàn)評(píng)估側(cè)支循環(huán)，必要時(shí)行血管造影明確狹窄部位。穿刺部位護(hù)理規(guī)范穿刺前無菌操作使用氯己定-酒精雙重消毒，范圍直徑≥10cm，待干后穿刺。采用繩梯法或紐扣法輪換穿刺點(diǎn)，相鄰點(diǎn)間距≥1cm，避免區(qū)域穿刺導(dǎo)致血管壁薄弱。穿刺針角度30-45度，見回血后降低至15度進(jìn)針。止血加壓標(biāo)準(zhǔn)皮膚保護(hù)策略透析后使用無菌紗布折疊成3cm×3cm方塊，手指垂直按壓20-30分鐘（凝血異常者延長至40分鐘），壓力以不出血且能觸及震顫為宜。禁止環(huán)形包扎或彈性繃帶持續(xù)壓迫。穿刺24小時(shí)內(nèi)避免接觸水，48小時(shí)后可涂抹多磺酸黏多糖乳膏預(yù)防瘢痕增生。出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤時(shí)采用彈力繃帶間斷壓迫，膨出直徑>2cm需考慮手術(shù)修復(fù)。12305長期維護(hù)與管理日常自我檢查方法視診觀察每日檢查內(nèi)瘺部位皮膚顏色、血管充盈度及有無腫脹。若發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紺、蒼白或血管塌陷，提示可能血栓形成或血流不足，需立即就醫(yī)。同時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、感染跡象（如紅腫、膿性分泌物）。01觸診震顫感用三指指腹輕觸內(nèi)瘺血管近心端至遠(yuǎn)心端，感受持續(xù)性震顫（如貓喘樣）。若震顫減弱或消失，可能提示狹窄或閉塞，需在6小時(shí)內(nèi)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。夏季需注意區(qū)分出汗導(dǎo)致的皮膚濕滑對(duì)觸診的影響。02聽診血管雜音用手機(jī)錄音功能或聽診器記錄內(nèi)瘺處血流聲，正常應(yīng)為連續(xù)低調(diào)的"呼呼"聲。若出現(xiàn)高調(diào)刺耳鳴音或聲音中斷，可能提示血管狹窄達(dá)50%以上，需進(jìn)行超聲檢查。03舉臂試驗(yàn)平舉內(nèi)瘺側(cè)手臂至頭頂，觀察血管塌陷速度（正常2-3秒內(nèi)）；下垂后觀察充盈速度（正常3秒內(nèi)）。若時(shí)間延長伴疼痛，提示流出道梗阻，需及時(shí)干預(yù)。04透析期間注意事項(xiàng)穿刺點(diǎn)護(hù)理透析結(jié)束后采用"三指平行按壓法"（食指、中指、無名指并排按壓穿刺點(diǎn)上方1cm處），壓力以不出血且能觸及震顫為準(zhǔn)，按壓時(shí)間15-20分鐘。紗布敷料應(yīng)保持干燥24小時(shí)，若滲血超過硬幣大小需重新壓迫。血流參數(shù)監(jiān)測每次透析時(shí)記錄泵控血流量（QB），當(dāng)同一穿刺條件下QB下降>50ml/min或靜脈壓持續(xù)>150mmHg時(shí)，提示內(nèi)瘺功能異常。同時(shí)觀察動(dòng)脈負(fù)壓值，若<-200mmHg需警惕動(dòng)脈端狹窄。抗凝管理使用低分子肝素患者需觀察穿刺點(diǎn)滲血情況，若出現(xiàn)皮下淤斑直徑>5cm或牙齦出血，應(yīng)及時(shí)調(diào)整劑量。每周監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）。體位管理透析中避免內(nèi)瘺側(cè)手臂過度屈曲（>90度）或受壓，推薦使用專用固定支架。若出現(xiàn)手臂麻木、刺痛感，應(yīng)立即調(diào)整體位并檢查血管通路。內(nèi)瘺功能監(jiān)測頻率常規(guī)監(jiān)測周期成熟期內(nèi)瘺（術(shù)后4-12周）需每周進(jìn)行超聲血流檢測，測量血流量應(yīng)>600ml/min、血管直徑≥4mm。穩(wěn)定使用后改為每月1次臨床評(píng)估+每3個(gè)月1次超聲檢查。專項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)每半年進(jìn)行1次血管造影評(píng)估，測量狹窄部位與相鄰正常血管直徑比（>50%需干預(yù)）。同時(shí)檢測靜態(tài)靜脈壓（SVP），若透析機(jī)動(dòng)脈壓<-250mmHg或靜脈壓>150mmHg提示需要干預(yù)。動(dòng)態(tài)血流監(jiān)測采用在線清除率監(jiān)測（OCM）技術(shù)，每次透析時(shí)自動(dòng)記錄Kt/V值和再循環(huán)率。當(dāng)再循環(huán)率>15%或Kt/V值下降0.2以上時(shí)，需安排血管造影檢查。06并發(fā)癥處理與預(yù)防早期識(shí)別癥狀密切觀察內(nèi)瘺側(cè)肢體是否出現(xiàn)突發(fā)性疼痛、皮溫降低、震顫或雜音消失等血栓典型癥狀，同時(shí)監(jiān)測有無肢體蒼白或淤青等缺血表現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)異常需立即聯(lián)系血管通路團(tuán)隊(duì)進(jìn)行超聲評(píng)估。藥物溶栓治療確診血栓后，可遵醫(yī)囑采用尿激酶或阿替普酶等溶栓藥物局部灌注，同時(shí)聯(lián)合低分子肝素皮下注射抗凝。治療期間需監(jiān)測凝血功能，警惕出血風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械取栓手術(shù)對(duì)于藥物溶栓無效的頑固性血栓，需緊急行Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)或經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)，術(shù)后需持續(xù)抗凝3-6個(gè)月防止復(fù)發(fā)。血栓形成應(yīng)急處理感染防控措施嚴(yán)格無菌操作規(guī)范透析穿刺前必須執(zhí)行"三步消毒法"（碘伏-酒精-碘伏），消毒范圍直徑≥10cm，操作者需佩戴無菌手套。透析后穿刺點(diǎn)覆蓋無菌敷料24小時(shí)，避免細(xì)菌侵入。全身性抗生素應(yīng)用出現(xiàn)局部紅腫熱痛或膿性分泌物時(shí)，需立即進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性使用萬古霉素聯(lián)合頭孢類抗生素，后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。嚴(yán)重感染需靜脈給藥2-4周。感染灶清創(chuàng)處理對(duì)形成膿腫者需手術(shù)切開引流，壞死組織需徹底清創(chuàng)。反復(fù)感染者應(yīng)考慮內(nèi)瘺結(jié)扎并更換通路部位，同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)排除菌血癥可能。血管狹窄干預(yù)方案超聲定期篩查外科修復(fù)重建球囊擴(kuò)張成形術(shù)建立術(shù)后1