兒童過敏性哮喘塵螨過敏原特異性免疫治療循證指南匯報(bào)人：2025-05-01過敏性哮喘與塵螨過敏概述塵螨過敏原特異性免疫治療（AIT）基礎(chǔ)AIT的臨床適應(yīng)癥與禁忌癥AIT治療方案與實(shí)施流程AIT的療效評(píng)估與不良反應(yīng)處理多學(xué)科協(xié)作與患者教育目錄CATALOGUE01過敏性哮喘與塵螨過敏概述兒童哮喘高發(fā):兒童哮喘的全球平均患病率約為10%，在發(fā)達(dá)國(guó)家可高達(dá)15%-20%，顯著高于其他年齡段。性別差異明顯:男童患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)高于女童，但隨著年齡增長(zhǎng)，性別差異逐漸縮小。過敏原為主要誘因:兒童哮喘大多與過敏有關(guān)，常見過敏原包括霉菌、塵螨、寵物皮毛等，塵螨過敏尤為突出。管理策略關(guān)鍵:早期診斷、藥物治療（如吸入性糖皮質(zhì)激素）和非藥物干預(yù)（如控制過敏原）是有效管理兒童哮喘的核心措施。兒童過敏性哮喘的流行病學(xué)特征塵螨作為主要過敏原的臨床意義塵螨廣泛存在于床墊、地毯等家居環(huán)境，全年存在且難以徹底清除，導(dǎo)致患兒持續(xù)處于致敏狀態(tài)。持續(xù)暴露特性氣道炎癥機(jī)制疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)塵螨（戶塵螨/粉塵螨）占兒童呼吸道過敏原的60-70%，其致敏蛋白Derp1和Derf1具有強(qiáng)致敏性。塵螨過敏原可誘導(dǎo)Th2型免疫反應(yīng)，促進(jìn)IL-4、IL-5等細(xì)胞因子分泌，引發(fā)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和氣道高反應(yīng)性。未經(jīng)控制的塵螨過敏可導(dǎo)致哮喘病情加重，增加肺功能不可逆損傷及成人期持續(xù)哮喘的風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)勢(shì)過敏原地位塵螨暴露與哮喘癥狀的關(guān)聯(lián)性劑量-反應(yīng)關(guān)系塵螨過敏原濃度>2μg/g灰塵時(shí)，哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；>10μg/g可導(dǎo)致持續(xù)性癥狀。癥狀特征夜間和晨起癥狀加重是典型表現(xiàn)，包括陣發(fā)性咳嗽、胸悶和喘息，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難。季節(jié)性變化雖全年存在，但在濕度高的雨季（相對(duì)濕度>55%）繁殖加速，癥狀可能季節(jié)性加重。環(huán)境干預(yù)局限即使實(shí)施嚴(yán)格的防螨措施（如使用防螨寢具、定期高溫清洗），僅能降低30-50%過敏原負(fù)荷，難以完全消除癥狀。02塵螨過敏原特異性免疫治療（AIT）基礎(chǔ)AIT的定義與作用機(jī)制對(duì)因治療的核心手段AIT通過逐步增加標(biāo)準(zhǔn)化過敏原疫苗劑量，誘導(dǎo)機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生耐受性，從而減少或消除過敏癥狀。長(zhǎng)期療效顯著相較于對(duì)癥藥物，AIT能改變過敏性疾病自然進(jìn)程，停藥后療效可持續(xù)數(shù)年。個(gè)體化治療優(yōu)勢(shì)針對(duì)塵螨等難以回避的過敏原，AIT可精準(zhǔn)調(diào)節(jié)Th1/Th2免疫平衡，降低IgE水平并增加IgG4保護(hù)性抗體。療效與安全性反比：SCIT療效更優(yōu)但需承擔(dān)過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，SLIT安全性突出但癥狀控制較弱。依從性決定因素：SLIT高依從性源于居家便利性，SCIT低依從性與頻繁就醫(yī)相關(guān)。技術(shù)路線差異：進(jìn)口SCIT制劑標(biāo)準(zhǔn)化程度高，國(guó)產(chǎn)SLIT制劑更適應(yīng)本土過敏原譜。臨床選擇邏輯：重癥患兒優(yōu)選SCIT強(qiáng)化管理，輕癥或偏遠(yuǎn)地區(qū)可考慮SLIT。