PAGEPAGE7國家基本藥物臨床應(yīng)用指南C1-2（化學(xué)藥品和生物制品）2009年版基層部分國家基本藥物臨床應(yīng)用指南編委會人民衛(wèi)生出版社目錄前言 7說明 7第一章急診及危重癥 7第一節(jié)猝死和心肺復(fù)蘇 7第二節(jié)高血壓危象 8第三節(jié)急性左心衰 9第四節(jié)休克 10一、低血容量性休克 11二、感染性休克 11三、過敏性休克 12四、損傷性休克 13第五節(jié)糖尿病急性并發(fā)癥 14一、糖尿病酮癥酸中毒 14二、糖尿病高滲性昏迷 14三、糖尿病乳酸性酸中毒 15第六節(jié)物物咬蜇傷 16一、蜂蜇傷 16二、犬（貓）咬傷 16三、蛇咬傷 17第七節(jié)破傷風(fēng) 17第八節(jié)中暑 19第九節(jié)淹溺 19第十節(jié)電擊傷 20第二章感染性疾病 20第一節(jié)上呼吸道病毒感染 20第二節(jié)流行性感冒 21第三節(jié)急性化膿性扁桃體炎 21第四節(jié)急性氣管支氣管炎 22第五節(jié)慢性支氣管炎急性加重 22第六節(jié)社區(qū)獲得性肺炎 23第七節(jié)急性化膿性胸膜炎（急性膿胸） 23第八節(jié)肺膿腫 24第九節(jié)感染性心內(nèi)膜炎 24第十節(jié)急性膀胱炎 25第十一節(jié)腎盂腎炎 25第十二節(jié)化膿性腦膜炎 25第十三節(jié)流行性腦脊髓膜炎 26第十四節(jié)新型隱球菌腦膜炎 27第十五節(jié)結(jié)核性腦膜炎 27第十六節(jié)流行性乙型腦炎 27第十七節(jié)病毒性肝炎 28第十八節(jié)細菌性食物中毒 28第十九節(jié)細菌性痢疾 29第二十節(jié)阿米巴病 29第二十一節(jié)傷寒、副傷寒 30第二十二節(jié)霍亂 30第二十三節(jié)敗血癥 31第二十四節(jié)水痘和帶狀皰疹 32第二十五節(jié)流行性出血熱 32第二十六節(jié)猩紅熱 33第二十七節(jié)百日咳 33第二十八節(jié)炭疽 33第二十九節(jié)鉤端螺旋體病 34第三十節(jié)瘧疾 34第三十一節(jié)黑熱病 34第三十二節(jié)血吸蟲病 35第三十三節(jié)華支睪吸蟲病 35第三十四節(jié)肺吸蟲病 35第三十五節(jié)絳蟲病 36第三十六節(jié)囊蟲病 36第三十七節(jié)包蟲病 36第三十八節(jié)腸道寄生蟲病 36第三章呼吸系統(tǒng)疾病 36第一節(jié)支氣管哮喘 36第二節(jié)慢性阻塞性肺病 37第三節(jié)慢性肺源性心臟病 38第四節(jié)支氣管擴張癥 39第五節(jié)咯血 39第六節(jié)肺血栓栓塞癥 40第七節(jié)急性呼吸衰竭 40第四章消化系統(tǒng)疾病 41第一節(jié)急性胃炎 41第二節(jié)慢性淺表性胃炎 42第三節(jié)慢性萎縮性胃炎 42第四節(jié)膽汁反流性胃炎 43第五節(jié)食管賁門黏膜撕裂綜合征 43第六節(jié)胃食管反流病 44第七節(jié)消化性潰瘍 44第八節(jié)應(yīng)激性潰瘍 45第九節(jié)幽門梗阻 46第十節(jié)非酒精性脂肪性肝病 46第十一節(jié)酒精性肝病 47第十二節(jié)藥物性肝病 47第十三節(jié)肝硬化 48第十四節(jié)急性胰腺炎 49第十五節(jié)慢性胰腺炎 49第十六節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎 50第十七節(jié)消化道出血 51第十八節(jié)便秘 52第十九節(jié)慢性腹瀉 53第二十節(jié)腸易激綜合征 53第二十一節(jié)功能性消化不良 54第五章心血管系統(tǒng)疾病 54第一節(jié)高血壓病 54第二節(jié)高血壓心臟損害 56第三節(jié)高血壓腎臟損害 56第四節(jié)冠心病 57一、急性冠狀動脈綜合征 57二、穩(wěn)定型心絞痛 58三、陳舊性心肌梗死 59第五節(jié)心律失常 59一、快速型室上性心律失常 59二、快速型室性心律失常 60三、緩慢型心律失常 61第六節(jié)心肌炎 61第七節(jié)心肌病 62一、擴張型心肌病 62二、肥厚型心肌病 63第八節(jié)風(fēng)濕性心臟病 63第九節(jié)心力衰竭 64第十節(jié)心包炎 65一、急性心包炎 65二、慢性縮窄性心包炎 66第十一節(jié)心臟神經(jīng)癥 66第六章血液系統(tǒng)疾病 67第一節(jié)缺鐵性貧血 67第二節(jié)巨幼細胞性貧血 67第三節(jié)過敏性紫癜 68第四節(jié)特發(fā)性血小板減少性紫癜 69第七章內(nèi)分泌和代謝性疾病 69第一節(jié)糖尿病 69第二節(jié)甲狀腺功能亢進癥 70第三節(jié)甲狀腺功能減退癥 70第四節(jié)骨質(zhì)疏松癥 70第五節(jié)骨軟化癥和佝僂病 71第六節(jié)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 71第七節(jié)男性性腺功能減退癥 71第八節(jié)高脂血癥 72第九節(jié)高尿酸血癥和痛風(fēng) 72第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病 73第一節(jié)面神經(jīng)炎 73第二節(jié)多發(fā)性神經(jīng)病 73第三節(jié)急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病 73第四節(jié)急性脊髓炎 74第五節(jié)短暫腦缺血發(fā)作 74第六節(jié)腦血栓形成 75第七節(jié)腦栓塞 75第八節(jié)腦出血 76第九節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血 77第十節(jié)偏頭痛 77第十一節(jié)帕金森病 78第十二節(jié)癲癇 79第十三節(jié)重癥肌無力 80第九章精神障礙 80第一節(jié)精神分裂癥 80第二節(jié)抑郁障礙 82第三節(jié)雙相障礙 82第四節(jié)妄想性障礙 83第五節(jié)癔癥 84第六節(jié)焦慮癥 84第七節(jié)神經(jīng)衰弱 84第八節(jié)失眠癥 84第九節(jié)老年期癡呆 85第十章風(fēng)濕免疫性疾病 85第一節(jié)多發(fā)性肌炎和皮肌炎 85第二節(jié)風(fēng)濕熱 86第三節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 86第四節(jié)強直性脊柱炎 87第五節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡 87第六節(jié)系統(tǒng)性硬化癥 88第十一章急性中毒 88第一節(jié)亞硝酸鹽中毒 88第二節(jié)鼠藥氟乙酰胺中毒 89第三節(jié)有機磷殺蟲劑中毒 89第四節(jié)氰化物中毒 90第五節(jié)阿片類藥物中毒 90第六節(jié)急性酒精中毒 90第七節(jié)瘦肉精中毒 91第八節(jié)苯二氮類中毒 91第十二章皮膚科疾病 92第一節(jié)單純皰疹 92第二節(jié)毛囊炎 92第三節(jié)膿皰瘡 92第四節(jié)痤瘡 92第五節(jié)丹毒 93第六節(jié)蜂窩織炎 93第七節(jié)手足、體股癬 93第八節(jié)接觸性皮炎 94第九節(jié)過敏性皮炎 94第十節(jié)蕁麻疹 94第十一節(jié)濕疹 95第十二節(jié)脂溢性皮炎 95第十三節(jié)銀屑病 95第十三章泌尿系統(tǒng)與腎臟疾病 96第一節(jié)腎和輸尿管結(jié)石 96第二節(jié)良性前列腺增生 97第三節(jié)前列腺炎 97第四節(jié)附睪炎 98第五節(jié)睪丸炎 99第六節(jié)包皮龜頭炎 99第七節(jié)腎病綜合征 99第十四章骨科疾病 100第一節(jié)肌肉扭傷 100第二節(jié)肩關(guān)節(jié)周圍炎 100第三節(jié)肱骨外上髁炎 100第四節(jié)骨折 100第五節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)脫位 101第六節(jié)膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶斷裂 101第七節(jié)踝關(guān)節(jié)扭傷 101第八節(jié)股骨頭缺血性壞死 101第九節(jié)急性化膿性骨髓炎 102第十節(jié)急性化膿性關(guān)節(jié)炎 102第十一節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 102第十二節(jié)髕骨軟骨軟化癥 102第十三節(jié)頸椎病 103第十四節(jié)腰椎間盤突出癥 103第十五章婦產(chǎn)科疾病與計劃生育 103第一節(jié)單純性外陰炎 103第二節(jié)細菌性陰道病 103第三節(jié)老年性陰道炎 104第四節(jié)滴蟲性陰道炎 104第五節(jié)外陰陰道念珠菌病 104第六節(jié)巴氏腺膿腫 105第七節(jié)生殖器皰疹 105第八節(jié)急性宮頸炎 105第九節(jié)附件炎 106第十節(jié)盆腔炎 107第十一節(jié)不孕癥 107第十二節(jié)功能矢調(diào)性子宮出血 108第十三節(jié)經(jīng)前期綜合征 109第十四節(jié)痛經(jīng) 109第十五節(jié)宮縮乏力 110第十六節(jié)產(chǎn)后出血 110第十七節(jié)早產(chǎn) 111第十八節(jié)妊娠高血壓 111第十九節(jié)藥物避孕 112第十六章耳鼻咽喉科疾病 113第一節(jié)咽炎 113一、急性咽炎 113二、慢性咽炎 113第二節(jié)喉炎 113一、急性喉炎 113二、慢性喉炎 114第三節(jié)鼻炎 114一、急性鼻炎 114二、慢性鼻炎 115三、變應(yīng)性鼻炎 115第四節(jié)鼻竇炎 115一、急性鼻竇炎 115二、慢性鼻竇炎 115第五節(jié)外耳道炎 116一、急性外耳道炎 116二、慢性外耳道炎 116第六節(jié)外耳道耵聹栓塞 116第七節(jié)中耳炎 116一、急性中耳炎 116二、慢性化膿性中耳炎 117第八節(jié)梅尼埃病 117第九節(jié)暈動病 117第十七章眼科疾病 118第一節(jié)瞼腺炎 118第二節(jié)眶蜂窩織炎 118第三節(jié)沙眼 118第四節(jié)結(jié)膜炎 119第五節(jié)角膜炎 119第六節(jié)青光眼 119一、原發(fā)性青光眼 120二、繼發(fā)性青光眼 121三、發(fā)育性青光眼 121第十八章口腔疾病 122第一節(jié)皰疹性齦口炎 1221.