中國(guó)老年人臨床水化實(shí)踐指南(2024版)解讀匯報(bào)人：2025-05-01目

錄CATALOGUE02脫水篩查與評(píng)估01老年人水化重要性03每日飲水量與補(bǔ)水方式04特殊人群水化管理05水化問(wèn)題干預(yù)措施06指南實(shí)踐與健康促進(jìn)老年人水化重要性01水對(duì)生理功能的核心作用水是細(xì)胞內(nèi)生化反應(yīng)的基礎(chǔ)介質(zhì)，參與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸、代謝廢物清除及電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)，老年人每日需保證1500-2000ml攝入以維持基礎(chǔ)代謝需求。維持細(xì)胞代謝平衡調(diào)節(jié)體溫與血液循環(huán)保護(hù)關(guān)節(jié)與器官功能通過(guò)汗液蒸發(fā)和血管擴(kuò)張實(shí)現(xiàn)體溫調(diào)控，同時(shí)充足的水分可維持血液黏稠度在正常范圍（全血黏度≤4.5mPa·s），降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)節(jié)滑液、消化液及呼吸道黏液均依賴水分保持潤(rùn)滑，長(zhǎng)期缺水可能導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎加重或吞咽功能障礙（如洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分升高）。老年人脫水的高風(fēng)險(xiǎn)因素生理性渴感減退下丘腦滲透壓感受器敏感性隨年齡下降60%以上，導(dǎo)致主動(dòng)飲水行為減少，是社區(qū)老年人脫水發(fā)生率高達(dá)20%的主因。多重用藥影響利尿劑、抗膽堿能藥物等老年常用藥可增加尿液排出或抑制唾液分泌，研究顯示服用≥5種藥物者脫水風(fēng)險(xiǎn)增加3.2倍。慢性病管理需求糖尿病、心衰患者需嚴(yán)格限水，而COPD患者因呼吸急促增加不顯性失水，這類人群需個(gè)性化制定水化方案（如心衰患者每日限水1000-1500ml）。脫水對(duì)健康的不良影響急性認(rèn)知功能障礙血容量下降10%即可導(dǎo)致注意力、定向力評(píng)分顯著降低，重度脫水可使譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提升4.8倍（95%CI2.1-11.3）。泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥尿量<400ml/天時(shí)，泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍，同時(shí)尿鈉濃度升高易誘發(fā)急性腎損傷（AKI發(fā)生率可達(dá)17.3%）。心血管事件鏈反應(yīng)脫水使血液黏稠度升高，心肌梗死和缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)分別增加21%和34%（基于NHANES隊(duì)列10年隨訪數(shù)據(jù)）。脫水篩查與評(píng)估02高風(fēng)險(xiǎn)人群識(shí)別（住院/高齡/失能等）住院患者失能/失智老人高齡衰弱群體住院老年人因疾病、手術(shù)或藥物影響，常伴隨食欲下降或補(bǔ)液受限，需每日監(jiān)測(cè)出入量，警惕醫(yī)源性脫水風(fēng)險(xiǎn)。指南建議對(duì)住院老人實(shí)施"水化護(hù)理計(jì)劃"，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理。80歲以上老年人肌肉量顯著減少，口渴中樞退化明顯，居家時(shí)應(yīng)建立"飲水日志"，照護(hù)者需定時(shí)提醒飲水，特別關(guān)注合并認(rèn)知障礙者的水杯放置位置與飲水量。這類人群存在自主飲水障礙，推薦采用改良飲水工具（如防嗆吸管杯），并通過(guò)觀察尿布濕度、皮膚彈性等間接指標(biāo)評(píng)估水化狀態(tài)，必要時(shí)采用管飼補(bǔ)液。