工傷賠償申請(qǐng)書樣本及規(guī)范寫法一、引言工傷賠償申請(qǐng)書是工傷職工（或其近親屬）向用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主張工傷賠償權(quán)利的核心法律文書，直接影響賠償請(qǐng)求的受理效率與實(shí)體權(quán)益實(shí)現(xiàn)。其寫作需遵循“事實(shí)清楚、請(qǐng)求明確、依據(jù)充分、格式規(guī)范”的原則，既要符合《工傷保險(xiǎn)條例》《社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)的要求，也要滿足用人單位或社保部門的審查習(xí)慣。本文結(jié)合司法實(shí)踐與文書規(guī)范，拆解工傷賠償申請(qǐng)書的規(guī)范結(jié)構(gòu)，提供實(shí)用樣本，并總結(jié)關(guān)鍵注意事項(xiàng)，助力工傷職工依法維護(hù)權(quán)益。二、工傷賠償申請(qǐng)書規(guī)范寫法拆解工傷賠償申請(qǐng)書的結(jié)構(gòu)需邏輯清晰，核心內(nèi)容包括“主體信息”“請(qǐng)求事項(xiàng)”“事實(shí)與理由”“附項(xiàng)”四部分，每部分均有嚴(yán)格的寫作要求。（一）主體信息：準(zhǔn)確識(shí)別當(dāng)事人主體信息是申請(qǐng)書的“身份標(biāo)識(shí)”，需確保信息真實(shí)、完整，避免因信息錯(cuò)誤導(dǎo)致文書無效或送達(dá)困難。1.申請(qǐng)人職工本人申請(qǐng)：需填寫姓名、性別、年齡、民族、住址、聯(lián)系方式（手機(jī)/座機(jī)）。近親屬申請(qǐng)（職工死亡或喪失民事行為能力時(shí)）：需注明與職工的關(guān)系（如“系工傷職工××之妻”“系工傷職工××之父”），并提供親屬關(guān)系證明（戶口簿、結(jié)婚證等）。2.被申請(qǐng)人用人單位：需填寫單位全稱（與營業(yè)執(zhí)照一致）、住所地（詳細(xì)地址）、法定代表人姓名、聯(lián)系方式（座機(jī)/聯(lián)系人）。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（僅當(dāng)向社?；鹕暾?qǐng)賠償時(shí)）：需填寫機(jī)構(gòu)名稱（如“××市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局”）、住所地、聯(lián)系方式。示例：>申請(qǐng)人：張三，男，1988年×月×日出生，漢族，住××市××區(qū)××路××號(hào)××小區(qū)×棟×單元×室，手機(jī)：135××××××××。>被申請(qǐng)人：××科技有限公司，住所地：××市××區(qū)××產(chǎn)業(yè)園×棟×層，法定代表人：李四，座機(jī)：010-××××××××。（二）請(qǐng)求事項(xiàng)：明確、具體、有法律依據(jù)請(qǐng)求事項(xiàng)是申請(qǐng)書的“核心訴求”，需逐項(xiàng)列出所有主張的賠償項(xiàng)目，明確金額及法律依據(jù)，避免“籠統(tǒng)要求賠償”。1.常見賠償項(xiàng)目及依據(jù)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》《各省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，工傷賠償項(xiàng)目主要包括：賠償項(xiàng)目計(jì)算方式法律依據(jù)工傷醫(yī)療費(fèi)憑醫(yī)療發(fā)票、清單據(jù)實(shí)計(jì)算《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條住院伙食補(bǔ)助費(fèi)當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)×住院天數(shù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條停工留薪期工資本人月工資×停工留薪期月數(shù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十三條護(hù)理費(fèi)護(hù)工工資或當(dāng)?shù)刈o(hù)工標(biāo)準(zhǔn)×護(hù)理天數(shù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十三條一次性傷殘補(bǔ)助金本人月工資×傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)月數(shù)（如十級(jí)7個(gè)月）《工傷保險(xiǎn)條例》第三十七條一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資×對(duì)應(yīng)月數(shù)（如×省十級(jí)4個(gè)月）《××省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資×對(duì)應(yīng)月數(shù)（如×省十級(jí)8個(gè)月）《××省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》交通費(fèi)憑往返醫(yī)院的交通費(fèi)發(fā)票計(jì)算《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條2.寫作要求金額明確：每一項(xiàng)賠償均需填寫具體金額（如“工傷醫(yī)療費(fèi)____元”），避免“醫(yī)療費(fèi)若干元”等模糊表述；依據(jù)具體：每一項(xiàng)請(qǐng)求均需引用具體法律條款（如“依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十七條第一款，請(qǐng)求支付一次性傷殘補(bǔ)助金”）；分項(xiàng)列示：用序號(hào)區(qū)分不同賠償項(xiàng)目，便于審查者快速識(shí)別。示例：>請(qǐng)求事項(xiàng)：>1.判令被申請(qǐng)人支付工傷醫(yī)療費(fèi)____元（截至2023年×月×日，憑醫(yī)院發(fā)票計(jì)算）；>2.判令被申請(qǐng)人支付停工留薪期工資____元（本人月工資8000元×3個(gè)月，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十三條）；>3.判令被申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金____元（本人月工資8000元×7個(gè)月，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十七條第一款）；>4.