原發(fā)性皰疹性齦口炎 1222.復(fù)發(fā)性唇皰疹 122第二節(jié)口腔念珠菌病 122一、急性假膜型念珠菌口炎 122二、急性萎縮型念珠菌口炎 123三、慢性萎縮型念珠菌口炎 123四、慢性增殖型念珠菌口炎 124第三節(jié)藥物變態(tài)反應(yīng)性口炎 124第四節(jié)急性壞死性潰瘍性齦炎 125第五節(jié)牙周炎 125第六節(jié)牙周膿腫 125第七節(jié)急性根尖周圍炎 126第八節(jié)冠周炎 127第九節(jié)腮腺炎 128一、流行性腮腺炎 128二、急性化膿性腮腺炎 128附錄一肺結(jié)核的化學(xué)治療 129附錄二國家免費提供的抗病毒藥物及一線治療方案 131附錄三抗瘧藥使用原則和用藥方案 133前言基本藥物是20世紀70年代世界衛(wèi)生組織提出的理念，并據(jù)此制訂了基本藥物示范目錄，同時制訂了標(biāo)準(zhǔn)治療指南和處方集，促進基本藥物的公平可及、安全有效、合理使用。在我國，基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物。建立國家基本藥物制度，保證群眾基本用藥，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措；通過制定相關(guān)政策措施，推動基本藥物配備使用，使醫(yī)療機構(gòu)愿意配，醫(yī)務(wù)人員愿意開，就診人員愿意用，以切實減輕人民群眾用藥負擔(dān)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)著城鄉(xiāng)居民常見病、多發(fā)病的診治任務(wù)，為保護城鄉(xiāng)居民健康，提高生活質(zhì)量發(fā)揮著重要作用?？茖W(xué)遴選基本藥物，結(jié)合我國基層用藥特點和水平，制定具有中國特色的國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集，對于指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員合理用藥，提高用藥水平，防止藥物濫用，維護人民群眾健康權(quán)益具有重要意義?；舅幬锏呐鋫涫褂檬菍嵤﹪一舅幬镏贫鹊暮诵沫h(huán)節(jié)。廣大醫(yī)務(wù)人員不僅是人民群眾用藥服務(wù)的提供者，更是實施國家基本藥物制度的重要參與者?！秶一舅幬锘诖矐?yīng)用指南（基層部分）》（以下簡稱《應(yīng)用指南》）和《國家基本藥物處方集（基層部分）》（以下簡稱《處方集》）既是合理用藥指導(dǎo)性文件，也是建立實施國家基本藥物制度的重要技術(shù)指南，能夠幫助基層醫(yī)務(wù)人員了解和形成科學(xué)規(guī)范的用藥觀念，有效地服務(wù)患者，同時引導(dǎo)廣大患者建立良好的用藥習(xí)慣。本書主要用于指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員科學(xué)規(guī)范合理使用基本藥物，也可供其他醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員使用參考?！稇?yīng)用指南》以基層常見病、多發(fā)病為重點，突出《國家基本藥物目錄》中收載的藥品對基層常見多發(fā)病的藥物治療，力求深入淺出、簡明扼要；《處方集》闡述了各類基本藥物的藥理作用、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)和注意事項等內(nèi)容，指導(dǎo)臨床實踐。由于各地用藥水平和習(xí)慣存在差異，在臨床使用過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)，結(jié)合實際，最大限度地發(fā)揮《應(yīng)用指南》、《處方集》的指導(dǎo)作用，促進安全用藥、合理用藥?！稇?yīng)用指南》和《處方集》凝聚了醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專家們的智慧和汗水，反映了基層臨床藥物治療的基本需求，但仍需不斷完善。希望廣大醫(yī)務(wù)人員特別是基層醫(yī)務(wù)人員認真執(zhí)行，努力實踐，為修訂完善積累經(jīng)驗。在編寫過程中，有關(guān)單位和專家們給予了大力支持和幫助，我們對此表示敬意和衷心感謝。編委會辦公室二○○九年十一月二十七日說明《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南（基層部分）》（以下簡稱《指南》）是根據(jù)《國家基本藥物目錄》2009版基層部分編寫的，主要用于指導(dǎo)和規(guī)范基層醫(yī)務(wù)人員合理使用基本藥物治療基層常見病、多發(fā)病，也可供其他醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員使用時參考。1．《指南》介紹了在疾病診斷明確的前提下，具有處方權(quán)的醫(yī)生如何使用基本藥物，規(guī)范醫(yī)生的用藥行為。2．《指南》列舉的疾病是由全國21個省級衛(wèi)生行政部門提供的，并由衛(wèi)生部合理用藥專家委員會負責(zé)組織專家分類整理，基本覆蓋了目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)日常診療工作中的常見病、多發(fā)病。3．在臨床醫(yī)療工作中，醫(yī)生應(yīng)結(jié)合病人具體情況，按照相關(guān)診療規(guī)定和《指南>制訂個體化藥物治療方案。如經(jīng)治療病情無明顯好轉(zhuǎn)，或者超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療能力的病人，應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)診治療。4．涉及結(jié)核、艾滋病、瘧疾等重大傳染性疾病的藥物治療，本書將國家已公布的標(biāo)準(zhǔn)治療指南收錄附后。5．《指南》各類疾病的編寫力求簡明扼要、科學(xué)實用，內(nèi)容包括概述、診斷要點、藥物治療與注意事項四個部分：“概述”主要對疾病流行病學(xué)、病因、重要發(fā)病機制等進行簡單介紹，使基層醫(yī)生能對疾病整體情況有所認識；“診斷要點”主要基于臨床表現(xiàn)以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能夠開展的實驗室檢查和輔助檢查，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無法開展但診斷必需的有關(guān)檢查也作了介紹；“藥物治療”是《指南》的主要部分，對基本藥物的使用方法、療程等作了詳細介紹，使基層醫(yī)生能夠直接根據(jù)《指南》用藥；“注意事項”對一些重要的實驗室檢查、非基本藥物、非藥物治療手段、藥物不良反應(yīng)、患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)治療指征等作了介紹，以指導(dǎo)基層醫(yī)生全面了解疾病整體情況。6．同一藥物相同給藥途徑的多種品規(guī)、復(fù)方制劑有多種配比時，一般只列出常用品規(guī)或配比，如需詳細的藥物信息可參考《國家基本藥物處方集》。7．由于某些疾病的治療在使用基本藥物的同時，還須聯(lián)合使用非基本藥物，根據(jù)專家建議，《指南》也介紹了這些非基本藥物的使用方法，供基層醫(yī)生使用參考。第一章急診及危重癥第一節(jié)猝死和心肺復(fù)蘇【概述】猝死是指外表健康或非預(yù)期死亡的人在外因或無外因因的作用下突然或意外的發(fā)生非暴力死亡。導(dǎo)致粹猝死的原因很多，包括心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等。心肺復(fù)蘇術(shù)是針對心跳、呼吸停止所采取的搶救措施，即用心臟按壓或其他方法形成暫時的人工循環(huán)并恢復(fù)心臟自主搏動和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復(fù)自主呼吸，達到挽救生命的目的?！驹\斷要點】猝死的臨床判斷可根據(jù)以下三點：eq\o\ac(○,1)意識喪失eq\o\ac(○,2)呼吸停止eq\o\ac(○,3)心跳停止或大動脈搏動消失?！舅幬镏委煛啃姆螐?fù)蘇術(shù)分為基礎(chǔ)生命支持和高級支持。1.基礎(chǔ)生命支持（1）判斷和呼救：判斷意識、呼吸和頸動脈波動，檢查如無氣流呼出，立即給予人工呼吸2次。判斷的時間小于10秒，同時立即呼救，請求支援。（2）人工呼吸：采用仰頭舉頦法開通氣道，立即給予人工呼吸。人工呼吸分為徒手和器械人工呼吸。徒手人工呼吸包括口對口、口對鼻、口對瘺管人工呼吸。器械人工呼吸可采用簡易呼吸器輔助。每次人工呼吸給氣量以觀察患者胸廓起伏為準(zhǔn)，每次給氣時間為1秒，（3）胸外按壓：位置花胸骨中下段，按廠次數(shù)為100次/分，按壓深度4-5cm（4）電除顫：如存在心室顫動或無脈性室速，立即給予電除顫，能量為360J。