深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）匯報(bào)人：2025-05-01目

錄CATALOGUE01深靜脈血栓概述02臨床表現(xiàn)與診斷03急性期治療04長期管理與預(yù)防05特殊人群處理06并發(fā)癥及處理01深靜脈血栓概述骨科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)突出：關(guān)節(jié)置換等大手術(shù)后DVT發(fā)病率超40%，需強(qiáng)化抗凝預(yù)防。腫瘤相關(guān)VTE機(jī)制：癌細(xì)胞釋放促凝物質(zhì)+化療損傷血管內(nèi)皮，形成雙重血栓風(fēng)險(xiǎn)。制動(dòng)時(shí)間閾值效應(yīng)：臥床2周后DVT風(fēng)險(xiǎn)激增至79%，早期活動(dòng)干預(yù)至關(guān)重要。妊娠期生理變化：雌激素升高+子宮壓迫，孕晚期VTE風(fēng)險(xiǎn)達(dá)普通女性5倍。隱匿性肺栓塞威脅：80%PE無癥狀卻可猝死，DVT患者需常規(guī)排查肺動(dòng)脈栓塞。老齡化疊加風(fēng)險(xiǎn)：60歲以上每千人年發(fā)病3-5例，與慢性病和活動(dòng)能力下降正相關(guān)。高危人群發(fā)病率范圍主要風(fēng)險(xiǎn)因素骨科大手術(shù)后患者40%-60%手術(shù)創(chuàng)傷、制動(dòng)狀態(tài)、炎癥反應(yīng)腫瘤患者4%-20%高凝狀態(tài)、化療副作用、血管壓迫長期臥床者（卒中/癱瘓）20%-94%血流緩慢、肌肉泵作用消失、靜脈瓣膜功能受損孕產(chǎn)婦非孕期4-5倍激素變化、子宮壓迫髂靜脈、凝血因子增加長途旅行者約1/1000久坐不動(dòng)、脫水、艙壓變化60歲以上老年人3-5/1000血管彈性下降、合并慢性病、活動(dòng)量減少定義與流行病學(xué)病因與危險(xiǎn)因素Virchow三要素靜脈壁損傷（如創(chuàng)傷、手術(shù)）、血流淤滯（長期臥床、肢體制動(dòng)）、血液高凝狀態(tài)（遺傳性抗凝蛋白缺陷、惡性腫瘤）是核心病理基礎(chǔ)。01原發(fā)性危險(xiǎn)因素包括抗凝血酶缺乏癥、蛋白C/S缺陷、因子VLeiden突變等遺傳性血栓傾向，約占所有DVT病例的5%-15%。繼發(fā)性危險(xiǎn)因素手術(shù)（尤其骨科/盆腔手術(shù)）、惡性腫瘤（腺癌分泌促凝物質(zhì)）、妊娠（雌激素升高）、口服避孕藥（激素影響凝血平衡）、中心靜脈置管（血管內(nèi)皮損傷）等。特殊人群風(fēng)險(xiǎn)ICU患者因多重打擊（感染、制動(dòng)、導(dǎo)管）DVT風(fēng)險(xiǎn)達(dá)31%，COVID-19重癥患者因炎癥風(fēng)暴相關(guān)高凝狀態(tài)VTE發(fā)生率高達(dá)25%-45%。020304病理生理機(jī)制血栓形成啟動(dòng)血管內(nèi)皮損傷暴露膠原組織，血小板活化并釋放ADP/血栓素A2，同時(shí)組織因子途徑激活外源性凝血級聯(lián)，形成纖維蛋白網(wǎng)羅紅細(xì)胞形成紅色血栓。血栓擴(kuò)展機(jī)制血流淤滯區(qū)域血小板持續(xù)沉積，凝血酶局部濃度升高，抗凝物質(zhì)（如TFPI）消耗，導(dǎo)致血栓向近心端延伸，可累及股靜脈、髂靜脈甚至下腔靜脈。栓塞風(fēng)險(xiǎn)演變血栓與血管壁黏附不牢時(shí)（尤其新鮮血栓），纖溶系統(tǒng)激活導(dǎo)致血栓部分溶解脫落，經(jīng)右心進(jìn)入肺動(dòng)脈引發(fā)PE，致死性PE多因血栓阻塞肺動(dòng)脈主干或分叉。慢性期改變血栓機(jī)化過程中瓣膜破壞導(dǎo)致靜脈反流，纖維增生壓迫靜脈壁，最終導(dǎo)致靜脈高壓和PTS，表現(xiàn)為肢體水腫、色素沉著甚至潰瘍。