判令被申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金____元（××省2022年度職工月平均工資6000元×3個(gè)月，依據(jù)《××省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》第二十五條）；>5.判令被申請(qǐng)人支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金____元（××省2022年度職工月平均工資6000元×6個(gè)月，依據(jù)《××省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》第二十五條）。（三）事實(shí)與理由：客觀陳述，用證據(jù)支撐事實(shí)與理由是申請(qǐng)書的“事實(shí)基礎(chǔ)”，需按時(shí)間順序陳述工傷發(fā)生、認(rèn)定、鑒定及協(xié)商的全過程，重點(diǎn)突出“工傷性質(zhì)”“傷殘等級(jí)”“賠償未支付”三個(gè)核心要素。寫作邏輯（四步走）1.勞動(dòng)關(guān)系確認(rèn)：說明職工與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系（如“2022年×月×日入職，從事××工作，月工資××元”）；2.工傷發(fā)生經(jīng)過：描述事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因及傷害情況（如“2023年×月×日，在車間操作機(jī)器時(shí)，因機(jī)器故障導(dǎo)致左手骨折”）；3.工傷認(rèn)定與鑒定：提交工傷認(rèn)定決定書（編號(hào)）、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書（編號(hào)），證明“工傷”及“傷殘等級(jí)”；4.賠償協(xié)商情況：說明用人單位未支付賠償?shù)氖聦?shí)（如“多次協(xié)商未果”“拒絕支付”）。示例：>事實(shí)與理由：>申請(qǐng)人張三系被申請(qǐng)人××科技有限公司員工，2022年×月×日入職，從事車間操作工作，雙方簽訂書面勞動(dòng)合同，月工資8000元（銀行流水為證）。>2023年×月×日上午10時(shí)許，申請(qǐng)人在車間操作××機(jī)器時(shí)，因機(jī)器突然失控，導(dǎo)致左手食指被擠壓受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送往××醫(yī)院救治，診斷為“左手食指末節(jié)骨折”，住院治療15天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)____元（均由申請(qǐng)人自行墊付）。>2023年×月×日，申請(qǐng)人向××市人力資源和社會(huì)保障局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，該局于2023年×月×日作出《工傷認(rèn)定決定書》（編號(hào)：××認(rèn)字〔2023〕××號(hào)），確認(rèn)申請(qǐng)人所受傷害為工傷。>2023年×月×日，申請(qǐng)人向××市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，該委員會(huì)于2023年×月×日作出《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》（編號(hào)：××勞鑒〔2023〕××號(hào)），鑒定申請(qǐng)人傷殘等級(jí)為十級(jí)，生活自理能力無障礙。>截至本申請(qǐng)書提交之日，被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人支付任何工傷賠償費(fèi)用，申請(qǐng)人多次與被申請(qǐng)人協(xié)商，均遭拒絕。（四）附項(xiàng)：完整提交證據(jù)材料附項(xiàng)是申請(qǐng)書的“證據(jù)支撐”，需列出所有與請(qǐng)求事項(xiàng)相關(guān)的證據(jù)材料，復(fù)印件需與原件核對(duì)無誤，并標(biāo)注“復(fù)印件與原件一致”。常見證據(jù)清單證據(jù)名稱用途身份證復(fù)印件證明申請(qǐng)人身份工傷認(rèn)定決定書證明工傷性質(zhì)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書證明傷殘等級(jí)與生活自理能力醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及清單證明醫(yī)療費(fèi)支出住院病歷/診斷證明證明傷害情況與治療周期工資發(fā)放記錄（銀行流水/工資條）證明本人工資標(biāo)準(zhǔn)勞動(dòng)合同/入職證明證明勞動(dòng)關(guān)系證人證言（如有）補(bǔ)充證明工傷發(fā)生經(jīng)過示例：>附項(xiàng)：>1.申請(qǐng)人身份證復(fù)印件1份；>2.工傷認(rèn)定決定書（××認(rèn)字〔2023〕××號(hào)）復(fù)印件1份；>3.勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書（××勞鑒〔2023〕××號(hào)）復(fù)印件1份；>4.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（編號(hào)××××）及清單復(fù)印件1份；>5.××醫(yī)院住院病歷（住院號(hào)××××）及診斷證明復(fù)印件1份；>6.2022年×月至2023年×月工資銀行流水復(fù)印件1份；>7.勞動(dòng)合同（編號(hào)××××）復(fù)印件1份。三、工傷賠償申請(qǐng)書樣本以下為向用人單位主張工傷賠償?shù)纳暾?qǐng)書樣本（向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)時(shí)，需調(diào)整被申請(qǐng)人為社保機(jī)構(gòu)，請(qǐng)求事項(xiàng)對(duì)應(yīng)社保基金支付項(xiàng)目）：工傷賠償申請(qǐng)書申請(qǐng)人：張三，男，1988年×月×日出生，漢族，住××市××區(qū)××路××號(hào)××小區(qū)×棟×單元×室，手機(jī)：135××××××××。被申請(qǐng)人：××科技有限公司，住所地：××市××區(qū)××產(chǎn)業(yè)園×棟×層，法定代表人：李四，座機(jī)：010-××××××××。請(qǐng)求事項(xiàng)1.判令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷醫(yī)療費(fèi)____元（截至2023年×月×日，憑醫(yī)院發(fā)票計(jì)算）；2.