指南實(shí)施挑戰(zhàn)：SCIT需配套醫(yī)療資源，SLIT需加強(qiáng)用藥監(jiān)督機(jī)制。治療方式療效等級(jí)安全性依從性適用人群皮下脫敏(SCIT)高（3年長(zhǎng)期療效優(yōu)）中（局部/全身反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)）中（45%-60%）需規(guī)范管理兒童舌下脫敏(SLIT)中（短期癥狀改善）高（僅局部反應(yīng)）高（79%-97%）自主性強(qiáng)兒童標(biāo)準(zhǔn)化SCIT（進(jìn)口）高（指南強(qiáng)推薦）中（需醫(yī)療監(jiān)護(hù)）低（需定期注射）醫(yī)療條件完善地區(qū)國(guó)產(chǎn)SLIT制劑中（循證支持）高（居家使用）高（每日自服）基層醫(yī)療場(chǎng)景皮下注射（SCIT）與舌下含服（SLIT）的對(duì)比AIT的免疫調(diào)節(jié)原理Th1/Th2免疫平衡調(diào)控調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）激活通過抑制Th2型細(xì)胞因子（如IL-4、IL-5）分泌，減少嗜酸性粒細(xì)胞活化與IgE產(chǎn)生。促進(jìn)Th1型細(xì)胞因子（如IFN-γ）釋放，增強(qiáng)免疫耐受能力。誘導(dǎo)FoxP3+Treg細(xì)胞增殖，分泌IL-10和TGF-β等抗炎因子，抑制過敏反應(yīng)。上調(diào)血清特異性IgG4水平，阻斷過敏原與IgE結(jié)合，形成“阻斷抗體”效應(yīng)。03AIT的臨床適應(yīng)癥與禁忌癥適用人群篩選標(biāo)準(zhǔn)（年齡、癥狀嚴(yán)重度等）年齡限制明確指南推薦塵螨AIT適用于≥5歲兒童，因該年齡段免疫系統(tǒng)發(fā)育較成熟且療效證據(jù)充分。癥狀嚴(yán)重度分級(jí)患兒需通過皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）或血清特異性IgE檢測(cè)確認(rèn)塵螨為主要過敏原（占比≥50%）。優(yōu)先選擇輕至中度持續(xù)性過敏性哮喘患兒，其癥狀評(píng)分（TASS）和藥物評(píng)分（TMS）需符合中低度控制不良標(biāo)準(zhǔn)。過敏原特異性要求早期干預(yù)可顯著改善長(zhǎng)期預(yù)后，推薦在確診塵螨過敏且哮喘控制不佳時(shí)盡早啟動(dòng)AIT，同時(shí)需評(píng)估病程是否符合治療窗口期。建議病程≤3年的患兒優(yōu)先考慮，因長(zhǎng)期未控制的哮喘可能導(dǎo)致氣道不可逆損傷。病程窗口期避開花粉季節(jié)或呼吸道感染高發(fā)期啟動(dòng)治療，以降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。季節(jié)性因素需確?；純阂呀邮苤辽?個(gè)月規(guī)范化的吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）治療且癥狀未完全控制。聯(lián)合用藥評(píng)估治療時(shí)機(jī)與病程要求絕對(duì)與相對(duì)禁忌癥（如嚴(yán)重免疫疾病、妊娠等）嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病如活動(dòng)性自身免疫病、免疫缺陷病（如HIV感染）、惡性腫瘤等，因AIT可能干擾免疫平衡或加重病情。未控制的重癥哮喘FEV1<70%預(yù)計(jì)值或需頻繁全身激素治療者，因免疫治療可能誘發(fā)急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期或計(jì)劃妊娠妊娠期間不建議啟動(dòng)AIT，但已穩(wěn)定治療者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下繼續(xù)；哺乳期需個(gè)體化評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)收益比。04AIT治療方案與實(shí)施流程標(biāo)準(zhǔn)化過敏原疫苗的劑量與遞增方案精準(zhǔn)劑量控制通過標(biāo)準(zhǔn)化過敏原疫苗的梯度遞增，確?