2.高級生命支持（1）持續(xù)呼吸循環(huán)支持：持續(xù)人工呼吸和胸外按壓，如仍出現(xiàn)無脈室速或室顫，可反復(fù)進行電除顫。（2）高級氣道的呼吸支持：建立有效的人工氣道，氣管插管，并給予機械通氣。（3）藥物治療1）腎上腺素：腎上腺素lmg靜脈注射，如無效可每3-5分鐘1次。用于心臟停搏或無脈電活動的患者。2）阿托品：阿托品0.5-lmg靜脈注射，如無效可每3-5分鐘1吹，總量迭3mg。用于有癥狀的緩慢性心律失常。3）利多卡因：1-1.5mg/kg靜脈注射，如無效可每3-5分鐘1次，但1小時之內(nèi)的總量不得超過300mg，總量達3mg/kg。靜脈滴注一般以5%葡萄糖注射液配成1-4mg/ml藥液滴注。在用負荷量后可繼續(xù)以每分鐘1－4mg速度靜滴維持。甩于快速型室性心律失常。注意事項：老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量減少、肝或腎勸能障礙時應(yīng)減少用量。以每分鐘0.5-1mg靜滴，每小時不超過100mg。4）乙胺碘呋酮：首次150mg緩慢靜脈注射，然后以1-1.5mg/min維持，6小時后減至0.5~1mg/min，總量不超過2.2g/24h，以后逐漸減量。用于快速型室性及室上性心律失常。5）多巴胺：開始時每分鐘1~5μg/kg，l0分鐘內(nèi)以每分鐘1~4μg/kg速度遞增，以達到最大療效。多巴胺的推薦劑量為每分鐘5-20μg/kg。用于低血壓患者。6）去甲腎上腺素：起始劑量為每分鐘0.04-0.2μg/kg，逐漸調(diào)節(jié)至有效劑量，可達每分鐘0.2-0.5μg/kg。用于低血壓患者。7）多巴酚丁胺：每分鐘5-20μg/kg，用于嚴重心力衰竭。8）碳酸氫鈉：如存在嚴重酸中毒，可選5%碳酸氫鈉靜脈滴注。視嚴重程度決定用量。不作為常規(guī)應(yīng)用。（4）積極查找病因，對原發(fā)病進行治療。（5）復(fù)蘇后期注意控制感染。（6）臟器支持治療，如腎衰竭時可采用透析治療等。（7）心肺復(fù)蘇過程中，如有條件建議忠者保持低體溫，體溫維持在32-34℃?？蛇x用降溫毯或冰帽進行降溫。腦部降溫：可采用冰帽等，使頭部溫度降至32-34C【注意事項】1.藥物治療時，首先推薦血管甩藥。以前所用的心內(nèi)注射和鎖骨下注射藥物，因耽誤心外按壓，己經(jīng)廢棄不用。2.呼吸興奮劑可用于呼吸停止或呼吸微弱患者。3.心師復(fù)蘇過程中而進行心電、血流動力學(xué)檢測。第二節(jié)高血壓危象【概述】高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥；患者血壓顯著升高，將會危及生命，往往是在短時間內(nèi)（數(shù)小舊或數(shù)天內(nèi)）血壓急劇升高。高血壓急癥是指血壓明顯升高>1800/120mmHg，伴靶器官損害如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、肺水腫、子癇、中風(fēng)、致命性動脈出血或主動脈夾層，可危及生命需及早進行藥物治療。高血壓亞急癥指血壓顯著升高，但不伴靶器官損害?！驹\斷要點】1.癥狀及體征：包括血壓的急劇升高及靶器官損傷的表現(xiàn)。常見的癥狀有頭痛、眩暈、煩躁、惡心、嘔吐、心悸、氣短、視力模糊等。靶器官損傷視不同的臟器而有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。（1）心血管系統(tǒng)：出現(xiàn)急性心力衰竭或急性心肌缺血的癥狀和體征，如發(fā)紺、呼吸困難、肺部羅音、缺血性胸痛、心率加快、心臟擴大等。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈或眩暈、耳鳴、平衡失調(diào)、眼球震顫、惡心、嘔吐、腹痛、尿頻、視力障礙、抽搐、意識模糊、嗜睡或昏迷等；自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀：如異常興奮、發(fā)熱、出汗、皮膚潮紅（或面色蒼白）、手足震顫等；中風(fēng)者可有神經(jīng)系統(tǒng)癥位體征。（3）腎臟：少尿、無尿、蛋白尿、管型尿、血肌酐和尿素氮升高。（4）眼底：川現(xiàn)三度以上眼底改變（滲出、出血、視盤水腫）。2.輔助檢查：頭顱CT、心電圖、實驗窒檢查等可發(fā)現(xiàn)靶器官受損的表現(xiàn)?！舅幬镏委煛?.治療原則：快速降低血壓，保護靶器官，治療并發(fā)癥。2.快速降壓：高血壓急癥一般選擇靜脈用降壓藥物。（1）硝普鈉：開始以50m/500ml濃度10-25μg/min的速率靜滴，根據(jù)治療反應(yīng)以每分鐘0.5μg/kg遞增，逐漸調(diào)整劑量。最常用劑量為每分鐘3μg/kg，極量為每分鐘10μg/kg。不良反應(yīng)有：eq\o\ac(○,1)在本品血藥濃度較高而突然停藥時，可能發(fā)生反跳性血壓升高。eq\o\ac(○,2)血壓降低過快過劇，出現(xiàn)眩暈、出汗、頭痛、肌肉顫搐、神經(jīng)緊張或焦慮，煩躁、胃痛、反射性心動過速或心伴不齊，癥狀的發(fā)生與靜脈給藥速度有關(guān)，與總量關(guān)系不大。減量給藥或停止給藥可好轉(zhuǎn)。eq\o\ac(○,3)硫氰酸鹽中毒，可出現(xiàn)運動失調(diào)、視力模糊、譫妄、眩暈、頭痛、意識喪失、惡心、嘔吐、耳鳴、氣短。應(yīng)停止給藥并對癥治療。（2）硝酸甘油：患者對本藥的耐受量個體差異很大，可先以5-10μg/min開始，然后每10分鐘調(diào)整1次，每次增加5-10μg/min。不良反應(yīng)有頭痛、心動過速、惡心、嘔吐、面紅、高鐵血紅蛋白癥等。3.血壓恢復(fù)到原來水平后，繼續(xù)口服藥物治療。具體見心血管病“高血壓病”部分。4.治療靶器官功能損害。具體靶器官如心臟、腦血管病變及腎功能損害的治療，參考相關(guān)章節(jié)?！咀⒁馐马棧?.硝普鈉使用注意事項（1）對光敏感，滴注溶液應(yīng)新鮮配制并迅速將輸液瓶用黑紙包裹避光。（2）溶液內(nèi)不宜加入其他藥品。配制溶液只可靜脈慢速點滴，最好使用微量輸液泵，這樣可以精確控制給藥速度。（3）應(yīng)用本品過程中，應(yīng)經(jīng)常測血壓，最好在監(jiān)護室內(nèi)進行。（4）腎功能不全而本品應(yīng)用超過48~72小時者，每天須測定血漿中氰化物或硫氰酸鹽不超過100μg/ml；氰化物不超過3μmol/ml。2.降壓速度：注意降壓速度不要太快，以免引起重要臟器組織灌注不足。一般-小時不超過25%，以后2-6小時血壓降至160/（100-110）mmHg。如果患者能耐受這樣的血壓水平、臨床表現(xiàn)穩(wěn)定，在以后24-48小時可逐步降低血壓達到正常水平，但主動腦夾層患者應(yīng)將收縮壓迅速降至100mmHg左右。3.因高血壓急癥患者伴有器官功能損害，注意累及器官功能的評價，全面查體，必要時進一步檢查心電圖、頭顱CT、胸片以及腎功能（生化檢查）等。4.用藥過程進行心電血壓監(jiān)測。5.基層醫(yī)院條件受限時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。第三節(jié)急性左心衰【概述】急性左心衰是指由于急性心臟病變引起心排量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥。常見病因為急性心肌梗死、高血壓急病、心臟瓣膜病、心肌病等。臨床上以急性左心衰竭常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫?！驹\斷要點】1.癥狀：突發(fā)嚴重呼吸同嫦，呼吸頻率常達每分鐘30-40次，強迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重看可四腦缺氧而致神志模糊。肺水腫早期，由于交感神經(jīng)激活致血管收縮，血壓可-過性升高；但隨著病情持續(xù)，血壓下降。嚴重者可出現(xiàn)心源性休克。2.體征：聽診時兩肺布滿濕羅音和哮鳴音，心尖部第二心音減弱，心動過速，同時有舒張早期第三心昔而構(gòu)成奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進。3.輔助檢查（1）超聲心動圖顯示心房、心室擴大，左室射血分數(shù)減低（LVEF<40%）；（2）實驗室檢查血漿腦鈉素（BNP或NTproBNP）水平升高。（3）胸片提示心臟擴大、肺水腫?！舅幬镏委煛?.治療原則去除誘因，治療原發(fā)病，降低左心充盈壓，增加左室心搏量，減少循環(huán)血量。2·一般處置措施（1）患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。（2）吸氧：立即高流量鼻管給氧，10-20ml/s純氧鼻管吸入，對病情特別嚴重者應(yīng)給予面罩用麻醉機加壓給氧。若動脈氧分壓不能維持60mmHg，宜加用正壓呼吸。3.血管擴張劑（1）硝酸廿油：患舌對本藥的耐受量個體差異很大，可先以5-l0μg/min開始，然后每10分鐘調(diào)整1次，每次增加5－10μg/min。以血壓達到（90-100）/80mmHg為度。不良反應(yīng)有頭痛、心動過速、惡心、嘔吐、面紅、高鐵血紅蛋白癥。（2）硝普鈉：該藥的用法用量和不良反應(yīng)見本章第二節(jié)【藥物治療】中的相關(guān)內(nèi)容。4.利尿：呋塞米20-40mg靜脈注射，于2分鐘內(nèi)靜脈注射完畢。4小時后可重復(fù)注射1次。本藥可利尿、擴張靜脈，有利緩解肺水腫。5.正性肌力藥物（1）多巴胺：小劑量（每分鐘<2μg/kg）可降低外周阻力，擴張腎、冠狀動脈小靜脈。劑量較大（每分鐘>2μg/kg）可增加心肌收縮力和心輸出量?？捎糜诎榈脱獕旱姆嗡[患者。（2）多巴酚丁胺：起始劑量為每分鐘2-3μg/kg，最高可用至每分鐘20μg/kg。6.強心藥：去乙酰毛花強心苷：首劑可給0.4-0.8mg靜脈注射，2小時后可酌情再給0.2-0.4mg。洋地黃類藥物最適用于有心房顫動伴有快心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者。7.靜脈注射氨茶堿0.25g加入生理鹽水或葡萄糖液，靜脈點滴，可緩解支氣管痙攣導(dǎo)致的呼吸困難。8.待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對誘因及基本病因進行治療?！咀⒁馐马棥?.洋地黃藥物對急性心肌梗死患者，在急性期24小時內(nèi)不宜用。禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者。2.應(yīng)用血管擴張劑時，注意預(yù)防血壓降低過快，硝普鈉最好使用微量泵，應(yīng)用本品過程中應(yīng)經(jīng)常測血壓，最好在監(jiān)護室內(nèi)進行。硝酸酯類如硝酸甘油持續(xù)靜滴超過72小時，容易產(chǎn)生耐藥性，注意更換其他擴血管藥物或間斷使用。3.應(yīng)用利尿劑時不要過量，尤其注意不要導(dǎo)致低血鉀。4.根據(jù)典型癥狀與體征，注意急性呼吸困難與支氣管哮喘的鑒別，咳粉紅色泡沫痰和心尖部舒張期奔馬律有助于診斷肺水腫與鑒別肺水腫并存的心源性休克與其他原因所致的休克。

