醫(yī)院感染控制計(jì)劃書一、前言醫(yī)院感染（Hospital-AcquiredInfection,HAI）是醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心指標(biāo)之一，直接關(guān)系到患者預(yù)后、醫(yī)療資源消耗及醫(yī)院聲譽(yù)。為貫徹落實(shí)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)要求，構(gòu)建“預(yù)防為主、全程管控、科學(xué)精準(zhǔn)”的醫(yī)院感染防控體系，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾健康，特制定本計(jì)劃書。二、編制依據(jù)1.法律法規(guī)：《中華人民共和國傳染病防治法》（2013修正）、《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號(hào)）、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第380號(hào)）；2.行業(yè)規(guī)范：《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T____）、《消毒技術(shù)規(guī)范》（2002版）、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T____）、《手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號(hào)）；3.上級(jí)要求：國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染防控工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕405號(hào)）、省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門年度醫(yī)院感染控制工作要點(diǎn)。三、總體目標(biāo)與具體目標(biāo)（一）總體目標(biāo)建立健全醫(yī)院感染防控體系，強(qiáng)化全員感控意識(shí)，規(guī)范感控操作流程，降低重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染發(fā)生率，確保全年無重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件。（二）具體目標(biāo)1.醫(yī)院感染發(fā)病率≤3%（以年度住院患者為基數(shù)）；2.手術(shù)部位感染（SSI）率：清潔手術(shù)≤1%、清潔-污染手術(shù)≤3%、污染手術(shù)≤10%；3.重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率≤10例/千機(jī)械通氣日；4.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率≤2例/千導(dǎo)管日；5.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）發(fā)病率≤5例/千導(dǎo)尿管日；6.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥95%，手衛(wèi)生正確率≥90%；7.消毒供應(yīng)中心（CSSD）器械清洗消毒滅菌合格率100%；8.醫(yī)療廢物規(guī)范處置率100%；9.全年無因醫(yī)院感染引發(fā)的醫(yī)療糾紛或媒體負(fù)面報(bào)道。四、組織架構(gòu)與職責(zé)分工（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)組成：由院長(zhǎng)擔(dān)任主任，分管醫(yī)療、護(hù)理、感控的副院長(zhǎng)擔(dān)任副主任，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、設(shè)備科、后勤保障科及各臨床科室主任。職責(zé)：1.制定醫(yī)院感染防控年度計(jì)劃及中長(zhǎng)期規(guī)劃；2.審議醫(yī)院感染防控相關(guān)制度、流程及應(yīng)急預(yù)案；3.定期聽取感染管理科工作匯報(bào)，研究解決感控工作中的重大問題；4.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各部門感控職責(zé)，保障感控資源投入。（二）感染管理科（感控科）組成：設(shè)主任1名（由具備中級(jí)以上職稱的感控專業(yè)人員擔(dān)任），專職感控人員若干（按每____張床位配備1名的標(biāo)準(zhǔn)）。職責(zé)：1.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染日常監(jiān)測(cè)、分析與反饋；2.制定感控制度、操作流程及培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施；3.指導(dǎo)臨床科室開展感控工作，對(duì)重點(diǎn)部門（ICU、手術(shù)室、CSSD等）進(jìn)行定期督查；4.參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查與處置；5.完成上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門交辦的感控工作任務(wù)。（三）臨床科室感控小組組成：由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，科室醫(yī)生、護(hù)士各1名擔(dān)任感控員。職責(zé)：1.落實(shí)醫(yī)院感控制度及流程，開展科室感控培訓(xùn)；2.監(jiān)測(cè)科室醫(yī)院感染情況，及時(shí)上報(bào)感染病例；3.負(fù)責(zé)科室環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療廢物管理等工作；4.配合感控科開展監(jiān)測(cè)與督查，整改存在的問題。（四）職能部門職責(zé)1.醫(yī)務(wù)科：將感控工作納入醫(yī)療質(zhì)量考核，督促臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物；2.護(hù)理部：指導(dǎo)護(hù)士落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施（如手衛(wèi)生、防護(hù)裝備使用），加強(qiáng)護(hù)理操作中的感控管理；3.檢驗(yàn)科：及時(shí)反饋病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，協(xié)助感控科開展耐藥菌監(jiān)測(cè)；4.