；純好庖呦到y(tǒng)逐步建立耐受性，避免劑量不足或過量引發(fā)的無效或不良反應(yīng)。個(gè)體化調(diào)整根據(jù)患兒年齡、體重及過敏嚴(yán)重程度動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量，提高治療安全性和有效性。加速遞增方案優(yōu)化研究顯示，集群脫敏（如每周多次注射）可縮短初始治療周期，提升患兒依從性，尤其適合學(xué)齡兒童。每周或每?jī)芍芷は伦⑸洌⊿CIT），密切觀察局部紅腫、全身過敏反應(yīng)等，及時(shí)調(diào)整劑量。若治療暫停超過4周，需重新評(píng)估劑量遞增方案，避免直接恢復(fù)原劑量導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)。塵螨特異性免疫治療（AIT）需長(zhǎng)期堅(jiān)持，通常分為初始階段（3-6個(gè)月）和維持階段（3-5年），以鞏固免疫耐受效果。初始階段監(jiān)測(cè)每月1次固定劑量注射，定期評(píng)估癥狀改善（如哮喘控制評(píng)分、藥物減量情況）和血清IgE/IgG4水平變化。維持階段規(guī)范中斷處理治療周期與維持階段管理舌下含服操作要點(diǎn)備用抗組胺藥物和急救聯(lián)系方式，應(yīng)對(duì)可能的速發(fā)過敏反應(yīng)（如喉頭水腫）。通過標(biāo)準(zhǔn)化視頻教程培訓(xùn)家長(zhǎng)操作流程，確保給藥規(guī)范性和安全性。家庭監(jiān)護(hù)與應(yīng)急處理療效評(píng)估與復(fù)診每3個(gè)月復(fù)診評(píng)估癥狀控制（鼻炎/哮喘發(fā)作頻率）、肺功能改善及藥物依賴減少情況。結(jié)合過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清學(xué)檢測(cè)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)免疫耐受建立進(jìn)度。每日固定時(shí)間舌下含服疫苗片劑或滴劑，含服后至少1分鐘內(nèi)避免進(jìn)食或飲水，確保黏膜充分吸收。家長(zhǎng)需記錄用藥時(shí)間、劑量及患兒反應(yīng)（如口腔瘙癢、胃腸道不適），定期向醫(yī)生反饋以優(yōu)化方案。居家治療（SLIT）的監(jiān)護(hù)與操作規(guī)范05AIT的療效評(píng)估與不良反應(yīng)處理療效判斷指標(biāo)（癥狀評(píng)分、藥物減量等）哮喘癥狀評(píng)分（TASS）通過標(biāo)準(zhǔn)化問卷評(píng)估患兒日間/夜間咳嗽、喘息、胸悶等癥狀頻率和嚴(yán)重程度，治療有效者TASS較基線下降≥50%視為臨床應(yīng)答。指南推薦每3-6個(gè)月定期評(píng)估并記錄動(dòng)態(tài)變化。藥物評(píng)分（TMS）量化記錄緩解/控制藥物使用量（如SABA吸入次數(shù)、ICS劑量），成功治療組在1年內(nèi)可減少30%-60%的藥物依賴，需結(jié)合肺功能改善進(jìn)行綜合判斷。肺功能參數(shù)FEV1改善≥12%或PEF變異率下降≥20%為客觀療效標(biāo)準(zhǔn)，建議治療前、治療6個(gè)月及每年進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和氣道高反應(yīng)性檢測(cè)。生活質(zhì)量量表采用PAQLQ等標(biāo)準(zhǔn)化工具評(píng)估活動(dòng)受限、情緒功能等維度，有效治療應(yīng)使總分提升≥0.5分，重點(diǎn)關(guān)注學(xué)齡兒童缺課天數(shù)和運(yùn)動(dòng)耐受性變化。常見局部與全身不良反應(yīng)局部反應(yīng)（發(fā)生率30%-50%）注射部位出現(xiàn)直徑>5cm的紅腫硬結(jié)（SCIT常見），舌下含服可能引起口腔瘙癢和黏膜水腫（SLIT相關(guān)），通常24-48小時(shí)內(nèi)自行緩解，需調(diào)整劑量或預(yù)用抗組胺藥。