5.治療過程中應(yīng)進行心電及血流動力學(xué)檢測。第四節(jié)休克【概述】休克系指各種致病閑素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少·導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂卻器官功能受損的綜合征。根據(jù)休克的發(fā)病過程可分為休克早期和休克期。休克早期：初期患者表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少等癥狀。休克期：隨病情進展，患者出冷汗、四肢冰涼、皮膚很明顯的蒼白、尿少或無尿、口唇肢端發(fā)青，嚴重時全身皮膚黏膜都出現(xiàn)明顯發(fā)青等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，嚴重時出現(xiàn)意識模糊、昏迷。血壓下降，甚至血壓測不出。【診斷要點】休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.有休克的誘因；2.意識障礙；3.脈搏>100次/分或不能觸及；4.四肢濕冷、再充盈時間>2秒、皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺、尿量每小時<0.5ml/kg；5.收縮壓＜90mmHg；6.脈壓<30mmHg；7.原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30%。凡符合1、2，3、4中的兩項私5、6，7中的-項者，即可診斷。一、低血容量性休克【概述】低血容量性休克是臨床常見危重情況，系指各種原因引起的全血、血漿或體液和電解質(zhì)丟失導(dǎo)致循環(huán)衰竭，不能維持正常的機體組織血供以及氧和其他營養(yǎng)物質(zhì)的供給。根本原因為有效血容量下降?！驹\斷要點】1.有導(dǎo)致血容量下降的原發(fā)疾病，同時符合休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.導(dǎo)致血容量下降的常見原則分為出血性和非出血性。（l）出血性原因包括：胃腸道出血；創(chuàng)傷手術(shù)出血；內(nèi)出血如腹腔臟器破裂出血及動脈瘤破裂出血。（2）非出血性原因包括：脫水如腹瀉、嘔吐、糖尿病、利尿劑過量；積液如腹水；皮膚失水如燒傷等?！舅幬镏委煛?.治療原則積極糾正休克，治療原發(fā)病。2.補充血容量（1）補液：補液速度原則是先快后慢，先晶體液，0.9%鹽水；后膠體液，可選用右旋糖酐。補液量視失液量決定。（2）血液制品：失血量大時，應(yīng)備血，積極進行輸血。3.血管活性藥（1）多巴胺：開始時每分鐘2~5μg//kg，10分鐘內(nèi)以每分鐘1-4μg/kg的速度遞增，以達到最大有效。多巴胺的推薦極量為每分鐘5-20μg/kg。（2）去甲腎上腺素：起始量為每分鐘0.04-0.2μg/kg，逐漸凋節(jié)至有效劑量，可達每分鐘0.2-0.5μg/kg。4.糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂（1）存在嚴重酸中毒（pH＜7.1）時可給予5%碳酸氫鈉靜脈注射，視酸中毒程度決定用量。（2）根據(jù)電解質(zhì)紊亂情況，適量補充電解質(zhì)。5.病因治療即迅速查明原因，制止繼續(xù)出血或失液，出血量大內(nèi)科保守治療無效時應(yīng)積極進行手術(shù)或介人止血治療。6.休克晚期可能會出現(xiàn)各種臟器功能衰竭，注意器官支持治療?！咀⒁馐马棥?.注意與其他原因所致休克進行鑒別。2.休克治療過程中，如有條件可進行血流動力學(xué)監(jiān)測。二、感染性休克【概述】感染性休克是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征伴休克。臨床表現(xiàn)主要為組織灌注不足及血乳酸增高，晚期可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭?！驹\斷要點】1.證實有菌血癥存在或有明確感染部位，并伴有休克。2.具體指標(biāo)（1）感染部位明確；（2）同時具備以下2項或2項以上體征：eq\o\ac(○,1)體溫＞38℃或＜36℃。eq\o\ac(○,2)心率＞90次/分；eq\o\ac(○,3)呼吸頻率＞20次/分或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2＜32mmHg（lmmHg=0.133kPa）；eq\o\ac(○,4)外周血白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L，或未成熟粒細胞＞0.10。（3）收縮壓<90mmHg或者平均動脈壓（MAP）<70mmHg或者收縮壓（SBP）較基礎(chǔ)收縮壓降低超過40mmHg。符合以上三條，即可診斷?！舅幬镏委煛?.補充血容量：首選0.9%氯化鈉注射液，20ml/kg快速滴入；也可選用低分子有旋糖酐，20ml/kg快速滴入。2.血管活性藥（1）多巴胺：開始時每分鐘1-5μg/kg，l0分鐘內(nèi)以每分鐘1-4μg/kg的速度遞增，以達到最大療效。多巴胺的推薦極量為每分鐘5-20μg/kg。（2）去甲腎上腺素：起始劑量為每分鐘0.04-0.2μg/kg，逐漸調(diào)節(jié)至有效劑量，可達每分鐘0.2-0.5μg/kg。3.控制感染應(yīng)注意病灶的清除，抗菌藥物可先用，不必等細菌培養(yǎng)結(jié)果。根據(jù)臨床判斷感染是由革蘭陽性菌還是革蘭陰性菌引起選擇抗菌藥物。（1）革蘭氏陽性球菌：首選青霉素G，一日800萬-1600萬單位，分3-4次靜脈點滴。青霉素的用法是溶解在100-100ml0。9%氯化鈉中，每4-8小時靜脈給藥-次。對青霉素過敏者可用紅霉素，一日1.2-1.5g，分3-4次滴注。（2）革蘭陰性桿菌：首選靜脈給予氨芐西林或頭孢唑林鈉加慶大霉素或阿米卡星。對青霉素過敏者可用紅霉素加一種氨基糖苷類藥。如上述抗生素可選用頭孢曲松，靜脈給予一日1~2g，每12-24小時-次。慶大霉素80mg，一日2-3次（間隔8小時）對于革蘭氏陰性桿菌所致重癥感染或銅綠假單胞菌全身感染，一日用量可達5mg/kg。（3）厭氧菌：首選甲硝唑一日1.2g靜滴，亦可用青霉素G等。4.糾正酸中毒：當(dāng)pH＜7.1可少量補充碳酸氫鈉。5.糖皮質(zhì)激素：如經(jīng)過補液及血管活性藥物治療，低血壓狀態(tài)仍不能糾正，可給予氫化可的松200-300mg/d，分4次給予，療程小于7天。6.強心藥：休克合并心功能不全時，可選用去乙酰毛花苷0.2-0.4mg，以后視病情可繼續(xù)增加。7.休克晚期可能會出現(xiàn)各種臟器功能衰竭，注意器官支持治療。8.當(dāng)血色素小于7g/dl時，應(yīng)備血，積極進行輸血治療?！咀⒁馐马棥?.注意與其他原因所致休克進行鑒別。2.對癥治療。積極治療休克所致的并發(fā)癥。3.休克治療過程中，如有條件可進行血流動力學(xué)監(jiān)測。4.抗菌藥物應(yīng)用前送血培養(yǎng)。5.如有條件可監(jiān)測血乳酸及混合靜脈血氧飽和度，進行早期目標(biāo)性指導(dǎo)治療。6.有條件監(jiān)測心排出量時，如有低心排出量時，可選用多巴酚丁胺靜脈滴注。三、過敏性休克【概述】過敏性休克是外界某些抗原物質(zhì)迸人巳致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內(nèi)及生的一種強烈的多臟器累及癥群。過敏性休克的表現(xiàn)與程度、機體反應(yīng)性、抗原進人量及途徑有很大差別，通常突然發(fā)生且很劇烈，若不及時處理，?？晌＜吧??！驹\斷要點】1.符合休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.休克出現(xiàn)之前或同時，常有-些與過敏相關(guān)的癥狀或進入可疑的過敏原或致病藥物。【藥物治療】1.治療原則立即糾正休克，脫離過敏原，抗過敏治療。2.立即停止進人并移開可疑的過敏原或致病藥物。3.保持呼吸道暢通。吸氧，必要時氣管切開或呼吸機支持治療。4.腎上腺素立即給0.1%腎上腺素，皮下注射0.3-0.5ml，病情需要可以間隔15-20分鐘再注射2-3次。也可用0.1~0.5mg緩解靜注（以0.9%氯化鈉注射液稀釋到l0ml），如療效不好，可改用4~8mg溶于5%的葡萄糖液500-1000ml中靜脈滴注。不良反應(yīng)有：eq\o\ac(○,1)心悸、頭痛、血壓升高、震顫、無力、眩暈、嘔吐、四肢發(fā)涼；eq\o\ac(○,2)有時可有心律失常，嚴重者可由于心室顫動而致死eq\o\ac(○,3)用藥局部可有水腫、充血、炎癥。5.