該工具包含8項(xiàng)核心指標(biāo)（如口腔黏膜濕度、眼窩凹陷程度等），2分鐘內(nèi)可完成評(píng)估，靈敏度達(dá)89%。適用于社區(qū)篩查，得分≥4分需啟動(dòng)干預(yù)。新版老年脫水篩查工具應(yīng)用DEHYDRATIONRISKSCALE量表推薦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使用智能水杯、可穿戴設(shè)備等物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實(shí)時(shí)記錄飲水量并預(yù)警。臨床驗(yàn)證顯示可使脫水發(fā)生率降低37%，尤其適合管飼患者。電子化監(jiān)測(cè)系統(tǒng)包含10項(xiàng)日常觀察要點(diǎn)（如排尿頻率、精神狀態(tài)變化等），配合彩色比色卡輔助判斷尿液濃度，使非專業(yè)人員也能早期發(fā)現(xiàn)脫水征兆。家庭照護(hù)者評(píng)估表實(shí)驗(yàn)室與臨床指標(biāo)評(píng)估（滲透壓/尿液顏色等）血清滲透壓與鈉濃度滲透壓>300mOsm/kg或血鈉>145mmol/L提示高滲性脫水，但老年慢性病患者可能存在"隱匿性脫水"，需結(jié)合尿素氮/肌酐比值（>20:1）綜合判斷。綜合臨床評(píng)估包括體位性低血壓（收縮壓下降≥20mmHg）、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>3秒、舌縱溝加深等體征，結(jié)合簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)估認(rèn)知變化。尿液指標(biāo)體系尿比重>1.020、尿滲透壓>500mOsm/L具有診斷價(jià)值。指南創(chuàng)新性提出"尿液色階卡"家庭自評(píng)法，將尿色分為6級(jí)（理想為1-3級(jí)淡黃色）。每日飲水量與補(bǔ)水方式03性別差異顯著:老年男性每日推薦飲水量（1.7L）比女性（1.5L）高13.3%，反映生理需求差異?？茖W(xué)補(bǔ)水原則:指南明確30ml/kg體重的換算標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)少量多次（每次200-300ml）的飲水方式。高風(fēng)險(xiǎn)群體需重點(diǎn)監(jiān)測(cè):住院、高齡、失能等9類老年人脫水風(fēng)險(xiǎn)突出，需定期篩查（指南特別標(biāo)注）。推薦飲水量（女性1.5L/男性1.7L）白開(kāi)水與淡茶水為主原則指南強(qiáng)烈推薦將白開(kāi)水（煮沸后冷卻至40-50℃）作為首選，其次為淡茶水（茶葉量≤3g/500ml），因其不含添加劑且能補(bǔ)充微量礦物質(zhì)元素。最佳飲品選擇科學(xué)飲用禁忌風(fēng)味改良方案避免含糖飲料、濃茶（咖啡因＞100mg/天）及酒精飲品，這些會(huì)加劇脫水風(fēng)險(xiǎn)；碳酸飲料可能引起腹脹影響進(jìn)食，尤其不適合吞咽障礙老人。對(duì)味覺(jué)減退者可添加檸檬片、薄荷葉等天然調(diào)味物，或使用吸管杯提升飲水興趣，但需嚴(yán)格控制蜂蜜、糖分添加（每日≤10g）。靜脈/腸內(nèi)補(bǔ)液的適應(yīng)癥過(guò)渡期管理當(dāng)口服補(bǔ)液恢復(fù)至目標(biāo)量70%時(shí)，應(yīng)逐步減少靜脈/腸內(nèi)補(bǔ)液，過(guò)渡期間需每日評(píng)估皮膚彈性、尿比重及精神狀態(tài)等水化指標(biāo)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持針對(duì)管飼老人，建議采用等滲營(yíng)養(yǎng)制劑（滲透壓280-320mOsm/L）持續(xù)泵入，每日總量分6-8次給予，每次不超過(guò)250ml，同步監(jiān)測(cè)胃殘余量。靜脈補(bǔ)液指征適用于嚴(yán)重脫水（血清滲透壓＞300mmol/kg）、意識(shí)障礙或經(jīng)口攝入不足48小時(shí)的老年人，需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡，速度控制在50-100ml/h以防心衰。