02臨床表現(xiàn)與診斷急性期患者常表現(xiàn)為單側(cè)下肢突發(fā)性腫脹（以小腿或大腿為主），伴持續(xù)性脹痛或壓痛，活動(dòng)后加重，患肢周徑較健側(cè)增粗＞1cm。嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚緊繃、發(fā)亮，皮溫升高。典型癥狀與體征下肢腫脹與疼痛Homans征（足背屈時(shí)小腿疼痛）和Neuhof征（腓腸肌擠壓痛）是經(jīng)典體征，但特異性較低，需結(jié)合其他檢查綜合判斷。Homans征與Neuhof征陽性慢性期可見淺靜脈代償性擴(kuò)張，長期血栓后綜合征（PTS）患者可能出現(xiàn)下肢皮膚色素沉著、潰瘍或脂性硬皮病。靜脈曲張與色素沉著輔助檢查方法超聲檢查（首選）彩色多普勒超聲靈敏度＞95%，可直觀顯示血栓位置、范圍及血流狀態(tài)，尤其適用于髂股靜脈及腘靜脈血栓的床旁快速診斷。D-二聚體檢測CT靜脈造影（CTV）或MR靜脈造影（MRV）陰性結(jié)果（＜500μg/L）可基本排除急性DVT，但陽性特異性低，需結(jié)合臨床評估；腫瘤、感染或術(shù)后患者可能出現(xiàn)假陽性。適用于盆腔靜脈或下腔靜脈血栓的復(fù)雜病例，CTV可同時(shí)評估肺動(dòng)脈栓塞（PE），MRV無輻射但費(fèi)用較高。123診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程Wells評分分層低危（≤0分）、中危（1-2分）、高危（≥3分）。低?；颊咝鐳-二聚體篩查，中高危直接行超聲檢查。評分項(xiàng)目包括惡性腫瘤、癱瘓、近期臥床＞3天等9項(xiàng)。診斷流程標(biāo)準(zhǔn)化疑似患者首先完成Wells評分→低危者D-二聚體檢測（陰性排除，陽性超聲）→中高危者直接超聲→確診后評估血栓范圍及并發(fā)癥（如PE）。特殊人群鑒別需排除下肢淋巴水腫、蜂窩織炎、肌肉拉傷等；妊娠期患者首選超聲，避免放射性檢查；復(fù)發(fā)性DVT需對比既往影像學(xué)資料。03急性期治療早期足量抗凝急性期需立即啟動(dòng)抗凝治療，首選低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH），以快速抑制血栓擴(kuò)展。LMWH需根據(jù)體重調(diào)整劑量（如依諾肝素1mg/kgq12h），UFH需監(jiān)測APTT（目標(biāo)值1.5-2.5倍正常值）?？鼓委熢瓌t過渡至口服抗凝藥在肝素類治療5-10天后，需過渡至華法林（INR目標(biāo)2-3）或直接口服抗凝藥（DOACs，如利伐沙班、阿哌沙班），DOACs無需常規(guī)監(jiān)測，但需評估腎功能。療程個(gè)體化首次發(fā)作且誘因明確者抗凝3個(gè)月；無誘因或復(fù)發(fā)者需延長（6-12個(gè)月甚至終身），合并腫瘤患者首選LMWH至腫瘤治愈或持續(xù)6個(gè)月。溶栓治療指征高危PE或嚴(yán)重肢體缺血對于合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PE（如休克）或股青腫（下肢動(dòng)脈受壓），需緊急溶栓（如阿替普酶10mg靜推+90mg靜滴2h），以快速溶解血栓、恢復(fù)血流。近端DVT選擇性溶栓髂股靜脈血栓且癥狀<14天、預(yù)期壽命>1年、低出血風(fēng)險(xiǎn)者，可考慮導(dǎo)管接觸溶栓（CDT）或系統(tǒng)溶栓，但需權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)（如顱內(nèi)出血率1-3%）。禁忌證評估活動(dòng)性出血、近期手術(shù)/卒中史、嚴(yán)重高血壓（>180/110mmHg）等為絕對禁忌，需嚴(yán)格篩選患者。