皮質(zhì)激素治療：氫化可的松200~400mg靜脈滴注或地塞米松10~20mg注射。6.補充血容量：0.9%生理鹽水500m1快速滴入，繼之可選用5%葡萄糖或右旋糖酐，總?cè)胍毫?000~4000ml/d。7.血管藥物治療（1）多巴胺，開始時每分鐘1~5μg/kg，10分鐘內(nèi)以每分鐘1-4μg/kg的速度遞增，以達到最大療效。多巴胺的推薦極量為每分鐘5-20μg/kg。（2）去甲腎上腺素：起始劑量為每分鐘0.04-0.2μg/kg，逐漸調(diào)節(jié)至有效劑量，可達每分鐘0.2-0.5μg/kg。8、抗過敏治療：氯苯那敏10mg或異丙嗪25-50mg，肌內(nèi)注射。9.解除文氣管痙攣：氨茶堿0.25加入40ml5%的葡萄糖液中靜脈推注。10.對癥治療：積極治療休克所致的并發(fā)癥?！咀⒁馐马棥?.注意與其他原因所致休克進行鑒別。2.休克治療過程中，進行心電而床監(jiān)測，如有條件可進行血流動力學(xué)監(jiān)測。（王真）四、損傷性休克【概述】損傷性休克多見于-些遭受嚴重損傷的患者，如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等。血漿或全血喪失至體外，加上損傷部位的出血、水腫扣滲啪到組織間隙的液體不熊參與循環(huán)，可蝕循環(huán)血雖大減，導(dǎo)致受傷組織逐漸壞死或分解，產(chǎn)生具有血管抑制作用的蛋白分懈產(chǎn)物，如組織胺、蛋白酶等，引起微血管擴張和管壁透性增加，也使有效循環(huán)血量進一步減少，組織更加缺血。【診斷要點】1.休克代償期（1）精神緊張或煩躁；（2）面色蒼白、手足濕冷；（3）心率加速、過度換氣；（4）血壓正常或稍高，脈壓縮??；

（5）尿量正常或減少。2.休克抑制期（1）神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至叫出現(xiàn)神志不清或昏迷；（2）口唇發(fā)納、出冷汗；（3）脈搏細速、血壓下降、脈壓差更縮?。粐乐貢r，脈搏捫不清，血壓測不出；（4）全身皮膚黏膜明顯發(fā)紺，四肢冰冷，無尿；代謝性酸中毒；（5）皮膚、黏膜出現(xiàn)淤斑或消化道出血；（6）進行性呼吸困難、動脈血氧分壓降至60mmHg以下?！舅幬镏委煛砍Ｓ闷胶恹}液、氯化鈉及高滲氯化鈉注射液。1.原則上在第一個30分鐘快速靜脈輸注乳酸鈉林格，或氯化鈉，或復(fù)方氯化鈉注射液1000-1500ml；如休克不緩解可再快速注人1000ml乳酸鈉林格，或氯化鈉，或復(fù)方氯化鈉注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液。2.選用7.5%氯化鈉注射液50m1于3-4分鐘靜脈注入，15分鐘后重復(fù)1次，以后每30分鐘-次。4小時內(nèi)注入總量400m1，然后用乳酸鈉林格，或氯化鈉，或復(fù)方氯化鈉注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液維持血壓。3.血管活性藥物應(yīng)用見感染性休克治療相關(guān)內(nèi)容。【注意事項】1.要早期診斷，對休克搶救具有重要價值；2.遇大量失血、嚴霓創(chuàng)傷時，應(yīng)想到休克發(fā)生可能；3·患者有精神興奮、煩躁不安、田冷汗、心率加速、脈壓縮小、尿量減少等，應(yīng)認為己存在休克；4·患者神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、出冷汗、四肢發(fā)涼。呼吸淺快、脈搏細速、收縮壓降至90mmHg以下和尿少等，應(yīng)認為已進人休克抑制期。（陳宏）第五節(jié)糖尿病急性并發(fā)癥一、糖尿病酮癥酸中毒【概述】糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病急性并發(fā)癥；糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員利分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、β烴丁酸、丙酮，形成大量酮體，超過肝外組織的氧化能力時，血酮體升高稱為酮血癥，尿酮體排出增多稱為酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥。代謝紊亂進一步加劇，便發(fā)生代謝性酸中毒。【診斷要點）診斷的關(guān)鍵在于對昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均應(yīng)考慮酮癥酸中毒的可能性，尤其對原肉不明的意識障礙、呼氣有酮味、血壓低而尿量仍多者，應(yīng)及時作有關(guān)化驗以爭取及早診斷，及時治療。1.既往有或無糖尿病病史：少數(shù)病人以酮癥酸中毒為糖尿病首發(fā)表現(xiàn)。2.臨床表現(xiàn)患者可有多尿、煩渴多飲種乏力。隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔叫，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮）。隨著病情嚴重發(fā)展，出現(xiàn)嚴重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細速、血壓下降；至晚期時各種反射遲鈍甚至消失，嗜睡以至昏迷。3.實驗室檢查（1）尿糖、尿酮體強陽性，當(dāng)腎功能嚴重損害而閾值增高時，尿糖、尿酮體陽性程度與血糖、血酮體數(shù)值不相稱。血酮體升高多在4.8mmol/1（50mg/dl）以上。（2）血糖多數(shù)為16.7-33.3mmo/l（300-600mg/dl），有時可達55mmo/l（1000mg/dl）以上，

（3）CO2結(jié)合力降低，PaCO2降低，pH＜7.35?！舅幬镏委煛刻悄虿⊥Y酸中毒是糖尿病急性并發(fā)癥，-旦發(fā)生，應(yīng)積極治療。1.輸液：輸液是首要的、極其關(guān)鍵的措施。通常使用0.9%氯化鈉，補液總量可按原體征的10%估計。一般最初2小時補液1000-2000ml，前4-6小時輸入補液總量的1/3，以后逐漸減慢補液量，不宜太快太多。以免腦水腫、肺水腫的發(fā)生。補液時最好用心電監(jiān)護。2.胰島素治療：小劑量（速效）胰島素治療（每小時0.1單位/kg）。通常將普通胰島素加入生埋鹽水持續(xù)靜脈滴注。當(dāng)血糖＜250mg/dl，可改用5%葡萄糖溶液加胰島素注射。3.糾正酸堿平衡失凋當(dāng)血液的pH低至7.0-7.1時，有抑制呼吸和中樞神經(jīng)的叮能，也可發(fā)生心律失常，應(yīng)給予相應(yīng)治療，并進一步監(jiān)測觀察，必要時追加。4.處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥?！咀⒁馐马棥?.補液速度。如治療前已有低血壓或休克，快速輸液不能有效升高血壓，應(yīng)輸人膠體溶液并采取其他抗休克措施。對年老或伴有心臟病、心力衰竭患者，應(yīng)在中心靜脈壓監(jiān)護下調(diào)節(jié)輸液速度及輸液量。2.休克、嚴重感染、心力衰竭、心律失常、腎功能衷竭是導(dǎo)致死亡的主要原因，注意防治。3.注意與糖尿病其他并發(fā)癥相鑒別。4.患者出現(xiàn)意識障礙時。應(yīng)與導(dǎo)致意識障礙的其他疾病進行鑒別，如腦血管病變等。5.糖尿病酮癥酸中毒時可掩蓋低血鉀，因此在治療過程中應(yīng)注意早期補鉀。需定時監(jiān)測血鉀水平，最好用心電圖監(jiān)護，結(jié)合尿量，調(diào)整補鉀量和速度。病情恢復(fù)后仍應(yīng)繼續(xù)口服鉀鹽數(shù)天6.治療過程中應(yīng)定時監(jiān)測血糖，防止低血糖發(fā)生。二、糖尿病高滲性昏迷【概述】糖尿病高滲性昏迷是糖尿病的嚴重代謝紊亂所致。本癥多見于老人，好發(fā)者為60歲以上老年（2型）輕癥糖尿病者以及少數(shù)幼年（1型）病者。男女發(fā)病率相似。臨床特點為無明顯酮癥與酸中毒，血糖顯著升高，嚴重脫水甚至休克，血漿滲透壓升高以及進行性意識障礙等。近年來由于診治水平提高，病死率己有明顯下降，但仍達15%-20%?！驹\斷要點】1.病史：患者多為老年人，可有明確糖尿病病史或無糖尿病病史，早期呈糖尿病原有癥狀漸漸加重，病人表情遲鈍，進行性嗜睡。不少患者中于原發(fā)誘因，有嘔吐、腹瀉、輕度腹痛、厭食、惡心等胃腸癥狀，但較酮癥酸中毒者輕而少見。2.臨床表現(xiàn)如前期癥狀得不到有效治療，則病情繼續(xù)進展，主要表現(xiàn)為嚴市的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。脫水表現(xiàn)為皮膚干燥和彈性減退，眼球凹陷，脈搏快而弱，立位時血用下降，嚴重者出現(xiàn)休克?；颊叱Ｓ懈鞣N神經(jīng)系統(tǒng)體征，除感覺神經(jīng)受抑制而神志淡漠遲鈍甚而木僵外，運動神經(jīng)受累較多。常見者有卒中，不同程度的偏癱，全身或灶性運動神經(jīng)性發(fā)作包括失語癥、偏癱、眼球震顫、斜視，以及灶性或全身性癲癇樣發(fā)作等。3.實驗室檢查：eq\o\ac(○,1)血糖＞33.3mmol/1eq\o\ac(○,2)血鈉＞145mmol/leq\o\ac(○,3)血漿滲透壓＞350mOsm/l，如不能測定時，可用下列公式估計：血漿滲透壓=2X血清Na(mEq/l)十血葡萄糖（mmol/l）＋尿素氮（mmol/L）【藥物治療】1.補液：使用0.9%氯化鈉，以便較快擴張微循環(huán)而補充血容量，使血壓及微循環(huán)迅速糾正。補液量須視失水程度，按其體重的10%-15%計算，一般在最初2小時可補液1000-2000ml，前4-6小時輸人補液總量的1/3，以后逐漸減慢補液量，不宜太快太多。以免腦水腫、肺水腫的發(fā)生。補液時最好用心電圖監(jiān)護，并分期測定血鉀，以免發(fā)生意外。2.胰島素：胰島素治療方案（每小時0.1單位/kg）為通常將普通胰島素加人生理鹽水持續(xù)靜脈滴注。