判令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人停工留薪期工資____元（本人月工資8000元×3個(gè)月，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十三條）；3.判令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金____元（本人月工資8000元×7個(gè)月，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十七條第一款）；4.判令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金____元（××省2022年度職工月平均工資6000元×3個(gè)月，依據(jù)《××省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》第二十五條）；5.判令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金____元（××省2022年度職工月平均工資6000元×6個(gè)月，依據(jù)《××省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》第二十五條）；6.判令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院伙食補(bǔ)助費(fèi)750元（××市標(biāo)準(zhǔn)50元/天×15天，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條）。事實(shí)與理由申請(qǐng)人張三系被申請(qǐng)人××科技有限公司員工，2022年×月×日入職，從事車間操作工作，雙方簽訂書面勞動(dòng)合同，月工資8000元（銀行流水顯示）。2023年×月×日上午10時(shí)許，申請(qǐng)人在車間操作××機(jī)器時(shí)，因機(jī)器突然失控，導(dǎo)致左手食指被擠壓受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送往××醫(yī)院救治，診斷為“左手食指末節(jié)骨折”，住院治療15天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)____元（均由申請(qǐng)人自行墊付）。2023年×月×日，申請(qǐng)人向××市人力資源和社會(huì)保障局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，該局于2023年×月×日作出《工傷認(rèn)定決定書》（編號(hào)：××認(rèn)字〔2023〕××號(hào)），確認(rèn)申請(qǐng)人所受傷害為工傷。2023年×月×日，申請(qǐng)人向××市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，該委員會(huì)于2023年×月×日作出《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》（編號(hào)：××勞鑒〔2023〕××號(hào)），鑒定申請(qǐng)人傷殘等級(jí)為十級(jí)，生活自理能力無障礙。截至本申請(qǐng)書提交之日，被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人支付任何工傷賠償費(fèi)用，申請(qǐng)人多次與被申請(qǐng)人協(xié)商，均遭拒絕。為維護(hù)自身合法權(quán)益，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條、第三十三條、第三十七條及《××省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》第二十五條等規(guī)定，特提出上述請(qǐng)求。附項(xiàng)1.申請(qǐng)人身份證復(fù)印件1份；2.工傷認(rèn)定決定書（××認(rèn)字〔2023〕××號(hào)）復(fù)印件1份；3.勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書（××勞鑒〔2023〕××號(hào)）復(fù)印件1份；4.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（編號(hào)××××）及清單復(fù)印件1份；5.××醫(yī)院住院病歷（住院號(hào)××××）及診斷證明復(fù)印件1份；6.2022年×月至2023年×月工資銀行流水復(fù)印件1份；7.勞動(dòng)合同（編號(hào)××××）復(fù)印件1份。申請(qǐng)人（簽字）：張三2023年×月×日四、關(guān)鍵注意事項(xiàng)1.時(shí)效要求：工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)效：事故發(fā)生之日起1年（《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條）；賠償請(qǐng)求時(shí)效：勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日起1年（《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第二十七條）；逾期未申請(qǐng)，將喪失勝訴權(quán)。2.證據(jù)留存：所有證據(jù)原件需妥善保存（如醫(yī)療發(fā)票、工傷認(rèn)定決定書）；復(fù)印件需標(biāo)注“與原件一致”，并由申請(qǐng)人簽字確認(rèn)；證人證言需注明證人姓名、聯(lián)系方式，最好由證人出庭作證。3.格式規(guī)范：用A4紙打印或鋼筆/簽字筆書寫，字跡清晰，不得涂改；標(biāo)題居中，字體加粗（如“工傷賠償申請(qǐng)書”）；段落分明，每部分用小標(biāo)題區(qū)分（如“請(qǐng)求事項(xiàng)”“事實(shí)與理由”）。4.語言表述：客觀陳述事實(shí)，避免使用“黑心老板”“故意拖延”等情緒化語言；邏輯清晰，重點(diǎn)突出“工傷”“傷殘”“未賠償”三個(gè)核心；避免歧義，如“月工資”需明確是“應(yīng)發(fā)工資”還是“實(shí)發(fā)工資”（法律規(guī)定為“本人工資”，即工傷前12個(gè)月平均應(yīng)發(fā)工資）。5.送達(dá)與反饋：向用人單位提交時(shí)，可通過直接送達(dá)（要求簽收）或EMS郵寄（備注“工傷賠償申請(qǐng)書”）；向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交時(shí)，需符合其要