下腔靜脈濾器應(yīng)用抗凝禁忌（如術(shù)后大出血、HIT）或抗凝期間仍復(fù)發(fā)血栓者，需植入臨時(shí)或永久濾器（如retrievable濾器），濾器植入后一旦抗凝可行需盡早移除。絕對適應(yīng)證相對適應(yīng)證并發(fā)癥管理高危PE預(yù)防（如合并嚴(yán)重心肺疾病、游離漂浮血栓），但缺乏長期獲益證據(jù)，需多學(xué)科討論決策。濾器移位/穿孔發(fā)生率約5%，需術(shù)后影像隨訪；長期留置可能增加下腔靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)（10-20%），故非必要不推薦永久植入。04長期管理與預(yù)防個(gè)體化抗凝方案直接口服抗凝藥（DOACs如利伐沙班、阿哌沙班）無需常規(guī)監(jiān)測，但需評估肝腎功能；華法林需維持INR2-3，定期監(jiān)測調(diào)整劑量；低分子肝素（LMWH）用于嚴(yán)重腎功能不全或妊娠患者，需監(jiān)測抗Xa活性?？鼓幬镞x擇與監(jiān)測出血風(fēng)險(xiǎn)管理定期評估出血風(fēng)險(xiǎn)（如HAS-BLED評分），避免聯(lián)用NSAIDs，必要時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃腸道黏膜。根據(jù)患者血栓類型（如近端DVT、PE或孤立性小腿DVT）、出血風(fēng)險(xiǎn)及合并癥（如腫瘤、腎功能不全）制定抗凝療程。近端DVT或PE通常需3-6個(gè)月抗凝，腫瘤相關(guān)VTE需延長至6個(gè)月以上，甚至無限期?？鼓煶膛c監(jiān)測復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估危險(xiǎn)因素分層評估一過性（如術(shù)后制動(dòng)）或持續(xù)性（如腫瘤、抗磷脂抗體綜合征）危險(xiǎn)因素。無誘因VTE或存在高凝狀態(tài)（如遺傳性血栓傾向）者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，需延長抗凝。影像學(xué)隨訪對慢性血栓或PTS高風(fēng)險(xiǎn)患者，定期超聲檢查評估血栓殘留或再通情況，指導(dǎo)治療調(diào)整。D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測抗凝結(jié)束后1個(gè)月檢測D-二聚體，若升高提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，可考慮重啟抗凝。物理預(yù)防措施推薦膝下壓力20-30mmHg，每日穿戴至少2年，可降低PTS發(fā)生率50%。需個(gè)體化測量腿圍，避免過緊導(dǎo)致皮膚缺血。分級加壓彈力襪（GCS）用于住院患者或術(shù)后制動(dòng)期，通過周期性充氣促進(jìn)靜脈回流，減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。每日使用≥18小時(shí)效果更佳。間歇充氣加壓裝置（IPC）急性期后鼓勵(lì)患者每日步行≥30分鐘，臥床時(shí)抬高患肢15-20度，避免長時(shí)間下垂或交叉雙腿。早期活動(dòng)與體位管理01020305特殊人群處理抗凝藥物選擇妊娠期DVT患者首選低分子肝素（LMWH）治療，因其不通過胎盤屏障且無致畸風(fēng)險(xiǎn)。需根據(jù)體重調(diào)整劑量，并定期監(jiān)測抗Xa因子活性（目標(biāo)范圍0.6-1.0IU/mL）。禁用華法林（妊娠早期致畸，晚期增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。