當(dāng)血糖下降到250mg/dl，血漿滲透壓下降至33mOsm/l，時應(yīng)將胰島素加入5%的葡萄糖中滴注（按2~4g葡萄糖：1單位胰島素的比例加入胰島素靜滴）。每兩小時測定血糖一次，密切隨訪血糖等。3.亂糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（1）糾正低血鉀：10%氯化鉀加人0.9%氯化鈉，靜脈滴注，視低血鉀程度決定補鉀量及速度。（2）補堿：當(dāng)血pH低至7.0時，可給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注。【注意事項】1.處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥（1）休克：抗休克治療。（2）控制感染：根據(jù)感染部位及可能的致病菌選擇抗菌藥物治療。（3）糾正心力衰竭、心律失常。腎衰竭為主要死亡原因之一。（4）抗凝治療：滲透壓＞380mOsm/L，時可考慮加用小劑量肝素治療，以防止血栓并發(fā)癥。（5）防治腦血管病變。2.該疾病診斷需要與糖尿病其他急性并發(fā)癥進行鑒別。3.患者存在意識障礙時需與腦血管病進行鑒別診斷。4.治療過程中應(yīng)定時監(jiān)測血糖，防止低血糖發(fā)生。三、糖尿病乳酸性酸中毒【概述】糖尿病病人的葡萄糖氧化過程受阻滯，增強了葡萄糖酵解，產(chǎn)生大量乳酸，如乳酸脫氫酶不足，乳酸不能繼續(xù)氧化成丙酮酸，使乳酸的合成大于降解和排泄，體內(nèi)乳酸聚集而引起的一種糖尿病急性代謝性合并癥，多見于老年糖尿病病人，多存服用雙胍類降血糖藥物后，表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、漸漸呼吸快、煩躁、譫妄、昏迷?！驹\斷要點】1.病史常見于服用大量雙胍類藥物的糖尿病病人，合并感染、膿毒血癥及嚴重心、肺、肝、腎慢性疾病者，也易引起乳酸生成增加、代謝障礙。2.臨床表現(xiàn)主要癥狀為惡心、嘔吐、腹瀉等。體檢發(fā)現(xiàn)體溫低，深大呼吸、皮膚潮紅、血壓下降、休克、意識障礙。3.實驗室檢查血乳酸增高（>5mmol/L），血pH<7.35、陰離子間隙>18mmol/1、HCO3-<l0mmol/l，血酮體一般不高?！舅幬镏委煛縧.補液：如果沒有明顯心臟功能不全和腎功能不全，應(yīng)盡快糾正脫水，以生理鹽水和葡萄糖為主。2.糾正休克具體見休克治療。3.堿性液體：可以使細胞內(nèi)液和腦脊液進一步酸化和誘發(fā)腦水腫，故除非酸中毒己直接威脅生命（血pH值低于7.1用堿性液體5%碳酸氫鈉靜滴）。4.胰島素：以每小時0.1單位/kg速度持續(xù)靜脈滴注，但需防止低血糖。5.處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥（1）控制感染：根據(jù)感染部位及可能致病菌選擇抗菌藥物治療。（2）糾正心力衰竭、心律失常。（3）腎衰竭為主要死亡原因之一，血液透析或血漿置換于危重患者。6.一般治療吸氧提高組織供氧量，促進乳酸氧化，糖尿病病人動脈血氧分壓多偏低，吸氧有利于糾正乳酸酸中毒。7.停用雙胍類降血糖藥物?！咀⒁馐马棥?.該疾病診斷需要與糖尿病其他急性并發(fā)癥進行鑒別。2.患者存在意識障礙時需與腦血管病進行鑒別診斷。3乳酸酸中毒病死率高，早期識別、早期治療是關(guān)鍵。4.基層醫(yī)院如不能測定血乳酸，可計算陰離子間隙。第六節(jié)物物咬蜇傷一、蜂蜇傷【概述】被黃蜂、蜜蜂蜇傷后，一般只在蟄傷的部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，數(shù)小時后可自行消退。如果被成群的蜂蜇傷后，可出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、昏迷甚至死亡?！驹\斷要點】被蜂蜇傷史，可伴或不伴全身癥狀，全身癥狀嚴重者可出現(xiàn)休克或急性腎功能衰竭?！舅幬镏委煛?.傷口處理：如創(chuàng)口內(nèi)有折斷的蜂刺，可用消毒的針或小刀挑出。2局部冷敷止痛：根據(jù)蜂的種類，黃蜂的毒液為堿性，傷口可用酸性物如食醋、3%硼酸、1%醋酸等沖洗，以中和毒液。蜜蜂的毒液為酸性，傷口可用蘇打水、氨水、肥皂水及堿水等沖洗。3.輕癥者：氯苯那敏10mg或異丙嗪25~50mg，肌內(nèi)注射。4.重癥伴有休克者：見過敏性休克的處理。5.治療并發(fā)癥：出現(xiàn)急性腎功能衰竭，可給予透析治療?！咀⒁馐马棥?.預(yù)防為主。野外作業(yè)時注意暴露部位的防護。2.患者被成群的蜂蟄傷后，可伴有全身癥狀如休克或腎功能衰竭等，建議對癥處理后及早轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。二、犬（貓）咬傷【概述】犬咬傷在城鄉(xiāng)地區(qū)都常見，犬咬傷后除可引局部軟組織受傷外，還可傳播狂犬病毒，人的狂犬病主要還是通過犬咬傷傳播的（占90%以上）。另外，犬咬傷后的傷口還可能繼發(fā)細菌感染。貓咬傷的處理基本上和犬咬傷相同?！驹\斷要點】有被犬咬傷或抓傷史?！舅幬镏委煛?.傷口處理。被犬咬傷后，立即用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少飾分鐘，也可用大量過氧化氫沖洗。然后用2%碘酒或75%酒精涂擦傷口作消毒處理。2.傷口較深、污染嚴重者應(yīng)酌情注射破傷風(fēng)抗毒素。3.應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。4.被犬咬傷后應(yīng)進行狂犬病免疫處理（1）狂犬病免疫球蛋白的用法：及時徹底清創(chuàng)后，于受傷部位用本品總劑量的】戊作皮下浸潤注射，余下1/2進行肌內(nèi)注射（頭部咬傷者可注射于背部肌肉）。用量：注射劑量按20單位/kg計算，一次注射，如所需總劑量大于l0ml，可在1-2日內(nèi)分次注射。隨后即可進行狂犬病疫苗注射，但兩種制品的注射部位和器具要嚴格分開。（2）狂犬病疫苗的注射程序：狂犬病疫所的接種程序為一般咬傷者于傷后24小時內(nèi)、第3天、第7天、第14天、第28天各注射狂犬病疫苗1個劑量（兒童用量相同）。1年內(nèi)再次被動物致傷者，應(yīng)于24小時內(nèi)、第3天各接種一個劑量疫苗。在3年內(nèi)再次被動物致傷，應(yīng)于24小時內(nèi)、第3天、第7天各接種一個劑量疫苗。超過3年應(yīng)接種全程疫苗。【注意事項】注射抗狂犬病血清可發(fā)生過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為血清病，嚴重者可發(fā)生過敏性休克。因此使用抗血清須恃別注意防止過敏反應(yīng)。注射前需做過敏試驗。1.過敏試驗（1）氯化鈉注射液將抗血清稀釋10倍（0.lml抗血清加0.9ml0.9%氯化鈉注射液），在上臂三角肌、大腿外側(cè)皮內(nèi)注射0.05ml，觀察30分鐘。注射部位無明顯反應(yīng)者，即為陰性，可在嚴密觀察下直接注射抗血清。（2）如注射郡位出現(xiàn)皮丘增大、紅腫、浸潤，特別是形似偽足或有癢感者，為陽性反應(yīng)，必須用脫敏注射。（3）如注射局部反應(yīng)特別嚴重或伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等，為強陽性反應(yīng)，則應(yīng)采用脫敏注射，并做好搶救準(zhǔn)備，一旦發(fā)生過敏性休克，立即搶救。（4）無過敏史者或過敏反應(yīng)陰性者，也并非沒有發(fā)生過敏休克的時能。為慎重起見，可先注射小量于皮下進行試驗，觀察30分鐘，無異常反應(yīng)，再將全量注射于皮下或肌內(nèi)。2.脫敏注射法在一般情況下，可用氯化鈉注射液將抗血清稀釋10倍。分小量數(shù)次作皮下注射，每次注射后觀察20-30分鐘。第1次可注射lml，觀察無發(fā)細、氣喘或顯著呼吸短促、脈搏加速時，即可注射第2次2ml，如注射量達到4m1仍無反應(yīng)，可緩慢地將全量注人。3.過敏休克見“過敏性休克”部分相關(guān)向容。4.血清病主要癥狀為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、局部水腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關(guān)節(jié)痛，注射部位可出現(xiàn)紅斑、瘓癢及水腫。一般系在注射后7~14天發(fā)病，稱為延緩型。亦有在注射后2-4天發(fā)病，稱為加速型。對血清病應(yīng)對癥療法，可使川鈣劑或抗組織胺藥物，一般數(shù)日至數(shù)十日即可痊愈。三、蛇咬傷【概述】蛇咬傷是指被通過蛇牙或在蛇牙附近分泌毒液的蛇咬太后所造成的一個傷口。毒蛇咬傷花傷處可留一對較深齒痕，蛇毒進人組織，并進入淋巴和血流，可引起嚴重的中毒，必須急救治療?！驹\斷要點】1.有被毒蛇咬傷史，傷處可見一對較深而粗的毒牙痕。2.可有局部和全身中毒表現(xiàn)。全身臨床表現(xiàn)歸納為以下三類：（1）神經(jīng)毒致傷的表現(xiàn)：傷口局部出現(xiàn)麻木，知覺喪失，或僅有輕微癢感。約在傷后半小時后，自覺頭昏、嗜砸、惡心、嘔吐及乏力。重者出現(xiàn)吞咽閑難、聲嘶、失語、眼臉下垂及復(fù)視。最后可出現(xiàn)呼吸閑難、血壓下降及休克，致使機體缺氧、發(fā)紺、全身癱瘓。（2）血液毒致傷的表現(xiàn)：咬傷的局部迅速腫脹，并不斷向近側(cè)發(fā)展，傷口劇痛，流血不止。傷口周圍的皮膚常伴有水皰或血皰，皮下淤斑，組織壞死。嚴重時全身廣泛性叫血，如結(jié)膜下淤血、鼻出血、嘔血、咯血及尿血等。（3）混合毒致傷的表現(xiàn)：兼有神經(jīng)毒及血液毒的癥狀。從周部傷門看類似血液毒致傷，如局部紅腫、淤斑、血皰、組織壞死及淋巴結(jié)炎等。從全身來看，又類似神經(jīng)毒致傷，死亡原因仍以神經(jīng)毒為主。【藥物治療】1.