藥劑科：負(fù)責(zé)抗菌藥物的采購與管理，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)；5.設(shè)備科：保障感控設(shè)備（如消毒滅菌設(shè)備、手衛(wèi)生設(shè)施）的正常運(yùn)行；6.后勤保障科：負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境清潔、醫(yī)療廢物收集與轉(zhuǎn)運(yùn)，保障消毒用品供應(yīng)。五、主要防控措施（一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（基礎(chǔ)防控）1.手衛(wèi)生管理：在門診、病房、手術(shù)室等區(qū)域設(shè)置足夠的手衛(wèi)生設(shè)施（水龍頭、速干手消毒劑、擦手紙），張貼手衛(wèi)生流程圖；開展“手衛(wèi)生宣傳月”活動(dòng)，通過培訓(xùn)、考核、現(xiàn)場(chǎng)督查等方式提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率；將手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入科室績(jī)效考核，對(duì)依從率低于90%的科室進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。2.個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）使用：根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選擇合適的PPE（如手套、口罩、護(hù)目鏡、隔離衣），明確“應(yīng)戴盡戴、規(guī)范佩戴”的要求；定期檢查PPE庫存，確保應(yīng)急狀態(tài)下的供應(yīng)（如突發(fā)呼吸道傳染病時(shí)的N95口罩）。3.環(huán)境清潔與消毒：制定清潔消毒流程（如病房每日清潔2次，高頻接觸表面（門把手、床頭柜）用含氯消毒液擦拭）；對(duì)重點(diǎn)部門（ICU、手術(shù)室）采用層流通風(fēng)或空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，定期監(jiān)測(cè)空氣細(xì)菌總數(shù)；醫(yī)療設(shè)備（如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀）使用后進(jìn)行終末消毒，避免交叉感染。（二）重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理1.手術(shù)室感染控制：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室分區(qū)管理（清潔區(qū)、污染區(qū)、無菌區(qū)），工作人員進(jìn)入手術(shù)室需更換專用服裝；手術(shù)器械由CSSD集中清洗消毒滅菌，術(shù)前對(duì)手術(shù)部位皮膚進(jìn)行規(guī)范消毒（如用碘伏消毒2次）；控制手術(shù)間人員數(shù)量（每臺(tái)手術(shù)不超過8人），減少手術(shù)中開門次數(shù)；術(shù)后對(duì)手術(shù)間進(jìn)行終末消毒，監(jiān)測(cè)手術(shù)部位感染情況。2.ICU感染控制：實(shí)施“一人一用一消毒”制度（如體溫計(jì)、血壓計(jì)），避免交叉使用；加強(qiáng)呼吸機(jī)管理：每日更換呼吸回路，定期清理呼吸機(jī)管路冷凝水；中心靜脈導(dǎo)管（CVC）置管時(shí)采用最大無菌屏障（戴帽子、口罩、無菌手套、穿無菌手術(shù)衣，鋪大無菌單），定期更換敷料（透明敷料每7天更換1次，紗布敷料每2天更換1次）；導(dǎo)尿管置管時(shí)嚴(yán)格無菌操作，盡量縮短置管時(shí)間（平均置管時(shí)間≤7天）。3.CSSD感染控制：執(zhí)行“回收-清洗-消毒-檢查包裝-滅菌-儲(chǔ)存-發(fā)放”的閉環(huán)管理流程；清洗消毒設(shè)備（如超聲清洗機(jī)、高壓蒸汽滅菌器）定期維護(hù)與校準(zhǔn)，確保性能達(dá)標(biāo)；滅菌物品采用追溯系統(tǒng)，記錄滅菌日期、批次、操作人員等信息，實(shí)現(xiàn)全程可追溯。（三）抗菌藥物合理使用1.實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理（非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)），明確各級(jí)醫(yī)生的處方權(quán)限；2.嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，門診患者≤20%；3.開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，定期公布科室抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD），對(duì)超標(biāo)科室進(jìn)行約談；4.鼓勵(lì)開展病原學(xué)檢查與藥敏試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物治療方案（藥敏試驗(yàn)率≥80%）。（四）醫(yī)療廢物管理1.按照《醫(yī)療廢物分類目錄（2021年版）》對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集（感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物）；2.醫(yī)療廢物采用專用包裝物（黃色塑料袋、銳器盒）收集，標(biāo)識(shí)清晰（如“感染性廢物”“銳器”）；3.醫(yī)療廢物由專人轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)路線避開患者通道，每日轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)；4.醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)定期消毒（每日用含氯消毒液噴灑），暫存時(shí)間不超過48小時(shí)，由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位定期收運(yùn)。（五）患者與家屬健康教育1.在門診、病房張貼感控宣傳海報(bào)（如“手衛(wèi)生的重要性”“如何預(yù)防醫(yī)院感染”）；2.對(duì)住院患者及家屬進(jìn)行感控知識(shí)培訓(xùn)（如探視制度、手衛(wèi)生方法），告知其醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施；3.