分娩期管理計(jì)劃分娩前24小時(shí)停用LMWH；若需緊急剖宮產(chǎn)，可靜脈注射魚精蛋白中和肝素。產(chǎn)后可過渡至華法林（INR目標(biāo)2-3）或繼續(xù)LMWH，哺乳期兩者均安全。長期隨訪妊娠相關(guān)DVT患者產(chǎn)后需持續(xù)抗凝至少6周，總療程不少于3個(gè)月。需評估血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及遺傳性易栓癥，必要時(shí)延長抗凝時(shí)間。妊娠期患者腫瘤患者療程個(gè)體化活動(dòng)性腫瘤患者需長期抗凝（至少3-6個(gè)月），若腫瘤持續(xù)進(jìn)展或化療中，建議無限期抗凝。定期評估出血風(fēng)險(xiǎn)（如HAS-BLED評分）及血栓復(fù)發(fā)跡象。03并發(fā)癥監(jiān)測警惕化療誘導(dǎo)的血小板減少與抗凝疊加出血風(fēng)險(xiǎn)。血小板<50×10?/L時(shí)暫?？鼓?，必要時(shí)輸注血小板或改用低劑量LMWH。0201抗凝方案優(yōu)化腫瘤相關(guān)DVT推薦直接口服抗凝藥（DOACs，如利伐沙班、阿哌沙班）或LMWH。DOACs禁用于消化道腫瘤（出血風(fēng)險(xiǎn)高）或藥物相互作用顯著者（如強(qiáng)CYP3A4抑制劑）。腎功能不全患者劑量調(diào)整原則替代治療策略抗凝監(jiān)測指標(biāo)肌酐清除率（CrCl）30-50mL/min時(shí)，LMWH需減量25%；CrCl<30mL/min禁用DOACs（除阿哌沙班外），首選普通肝素（APTT監(jiān)測）或調(diào)整劑量的LMWH。血液透析患者需透析后追加肝素。腎功能動(dòng)態(tài)變化者需每周監(jiān)測抗Xa因子活性（LMWH）或APTT（普通肝素）。DOACs使用者定期檢測CrCl，警惕藥物蓄積導(dǎo)致出血。嚴(yán)重腎衰竭（CrCl<15mL/min）合并高出血風(fēng)險(xiǎn)者，可考慮放置下腔靜脈濾器（臨時(shí)性），但需評估濾器相關(guān)并發(fā)癥（如血栓形成、穿孔）。06并發(fā)癥及處理肺栓塞的識(shí)別與干預(yù)影像學(xué)確診CTPA為金標(biāo)準(zhǔn)，若禁忌可選肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）或下肢靜脈超聲間接提示血栓來源。臨床癥狀監(jiān)測肺栓塞典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血及暈厥，但部分患者癥狀隱匿（如僅活動(dòng)后氣促）。需結(jié)合心率增快、SpO?下降等體征，高危患者應(yīng)緊急行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）確診。風(fēng)險(xiǎn)評估工具采用Wells評分或Geneva量表評估肺栓塞概率，中高?；颊咝枇⒓磫?dòng)抗凝治療（如低分子肝素），并考慮溶栓（如大面積栓塞伴休克）。血栓后綜合征防治藥物輔助治療對于已出現(xiàn)PTS癥狀（如慢性疼痛、潰瘍），可考慮口服羥苯磺酸鈣或己酮可可堿改善微循環(huán)，但證據(jù)等級較弱。早期活動(dòng)與康復(fù)抗凝治療穩(wěn)定后（通常3-5天）鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，結(jié)合踝泵運(yùn)動(dòng)、氣壓治療促進(jìn)靜脈回流，降低肢體腫脹和色素沉著風(fēng)險(xiǎn)。壓力治療核心地位確診DVT后即推薦使用Ⅱ級（20-30mmHg）梯度加壓彈力襪，至少穿戴2年，可減少50%PTS發(fā)生率。需每日穿戴≥12小時(shí)，但皮膚潰瘍或動(dòng)脈缺血者禁用。出血并發(fā)癥管理重啟抗凝時(shí)機(jī)輕微出血2