毒蛇咬傷的傷口處理（1）在現(xiàn)場立即用條帶綁緊咬傷處近側(cè)肢體，如足部咬傷者，在踝部和小腿綁扎兩道，松緊以阻止靜脈和淋巴回流為度（2）先用0.05%高錳酸鉀液或3%過氧化氫沖洗傷口；撥出殘殘留毒蛇牙；傷口較深者切開真皮層少許，或在腫脹處以三棱針平刺皮膚層，接著用撥罐法或吸乳器抽吸，促使部分毒液排出。2.特效解毒措施：注射抗蛇毒血清。（1）用法：當(dāng)蛇咬傷在蛇種明確診斷的情況下，應(yīng)首先使用單價抗蛇毒血清進行治療。在不能明確診斷時，如果本地區(qū)較大范圍內(nèi)僅有2種毒蛇，又無法確定蛇種的情況下，則應(yīng)用當(dāng)?shù)厣叻N的雙價抗蛇毒血清為宜。如果本地區(qū)有多種毒蛇，在蛇咬傷的蛇種無法確定的情況下，應(yīng)用當(dāng)?shù)厣叻N的多價抗蛇毒血清。用前須作過敏試驗，結(jié)果陽性應(yīng)用脫敏注射法。（2）過敏試驗：取0.1ml抗蛇毒血清加1.9ml0.9%氯化鈉。在前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.lml，經(jīng)20-30分鐘，皮丘在2mm以內(nèi)，周同無紅暈及蜘蛛足者為陰性，可直接注射。皮內(nèi)試驗陽性者如必須應(yīng)用時應(yīng)按常規(guī)脫敏，并同時用異丙嗪和糖皮質(zhì)激素。弱陽性者應(yīng)采取脫敏注射法，用氯化鈉注射液將抗蛇毒血清稀釋20倍。分數(shù)次皮下注射，每次觀察10-20分鐘。第一次注射0.4ml；如無反應(yīng)可酌情增加注射量。注射觀察3次以上，無異常反應(yīng)者，即可作靜脈、皮下或肌內(nèi)注射。注射前將制品放在37℃（3）不良反應(yīng)1）過敏性休克：參見"過敏性休克"部分的內(nèi)容；2）血清?。褐饕Y狀及治療參見"犬（貓）咬傷"中相關(guān)內(nèi)容介紹。3.合并感染可用抗菌藥物。4.對各種器官功能不全或休克者，必須采取相應(yīng)的治療措施?！咀⒁馐马棥恐委熯^程中禁用中樞神經(jīng)抑制劑、肌肉松弛劑、腎上腺素和抗凝劑。第七節(jié)破傷風(fēng)【概述】破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵人人體傷口，生長繁殖，產(chǎn)生毒素、所引起的一種特異性感染。破傷風(fēng)桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，是一種革蘭陽性厭氧芽孢桿菌。破傷風(fēng)桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和黏膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后。一切開放性損傷如火器傷、開放性骨折、燒傷，甚至細小的傷口如木刺傷或銹釘刺傷，均有可能發(fā)生破傷風(fēng)，當(dāng)傷口窄深、缺血、壞死組織多，引流不暢，并混有其他需氧化膿菌感染而造成傷口周部缺氧時，破傷風(fēng)便容易發(fā)生。泥土內(nèi)含有氯化鈣能促使組織壞死，有利于厭氧菌繁殖，故帶泥土的銹釘或木刺的刺傷容易引起破傷風(fēng)。破傷風(fēng)的潛伏期平均為6-10日，也有短于24小時或長達20-30日的?！驹\斷要點】1.開放性外傷（特別是創(chuàng)口深、污染嚴重者）有感染破傷風(fēng)的危險。2.典型臨床表現(xiàn)為先有乏力、頭暈、頭痛、嚼肌緊張酸脹、煩躁不安等前驅(qū)癥狀。接著出現(xiàn)典型的肌肉強烈收縮，最初是嚼肌，以后順次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人具有獨特的“苦笑”面容，之后出現(xiàn)“角弓反張”。光線、聲響、震動等均能誘發(fā)全身肌群的強烈收縮。3.破傷風(fēng)應(yīng)與化膿性腦膜炎、狂犬病、子癇、癔癥等相鑒別。【藥物治療】1.治療原則破傷風(fēng)是可以預(yù)防的，因此應(yīng)及時使用破傷風(fēng)抗毒素與破傷風(fēng)類毒素疫苗進行預(yù)防。已出現(xiàn)破傷風(fēng)或其可疑癥狀時，應(yīng)進行外科處理及其他療法的同時，及時使用抗毒素治療。2.破傷風(fēng)抗毒素的使用方法（1）用法：注射前必須先做過敏試驗并詳細詢問既往過敏史。凡本人及其直系親屬曾有支氣管哮喘、花粉癥、濕疹或血管神經(jīng)性水腫等病史，或?qū)δ撤N物質(zhì)過敏，或本人過去曾注射馬血清制劑者，均須特別提防過敏反應(yīng)的發(fā)生。1）過敏試驗：用氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍（0.lml抗毒素加0.9ml0.9%氯化鈉注射液），在前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射0.05ml，觀察30分鐘：注射部位無明顯饑反應(yīng)者為陰件，可在嚴密觀察下直接注射抗毒素。如注射部位出現(xiàn)皮丘增大、紅腫、浸潤，特別是形似偽足或有癢感者，為陽性反應(yīng)，必須彩用脫敏法進行注射。如局部反應(yīng)特別嚴重或伴全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等，則為強陽性反應(yīng)，應(yīng)避免使用抗毒素。如必須使用時應(yīng)采用脫敏注射，并做好搶救準(zhǔn)備，一旦發(fā)生過敏性休克，立即搶救。無過敏史者或過敏反應(yīng)陰性者，也并非沒有發(fā)生過敏性休克的可能。為慎重起見，可先注射小量于皮下進行試驗，觀察30分鐘，無異常反應(yīng)，再將全量注射于皮下或肌內(nèi)。2）常規(guī)用法：皮下注射應(yīng)在上臂三角肌附著處。同時注射類毒素時，注射部位須分開。肌內(nèi)注射應(yīng)在上臂三角肌中部或臀大肌外上部。只有經(jīng)過皮下或肌內(nèi)注射未發(fā)生反應(yīng)者方可作靜脈注射。靜脈注射應(yīng)緩慢，開始每分鐘不超過1ml，以后每分鐘不宜超過4ml。一次靜脈注射不宜超過40ml。兒童每公斤不超過0.8ml，亦可加入葡萄糖注射液、氯化鈉注射液等靜脈點滴。靜脈注射前將安瓿在溫水中加熱到接近體溫，注射中發(fā)生異常反應(yīng)，應(yīng)立即停止。3）脫敏注射：在一般情況下，可用氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍，分小量數(shù)次作皮下注射，每次注射后觀察30分鐘。第一次可注射10倍稀釋的抗毒素0.2ml，觀察無發(fā)紺、氣喘、顯著呼吸短促、脈搏加速時，即可第二次注射0.4ml，如仍無反應(yīng)則可注射第三次0.8ml，如仍無反應(yīng)即可將安瓿中未稀釋的全量作皮下或肌內(nèi)注射。有過敏史或過敏試驗強陽性者，應(yīng)將第一次注射量和以后的遞增量適當(dāng)減少，分多次注射，以免發(fā)生劇烈反應(yīng)。（2）用量1）預(yù)防用量：1次皮下或肌內(nèi)注射1500-3000單位，兒童與成人用量相同；傷勢嚴重者可增加用量1-2倍。經(jīng)5-6日，如破傷風(fēng)感染危險未消除，應(yīng)重復(fù)注射。2）治療用量：第1次肌內(nèi)或靜脈注射，50000-200000單位，兒童與成人劑量相同；以后視病情決定注射劑量與間隔時間，同時還可以將適量的抗毒素注射于傷口周圍的組織內(nèi)。初生兒破傷風(fēng)，24小時內(nèi)分次肌內(nèi)或靜脈注射20000-l00000單位。（3）不良反應(yīng)1）過敏性休克：可在注射中或注射后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)突然發(fā)生?；颊咄蝗槐憩F(xiàn)沉郁或煩躁、臉色蒼白或潮紅、胸悶或氣喘、出冷汗、惡心或腹痛、脈搏細速、血壓下降、重者神志不清、虛脫，如不及時搶救可以迅速死亡。輕者注射腎上腺素后即時緩解；重者需輸液輸氧，使用升壓藥維持血壓，并使朋抗過敏藥物及腎上腺皮質(zhì)激素等進行搶救。2）血清?。褐饕Y狀及治療參見“犬（貓）咬傷”中相關(guān)內(nèi)容介紹。4.使用抗菌藥物：大劑量青霉素可抑制破傷風(fēng)桿菌。5.局部處理：傷口要徹底清創(chuàng)。6.對癥處理：鎮(zhèn)靜、全身營養(yǎng)支持治療?！咀⒁馐马棥?.門診病人注射抗毒素后，須觀察30分鐘才可離開。2.注意破傷風(fēng)過敏反應(yīng)。第八節(jié)中暑【概述】暑常發(fā)生存高溫和濕度較大的環(huán)境中，是以體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過多為特征的疾病。以高熱、皮膚干燥無汗及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特點?！驹\斷要點】中暑的診斷根據(jù)在高溫環(huán)境中勞動和生活時出現(xiàn)體溫升高、肌肉痙攣和暈厥，并應(yīng)排除其他疾病后可診斷。可分為先兆中暑、輕癥中暑和重癥中暑。1.先兆中暑：在高溫環(huán)境下工作一定時間后，出現(xiàn)頭昏、頭痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、動作不協(xié)調(diào)等癥狀。體溫正常或略升高。2.輕癥中暑：除上述癥狀外，體溫升高可達38℃3.重癥中暑：包括熱射病、熱痙攣和熱衰竭。（1）熱射?。菏且环N致命性急癥，常為在高溫環(huán)境中工作數(shù)小時者或老年、體弱、慢性病患者在連續(xù)數(shù)天高溫后發(fā)生。典型表現(xiàn)為高熱（＞41℃（2）熱痙攣：常發(fā)生在高溫環(huán)境中強體力勞動后。表現(xiàn)為四肢陣發(fā)性的強直性痙攣，最多見于下肢雙側(cè)排腸肌，常伴有肌肉疼痛、腹絞痛。實驗室檢查有血鈉和氯化物降低。（3）熱衰竭：常發(fā)生于老年人、兒童、慢性疾病患者及時未能適應(yīng)高溫氣候及環(huán)境者?；颊呖捎蓄^痛頭暈、脈搏細弱、血壓偏低。【藥物治療】1.一般處理：應(yīng)立即撤離高溫環(huán)境，將病人移到通風(fēng)、陰涼、干燥處安靜休息，補充水、鹽，有循環(huán)衰竭時可酌情給鹽水靜脈滴注。2.物理降溫：盡快冷卻體溫，降至38℃3.藥物降溫：氯丙嗪25-50mg加入5%葡萄糖或0.9%生理鹽水中靜脈滴注1~2小時。4.對癥處理（1）鎮(zhèn)靜?？捎玫匚縻鷏0mg肌注。（2）腦水腫和顱內(nèi)壓增高者，可使用甘露醇脫水，1~2g/kg。（3）糾正水電解質(zhì)紊亂及酸中毒，其他支持治療。