全身反應(yīng)（發(fā)生率0.1%-2%）包括速發(fā)相反應(yīng)（注射后30分鐘內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹、哮喘急性發(fā)作）和遲發(fā)相反應(yīng)（4-6小時(shí)后發(fā)生鼻結(jié)膜炎、支氣管痙攣），重度反應(yīng)如過敏性休克需立即腎上腺素干預(yù)。非典型反應(yīng)長(zhǎng)期SLIT可能引發(fā)胃腸道癥狀（腹痛、腹瀉）或嗜酸性粒細(xì)胞增多，需與食物過敏鑒別，必要時(shí)行胃鏡或病理檢查。風(fēng)險(xiǎn)因素合并嚴(yán)重未控制哮喘（FEV1<70%）、多器官過敏史、β受體阻滯劑使用患者不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍，此類人群需謹(jǐn)慎選擇AIT。應(yīng)急預(yù)案與長(zhǎng)期隨訪策略分級(jí)應(yīng)急處理流程建立基于WAO分級(jí)的響應(yīng)機(jī)制，1級(jí)反應(yīng)（局部癥狀）采用冷敷和口服抗組胺藥，3級(jí)反應(yīng)（支氣管痙攣）立即肌注0.01mg/kg腎上腺素并住院觀察，所有治療中心需配備急救設(shè)備和trainedpersonnel。01劑量調(diào)整方案出現(xiàn)2次≥2級(jí)反應(yīng)時(shí)降低維持劑量30%-50%，采用"緩升階梯法"重新滴定；對(duì)于SLIT患者，可先改為隔日給藥再逐步恢復(fù)每日劑量。02標(biāo)準(zhǔn)化隨訪體系初始治療階段每2-4周評(píng)估安全性，維持期每3-6個(gè)月復(fù)查sIgE/sIgG4比值和支氣管激發(fā)試驗(yàn)，推薦至少持續(xù)隨訪至療程結(jié)束后2年以評(píng)估長(zhǎng)期療效。03多學(xué)科協(xié)作網(wǎng)絡(luò)建立變態(tài)反應(yīng)科、呼吸科和急診科的聯(lián)合管理平臺(tái)，開發(fā)電子化不良事件上報(bào)系統(tǒng)，對(duì)嚴(yán)重反應(yīng)病例進(jìn)行48小時(shí)回訪和根本原因分析。0406多學(xué)科協(xié)作與患者教育醫(yī)患溝通與治療依從性提升個(gè)性化溝通策略醫(yī)生需根據(jù)患兒家庭的文化背景、認(rèn)知水平制定差異化的溝通方案，例如使用可視化工具（如過敏反應(yīng)動(dòng)畫）解釋免疫治療原理，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期治療的必要性，減少因誤解導(dǎo)致的治療中斷。家庭參與式教育組織家長(zhǎng)工作坊，邀請(qǐng)成功案例分享經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)家長(zhǎng)記錄癥狀日記（如噴嚏頻率、夜間覺醒次數(shù)），提升其對(duì)治療進(jìn)程的主動(dòng)參與感。定期隨訪與反饋機(jī)制建立每月電話隨訪或線上問卷系統(tǒng)，跟蹤患兒癥狀變化及注射后反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整劑量方案，并通過正向反饋（如癥狀改善數(shù)據(jù)對(duì)比）增強(qiáng)家長(zhǎng)信心。在免疫治療初期，聯(lián)合使用低劑量鼻用激素或二代抗組胺藥（如西替利嗪）控制急性癥狀；隨著脫敏效果顯現(xiàn)，每3個(gè)月評(píng)估一次藥物依賴性，逐步減少至最低有效劑量。聯(lián)合用藥（如抗組胺藥、激素）的協(xié)同管理階梯式藥物減量計(jì)劃針對(duì)同時(shí)接受哮喘控制的患兒，需警惕免疫治療與白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特）聯(lián)用時(shí)的嗜酸性粒細(xì)胞變化，定期進(jìn)行肺功能檢測(cè)和血常規(guī)檢查。藥物相互作用監(jiān)測(cè)向家長(zhǎng)提供書面指南，明確突發(fā)過敏反應(yīng)（如蕁麻疹、支氣管痙攣）時(shí)的用藥順序（如先使用β2激動(dòng)劑再注射腎上腺素），并配備急救藥物包。應(yīng)急處理方案培訓(xùn)三級(jí)除螨干預(yù)體系一級(jí)防護(hù)包括每周60℃以上高溫清洗寢具、使用防螨布料包裹床