鼓勵(lì)患者及家屬參與感控監(jiān)督（如發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員未執(zhí)行手衛(wèi)生時(shí)可提醒）。六、監(jiān)測(cè)與評(píng)估（一）監(jiān)測(cè)類型1.全面監(jiān)測(cè)：對(duì)所有住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，每月統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率；2.目標(biāo)監(jiān)測(cè)：針對(duì)重點(diǎn)部門（ICU、手術(shù)室）、重點(diǎn)環(huán)節(jié)（手術(shù)部位感染、VAP、CRBSI、CAUTI）開展專項(xiàng)監(jiān)測(cè)，每季度分析監(jiān)測(cè)結(jié)果；3.暴發(fā)監(jiān)測(cè)：對(duì)同一科室、同一時(shí)間段內(nèi)出現(xiàn)3例及以上同源性醫(yī)院感染病例的情況，及時(shí)啟動(dòng)暴發(fā)調(diào)查。（二）監(jiān)測(cè)指標(biāo)與方法監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)方法醫(yī)院感染發(fā)病率每月統(tǒng)計(jì)住院患者中發(fā)生醫(yī)院感染的例數(shù)，計(jì)算發(fā)病率（醫(yī)院感染例數(shù)/住院患者數(shù)×100%）手術(shù)部位感染率跟蹤手術(shù)患者術(shù)后30天（清潔手術(shù)）或90天（植入物手術(shù)）的感染情況，計(jì)算感染率呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率統(tǒng)計(jì)ICU患者機(jī)械通氣時(shí)間，計(jì)算每千機(jī)械通氣日的VAP例數(shù)手衛(wèi)生依從率采用現(xiàn)場(chǎng)觀察法，每月抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況（每科室抽查10人次）消毒滅菌合格率定期對(duì)CSSD滅菌物品、手術(shù)室空氣、物體表面進(jìn)行采樣檢測(cè)（如細(xì)菌培養(yǎng)）（三）評(píng)估與整改1.感控科每月對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，形成《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告》，上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)；2.對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問題（如某科室手衛(wèi)生依從率低于90%、某手術(shù)部位感染率超標(biāo)），向相關(guān)科室發(fā)放《整改通知書》，明確整改期限（一般為1-2周）；3.整改期限結(jié)束后，感控科對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)查，對(duì)整改不力的科室進(jìn)行通報(bào)批評(píng)并扣減績(jī)效考核分?jǐn)?shù)；4.每季度召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，審議感控工作進(jìn)展，調(diào)整防控策略。七、應(yīng)急管理（一）應(yīng)急預(yù)案制定制定《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，明確以下內(nèi)容：1.醫(yī)院感染暴發(fā)的定義（如短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例及以上同源性感染病例）；2.報(bào)告流程（科室立即向感控科報(bào)告，感控科1小時(shí)內(nèi)上報(bào)院長(zhǎng)，2小時(shí)內(nèi)上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門）；3.調(diào)查與處置流程（成立調(diào)查組、開展流行病學(xué)調(diào)查、采取控制措施（如隔離患者、消毒環(huán)境、暫停手術(shù)））；4.信息發(fā)布（由醫(yī)院宣傳部門統(tǒng)一發(fā)布信息，避免不實(shí)信息傳播）。（二）應(yīng)急演練1.每年開展1-2次醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練（如模擬ICU發(fā)生VAP暴發(fā)），參演人員包括感控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、臨床科室等；2.演練后進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，針對(duì)存在的問題（如報(bào)告不及時(shí)、處置流程不熟練）修改應(yīng)急預(yù)案，提高應(yīng)急處置能力。八、資源保障（一）人員保障1.感控科專職人員配備符合國家要求（每____張床位配備1名），定期參加上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門組織的感控培訓(xùn)（每年不少于40學(xué)時(shí)）；2.臨床科室感控員由具備一定感控知識(shí)的醫(yī)生或護(hù)士擔(dān)任，每季度參加感控科組織的培訓(xùn)（每季度不少于8學(xué)時(shí)）；3.全體醫(yī)務(wù)人員每年參加感控知識(shí)培訓(xùn)（不少于16學(xué)時(shí)），考核合格后方可上崗。（二）物資保障1.保障感控物資供應(yīng)（如手衛(wèi)生用品、防護(hù)裝備、消毒用品），建立物資庫存預(yù)警機(jī)制（如速干手消毒劑庫存低于1周用量時(shí)及時(shí)采購）；2.配備必要的感控設(shè)備（如空氣消毒機(jī)、高壓蒸汽滅菌器、手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)設(shè)備），定期維護(hù)與校準(zhǔn)，確保正常運(yùn)行。（三）信息化支持1.建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)感染病例自動(dòng)上報(bào)、數(shù)據(jù)自動(dòng)分析（如實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率、手術(shù)部位感染率）；2.對(duì)接電子病歷系統(tǒng)（EMR）與實(shí)驗(yàn)室