特殊人群水化管理04血糖監(jiān)測(cè)與補(bǔ)液聯(lián)動(dòng)推薦使用低滲性補(bǔ)液方案（鈉濃度＜150mmol/L），避免使用含糖飲料，可選擇含0.45%氯化鈉的淡茶水或?qū)Ｓ锰悄虿∨浞剿?。滲透壓平衡管理足部水腫鑒別需區(qū)分脫水導(dǎo)致的體位性低血壓與糖尿病腎病引起的水腫，前者需增加口服補(bǔ)液量，后者應(yīng)限制鈉攝入并采用階梯式補(bǔ)水法。糖尿病患者因高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，需建立"血糖-尿量-補(bǔ)液量"動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制，當(dāng)血糖＞13.9mmol/L時(shí)每升高5.6mmol/L需額外補(bǔ)充500ml電解質(zhì)水。糖尿病患者脫水預(yù)防吞咽障礙與管飼老人補(bǔ)水策略采用VFSS（電視透視吞咽檢查）分級(jí)，對(duì)Ⅲ級(jí)以上吞咽障礙者推薦使用增稠劑調(diào)配成蜂蜜樣稠度（300-800cP）的液體，每小時(shí)補(bǔ)充50-100ml。改良飲水評(píng)估流程管飼補(bǔ)液溫度控制口腔黏膜保濕方案鼻飼液應(yīng)維持38-40℃，采用脈沖式灌注（每2小時(shí)200ml，速度＜50ml/min），冬季需配備恒溫加熱裝置防止低溫刺激腸痙攣。對(duì)完全管飼者需每2小時(shí)進(jìn)行口腔噴霧保濕（使用pH值7.0-7.4的專用口腔保濕劑），同時(shí)監(jiān)測(cè)唾液淀粉酶活性預(yù)防腮腺炎。電解質(zhì)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)使用袢利尿劑期間需建立"3-6-9"監(jiān)測(cè)機(jī)制（用藥后3小時(shí)查尿鈉、6小時(shí)測(cè)血鉀、9小時(shí)評(píng)估容量），保持尿鈉排泄分?jǐn)?shù)在1-2%之間。利尿劑用藥者的監(jiān)測(cè)要點(diǎn)個(gè)性化補(bǔ)水公式根據(jù)利尿劑類型調(diào)整補(bǔ)液量，噻嗪類用藥者按"前日尿量+500ml"補(bǔ)充，袢利尿劑使用者需執(zhí)行"尿量×0.8+300ml"的補(bǔ)償方案。晝夜節(jié)律管理針對(duì)夜尿增多現(xiàn)象，建議晨起服用利尿劑，午后4點(diǎn)前完成80%日補(bǔ)液量，晚間采用微量泵持續(xù)皮下補(bǔ)液（速率10-15ml/h）。水化問(wèn)題干預(yù)措施05123口服補(bǔ)水的優(yōu)先推薦白開(kāi)水與淡茶水為主指南明確推薦老年人首選白開(kāi)水或淡茶水作為基礎(chǔ)補(bǔ)水方式，因其不含添加劑且易被吸收，每日建議攝入量女性1.5升、男性1.7升（按30毫升/千克計(jì)算），可少量多次分飲避免胃腸負(fù)擔(dān)?？诜a(bǔ)液鹽的應(yīng)用對(duì)于輕度脫水或存在電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)的老年人，可采用世界衛(wèi)生組織推薦配方的口服補(bǔ)液鹽（ORS），其葡萄糖-鈉協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制能提升腸道水分吸收效率，尤其適合腹瀉或發(fā)熱后的體液補(bǔ)充。多樣化飲品策略允許適量飲用清湯、稀釋果汁等低糖飲品增加依從性，但需避免含酒精、咖啡因及高糖飲料，以防利尿作用加重脫水。家庭與機(jī)構(gòu)中的飲水輔助方法環(huán)境適應(yīng)性輔助工具為失能老人配備防灑吸管杯、智能提醒水杯等輔助器具，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可采用帶刻度的透明水杯便于監(jiān)測(cè)飲水量，床邊設(shè)置伸手可及的水源放置點(diǎn)。定時(shí)記錄與提醒系統(tǒng)建立"飲水日志"記錄每日攝入量，利用手機(jī)APP或智能手環(huán)設(shè)置每2小時(shí)飲水提醒，對(duì)認(rèn)知障礙老人需照護(hù)者主動(dòng)提供"陪伴飲水"行為引導(dǎo)。