【注意事項】1.注意與其他疾病鑒別，尤其老年人有基礎(chǔ)疾病，可能合并腦血管疾病等2.藥物降溫使用氯丙嗪時需密切觀察血壓、神志和呼吸，出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制以及深昏迷時應(yīng)停用。第九節(jié)淹溺【概述】淹溺是人淹沒于水中，水和水中污泥、雜草堵塞呼吸道或反射行喉，氣管及支氣管反射性痙攣引起通氣障礙而窒息或心臟驟停。淹溺分為淡水淹溺和悔水淹溺。淡水淹溺主要是低滲液進入人體很快被肺泡毛細血管吸收進人而液循環(huán)，出現(xiàn)暫時性血容量過多，導(dǎo)致血滲透壓降低，出現(xiàn)大量溶血現(xiàn)象。海水淹溺主要是高滲液進入人體，大量水分從毛細血管滲人肺泡腔，出現(xiàn)急性肺水腫。因此臨床上應(yīng)注意鑒別是淡水還是海水淹溺。【診斷要點】1.有淹溺史及目擊事故者。2.臨床表現(xiàn)：根據(jù)溺水時間長短與缺氧的時間和嚴重程度不同，輕者可表現(xiàn)為嗆咳、血壓升高、心率加快、皮膚蒼白。中度患者可有嚴重嘔吐、神志模糊或煩躁不安、反射減弱等。重度溺水患者可處于昏迷狀態(tài)、室息、而色青紫、四肢厥冷，甚至呼吸心跳停止。體征：血壓下降、瞳孔散大、雙肺有羅音，胃內(nèi)積水者可見上腹部膨隆。3.輔助檢查：血氣分析顯示高碳酸血癥和呼吸性酸中毒，肺部X線有肺不張或肺水腫表現(xiàn)。【藥物治療】1.現(xiàn)場急救（1）維持呼吸道通暢：清除口鼻里的堵塞物，立即傾出溺水患者呼吸道內(nèi)積水，迅速恢復(fù)其自主呼吸和心跳。（2）保溫：去除濕冷衣服，用棉被包裹。2.心肺復(fù)蘇：如患者呼吸心跳已經(jīng)停止，立即給予心肺復(fù)蘇。詳見“猝死主心肺復(fù)蘇”章節(jié)。3.供氧：立即用面罩給予100%純氧，有條件時可以使用持續(xù)正壓通氣。4.維持水電解質(zhì)和酸堿平衡：視具體化驗檢查結(jié)果，給予補充電解質(zhì)，嚴重酸中毒時可給予5%碳酸氫鈉。5.補液治療：淡水淹溺可應(yīng)用高滲鹽水（3%氯化鈉注射）6.防治感染：選擇合適抗菌藥物?！咀⒁馐马棥?.海水淹溺補液不能用鹽水。2.注意化驗溶血指標(biāo)，如有溶血，可輸注紅細胞或全血。第十節(jié)電擊傷【概述】電擊傷俗稱觸電，系超過一定極量的電流通過人體，產(chǎn)生機體損傷或功能障礙引起的損傷。身體某部位直接接觸電流或被雷擊申，電流通過中樞神經(jīng)和心臟時，可引起呼吸抑制、心室纖維顫動或心搏驟停，造成死亡或假死；電流局限于一側(cè)肢體，可造成該側(cè)肢體殘廢。通常是中于不慎觸電或雷擊造成的。高壓電擊傷及雷擊傷，其后果嚴重，常可迅速死亡?！驹\斷要點】1.有觸電史或目擊者。2.電擊傷主要表現(xiàn)為局部的電灼傷和全身的電休克，導(dǎo)致呼吸和心跳停止。臨床上分為輕型、重型和危重型。（1）輕型：觸電后，可出現(xiàn)強烈的肌肉痙攣，有可能人體被彈離電流。病人表現(xiàn)驚慌、四肢酸軟、惡心、面色蒼白、頭暈、心動過速、表情呆滯、冷汗、震顫、皮膚灼傷處疼痛。心電圖可見有心肌受損表現(xiàn)。

（2）重型：病人神志不清、呼吸不規(guī)則、心動過速或心律不齊，也可伴有休克或抽搐。有些病人可轉(zhuǎn)入假死狀態(tài)：心跳呼吸極其微弱，有時心電圖可呈心室顫動。經(jīng)過積極治療，一般可恢復(fù)。（3）危重型：多見于高壓電擊傷，或低川電通電時間較長?；颊吆粑托奶Ｖ梗杆偎劳?。【藥物治療】1.現(xiàn)場搶救：關(guān)閉開關(guān)或用絕緣物體挑開電線、電器，或用帶木柄（干燥）斧頭砍斷電線，拉開觸電者。2.心肺復(fù)蘇：參見“猝死和心肺復(fù)”章節(jié)。3.對癥處現(xiàn)：糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡。4.防治腦水腫，必要時可靜脈點滴20%甘廿露醇。5.應(yīng)用抗菌藥物防治感染。6.局部處理傷口：周圍皮膚用碘酒、酒精處理后，常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素。【注意事項】1.除局部電擊傷口的處理以外，應(yīng)注意多發(fā)傷問題，尤其閃電出傷患者，可造成鼓膜破裂。極少數(shù)人可出現(xiàn)精神障礙、失明、耳聾。電擊局部可出現(xiàn)點狀或大片狀嚴重?zé)齻?，受傷肢體可出現(xiàn)暫時癱瘓，常伴有腦外傷、腰部外傷、骨折。2.輕癥病人，也應(yīng)作心電圖檢查，3.低壓損傷無癥狀者，也應(yīng)檢查其肌紅蛋白尿，無任何心律失常或橫紋肌溶解征象，方可離院。（王真）第二章感染性疾病第一節(jié)上呼吸道病毒感染【概述】上呼吸道病毒感染即病毒性感冒，是由一組病毒引起的常見感染性疾病，主要病毒為鼻病毒，其他病毒包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、腸道病毒等；上呼吸道病毒感染發(fā)生率高，成人每年可發(fā)病1～3次，兒童發(fā)病2～7次，具有一定傳染性。急性上呼吸道病毒感染起病急，病程大多具有自限性，大多在一周內(nèi)好轉(zhuǎn)。這種疾病臨床表現(xiàn)多樣，輕者表現(xiàn)為上呼吸道不適，重者可致死，但病死率低?！驹\斷要點】上呼吸道病毒感染缺乏特異性診斷方法，主要為臨床診斷。1．流行病學(xué)史季節(jié)變換、受涼、與病毒性感冒患者接觸等為易感因素。2．臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為咽部不適、干燥或疼痛，繼之有鼻塞、噴嚏、流涕等，部分患者有咳嗽、痰少或咳白色泡沫痰，重者可有發(fā)熱、頭痛、乏力、全身不適、肌肉疼痛、納差等，體溫一般不超過39℃3．實驗室與影像檢查外周血白細胞大多在正常范圍，X光胸片正常?！舅幬镏委煛可虾粑啦《靖腥救狈μ禺愔委?，多能白行緩解；患者可適當(dāng)休息、多飲水、進食以清淡飲食為主。對癥狀嚴重者可對癥治療，發(fā)熱、頭痛、肌肉疼痛明顯者可服用對乙酰氨基酚或阿司匹林；進食不佳者可適當(dāng)短期補液，如葡萄糖氯化鈉或葡萄糖注射液，同時加入維生素C與氯化鉀?？共《局委煷蠖鄾]有明顯效果?！咀⒁馐马棥?．許多感染與非感染性疾病早期表現(xiàn)可以上呼吸道癥狀為主，如肺炎、腦膜炎、敗血癥等，臨床需要加以注意，特別在傳染病流行季節(jié)與地方性感染性疾病流行區(qū)，需要加以關(guān)注。2．抗菌藥物對上呼吸道病毒感染治療無效，無需常規(guī)使用抗菌藥物，只有患者繼發(fā)細菌感染后才需加用抗菌藥物。3．上呼吸道病毒感染尚無特別預(yù)防措施，對反復(fù)發(fā)生上呼吸道感染者，以體育鍛煉增強抵抗力為主要預(yù)防措施。第二節(jié)流行性感冒【概述】流行性感冒是由流感病毒引起，經(jīng)飛沫或密切接觸傳播的呼吸道傳染?。桓鶕?jù)病毒蛋白結(jié)構(gòu)差異，流感病毒可分為甲、乙、丙三型，其中甲型流感病毒最容易發(fā)生基因變異，新的變種與亞型可引起不同程度的流感流行，甚至世界大流行；乙型、丙型基因變異小或無變異，主要引起流感散發(fā)或小流行。20世紀發(fā)生過五次世界流感大流行，其中1918年流感流行導(dǎo)致2000萬人死亡。2009年甲型HiNi流感是21世紀第一次世界流感大流行。臨床流行性感冒大多指甲型流感病毒所致者。流感病毒屬于RNA病毒，病毒被膜存在兩種主要蛋白質(zhì)抗原，血凝素(HA)與神經(jīng)氨酸酶(NA)，這兩種抗原與病毒致病性有關(guān)，其變異也與流感流行有關(guān)；決定流感病毒這兩種抗原的基因極易發(fā)生變異，由病毒基因核苷酸突變所致的抗原變異稱為抗原性漂移，病毒通過重組不同病毒株（包括來自于動物流感病毒）基因所致的抗原變異為抗原性轉(zhuǎn)換，前者可造成小流行與暴發(fā)流行，后者可造成大流行與世界性大流行。流感病毒對熱不耐受，對常用物理與化學(xué)消毒方法敏感，如干燥、紫外線照射、乙醇、乙醚、漂白粉等均可滅活流感病毒。病人是流行性感冒的傳染源，潛伏期末到發(fā)病初期傳染性最強；主要通過空氣飛沫傳播，密切接觸也可以傳播，如與污染玩具、物品等接觸；人群對流感病毒普遍易感，感染后免疫力可持續(xù)一年左右，不同型別流感病毒間沒有交叉免疫?！驹\斷要點】流行性感冒診斷分為臨床診斷與確診。1．流感流行季節(jié)與接觸史流行性感冒大多發(fā)生在冬春季節(jié)，患病前有密切接觸史，如與家庭成員、同事中有流行性感冒患者接觸。2．典型的臨床表現(xiàn)流行性感冒發(fā)病初期以及輕癥患者與普通上呼吸道感染臨床表現(xiàn)差別不大；典型流感發(fā)生在接觸后1～3日發(fā)?。摲冢?，多表現(xiàn)為發(fā)熱（可在39℃膜充血與眼球壓痛、咽部充血、口腔黏膜皰疹等，普通型流感患者大多在一周內(nèi)病情逐步緩解；嚴重者可并發(fā)流感病毒性肺炎、繼友細菌性肺炎。3．實驗室與X光檢查患者外周血白細胞減少、淋巴細胞比例可增加，繼發(fā)細菌感染后白細胞可增加；胸部X光片檢查對合并肺炎具有診斷價值。4．確診性檢查對臨床診斷為流感患者，可采集患者血樣或鼻咽分泌物進行抗體和病毒檢查，病毒檢查陽性是確診依據(jù)，但必須在國家指定的實驗室進行。【藥物治療】流行性感冒抗病毒治療的藥物有金剛烷胺、金剛乙胺、奧司他韋、扎那米韋（均為非基本藥物），這些藥物需要早期應(yīng)用，同時奧司他韋、扎那米韋對密切接觸者還有預(yù)防作用；流感大多屬于白限性病毒感染，患者可適當(dāng)休息、多飲水、進食以清淡飲食為主。對癥狀嚴重者可對癥治療，發(fā)熱、頭痛、肌肉疼痛明顯者可服用對乙酰氨基酚或阿司匹林（小兒避免使用阿司匹林，以免引起Reye綜合征）；咳嗽者可選