膳食水分補(bǔ)充方案通過(guò)增加粥類、湯羹、果凍等含水食物的攝入比例，補(bǔ)充約20%的日需水量，但需注意平衡營(yíng)養(yǎng)密度避免稀釋性低鈉血癥?？焖僭u(píng)估分級(jí)采用"皮膚彈性測(cè)試+黏膜濕潤(rùn)度+尿色量表"進(jìn)行床旁評(píng)估，結(jié)合血壓、心率變化判斷脫水程度，重度脫水（體重下降>5%）需立即醫(yī)療干預(yù)。分階段靜脈補(bǔ)液醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)對(duì)中重度脫水患者優(yōu)先建立靜脈通路，首小時(shí)輸注0.9%氯化鈉溶液15-20ml/kg，后續(xù)根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液成分與速度，密切監(jiān)測(cè)心肺功能。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)吞咽困難患者經(jīng)鼻胃管實(shí)施分次腸內(nèi)水化，每小時(shí)注入溫開(kāi)水50-100ml，同時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘留量預(yù)防誤吸，必要時(shí)添加電解質(zhì)調(diào)節(jié)劑維持滲透壓平衡。脫水緊急處理流程指南實(shí)踐與健康促進(jìn)06醫(yī)護(hù)人員的水化管理培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員需掌握血清/血漿滲透壓測(cè)定、滲透壓計(jì)算公式（滲透壓=1.86×(Na++K+)+1.15×葡萄糖+尿素+14）等專業(yè)評(píng)估技術(shù)，并熟練結(jié)合心率、血壓、皮膚彈性等臨床指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷（閾值>295mmol/L提示脫水風(fēng)險(xiǎn)）。培訓(xùn)應(yīng)涵蓋口服補(bǔ)液鹽（ORS）的配制規(guī)范、靜脈等滲液輸注指征（如0.9%氯化鈉溶液），以及針對(duì)失能老人的腸內(nèi)補(bǔ)液管飼操作標(biāo)準(zhǔn)，確保對(duì)不同脫水程度患者實(shí)施精準(zhǔn)干預(yù)。重點(diǎn)強(qiáng)化對(duì)服用利尿劑、管飼營(yíng)養(yǎng)、認(rèn)知障礙等高風(fēng)險(xiǎn)老年群體的篩查能力，要求使用新版老年脫水篩查工具（含口渴程度、尿比重等10項(xiàng)參數(shù)）進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估流程分層干預(yù)策略風(fēng)險(xiǎn)人群識(shí)別家屬照護(hù)要點(diǎn)教育日常飲水量化指導(dǎo)特殊場(chǎng)景應(yīng)對(duì)方案脫水預(yù)警信號(hào)識(shí)別明確建議家屬為老年女性每日準(zhǔn)備1.5升（30ml/kg）、男性1.7升白開(kāi)水或淡茶水，使用帶刻度水杯分6-8次供給，避免一次性大量飲水導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。教育家屬觀察皮膚褶皺試驗(yàn)（提起手背皮膚回彈>2秒）、尿液顏色（深黃色≥4級(jí)色卡）、精神狀態(tài)改變（嗜睡/煩躁）等典型癥狀，發(fā)現(xiàn)異常需立即聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生。針對(duì)吞咽障礙老人培訓(xùn)增稠劑使用技巧，對(duì)拒絕飲水者提供果凍狀水合物，并建立服藥后額外補(bǔ)液（如利尿劑服用后2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充200ml）的標(biāo)準(zhǔn)化流程。社區(qū)健康老齡化推廣環(huán)境適老化改造推動(dòng)社區(qū)設(shè)立"補(bǔ)水驛站"（配備恒溫飲水機(jī)、電解質(zhì)補(bǔ)充劑），在公共區(qū)域設(shè)