企業(yè)病歷書寫規(guī)范化管理制度引言企業(yè)病歷（以下簡稱“病歷”）是企業(yè)員工健康管理的核心載體，既是員工在職期間健康狀況的全面記錄，也是企業(yè)履行勞動保護義務、防范法律風險、優(yōu)化人力資源配置的重要依據(jù)。為規(guī)范病歷書寫與管理，保障員工健康信息的真實性、準確性、完整性，維護企業(yè)與員工雙方合法權益，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》《中華人民共和國職業(yè)病防治法》《企業(yè)職工健康管理規(guī)范》（GB/T____）等法律法規(guī)及標準，結合企業(yè)實際情況，制定本制度。第一章總則1.1目的本制度旨在建立標準化、規(guī)范化的企業(yè)病歷管理體系，明確病歷書寫的要求、流程與責任，確保病歷信息能夠客觀反映員工健康狀況，為企業(yè)健康管理、職業(yè)防護、醫(yī)療保障等工作提供可靠支撐。1.2定義本制度所稱“企業(yè)病歷”，是指企業(yè)為員工建立的，記錄其在職期間職業(yè)健康檢查、一般健康狀況、診療過程、健康干預及相關健康事件的結構化文件，包括紙質病歷與電子病歷。1.3適用范圍本制度適用于企業(yè)全體員工（含正式員工、勞務派遣員工、實習生、退休返聘人員等）的病歷管理，覆蓋員工從入職到離職的全周期健康記錄。1.4基本原則真實性：病歷內容必須以實際健康檢查、診療記錄或員工本人提供的信息為依據(jù)，不得偽造、篡改或隱瞞。準確性：信息填寫應規(guī)范、無誤，如姓名、性別、崗位等基本信息需與有效證件一致，醫(yī)學術語應符合行業(yè)標準。完整性：病歷應包含規(guī)定的全部內容，不得遺漏關鍵信息（如職業(yè)暴露史、過敏史等）。及時性：健康檢查、診療結束后，應在2個工作日內完成病歷錄入或更新；突發(fā)健康事件（如工傷、急性職業(yè)病）應在1個工作日內記錄。保密性：病歷信息屬于員工個人隱私，企業(yè)應嚴格保密，未經授權不得泄露。第二章病歷書寫的基本要求2.1書寫工具與格式紙質病歷：使用藍黑墨水、碳素墨水或符合檔案管理要求的筆書寫，字跡清晰、工整，不得使用鉛筆、圓珠筆。電子病歷：應符合《電子簽名法》規(guī)定，采用企業(yè)統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)，具備身份認證、痕跡保留、數(shù)據(jù)加密等功能。時間格式：統(tǒng)一使用“YYYY-MM-DD”（如____），時間精確到小時的采用“YYYY-MM-DDHH:mm”（如____09:30）。簽名要求：紙質病歷需由填寫人、審核人手寫簽名；電子病歷需使用符合規(guī)定的電子簽名，確?？勺匪荨?.2修改規(guī)范病歷填寫錯誤需修改時，應在錯誤內容上劃雙橫線（不得涂抹、覆蓋），注明修改日期（YYYY-MM-DD）及修改人姓名，保留原記錄清晰可辨。電子病歷修改需通過系統(tǒng)“修訂模式”進行，自動記錄修改痕跡（修改人、修改時間、修改內容），不得直接刪除或替換原數(shù)據(jù)。2.3術語與縮寫醫(yī)學術語應使用《醫(yī)學名詞》（全國科學技術名詞審定委員會公布）中的規(guī)范術語，如“高血壓”不得寫為“血壓高”；“糖尿病”不得寫為“糖病”。企業(yè)內部常用縮寫需統(tǒng)一定義（如“崗中檢查”縮寫為“GZJC”），并在病歷首頁注明。第三章病歷的內容與格式企業(yè)病歷應包括基本信息、健康記錄、診療記錄、隨訪記錄、其他附加信息五大類，具體內容與格式如下：3.1基本信息（必填）項目內容要求員工姓名與身份證一致性別男/女出生日期YYYY-MM-DD身份證號部分隱藏（如******************）入職日期YYYY-MM-DD崗位/工種具體崗位（如“生產車間操作工”“辦公室行政”）職業(yè)暴露史接觸的有害因素（如“粉塵”“噪聲”“化學溶劑”）聯(lián)系方式手機（部分隱藏，如***********）、緊急聯(lián)系人及電話3.2健康記錄（必填）3.2.1職業(yè)健康檢查記錄崗前檢查：入職前30日內的職業(yè)健康檢查結果（如“無職業(yè)禁忌證”“適合從事該崗位”）。崗中檢查：每年1次的定期職業(yè)健康檢查結果（如“聽力正?！薄胺尾緾T無異常”）。離崗檢查：離職前30日內的職業(yè)健康檢查結果（如“無職業(yè)病”“建議定期復查”）。3.2.2一般健康檢查記錄年度體檢：每年1次的常規(guī)體檢結果（如“血壓120/80mmHg”“空腹血糖5.6mmol/L”）。既往病史：員工本人提供的高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史（需注明診斷時間、治療情況）。過敏史：藥物過敏（如“青霉素過敏”）、食物過敏（如“海鮮過敏”）等。3.3診療記錄（必填）3.3.1病假記錄病因：如“感冒”“急性胃炎”“腰椎間盤突出”。診療機構：正規(guī)醫(yī)療機構名稱（如“XX市人民醫(yī)院”）。醫(yī)囑：休息時間（如“建議休息3天”）、用藥情況（如“口服布洛芬緩釋膠囊”）。證明材料：附醫(yī)療機構出具的病假條復印件。3.3.2工傷記錄事故信息：時間（YYYY-MM-DDHH:mm）、地點（如“生產車間3號線”）、原因（如“機器操作失誤”）。診療過程：就醫(yī)機構、診斷結果（如“右手食指骨折”）、治療方案（如“石膏固定”）。傷殘等級：勞動能力鑒定委員會出具的傷殘等級（如“十級傷殘”）。處理結果：工傷認定結論、賠償情況（如“已支付醫(yī)療費XX元”）。3.3.3職業(yè)病診療記錄診斷機構：具有職業(yè)病診斷資質的醫(yī)療機構（如“XX市職業(yè)病防治院”）。診斷結論：如“職業(yè)性噪聲聾”“職業(yè)性塵肺”。治療方案：如“脫離噪聲環(huán)境”“藥物治療（克矽平）”。隨訪要求：如“每3個月復查聽力”“每年胸部CT檢查”。3.4隨訪記錄（選填，針對慢性病、工傷、職業(yè)病員工）隨訪時間：YYYY-MM-DD。健康狀況：如“高血壓控制良好（血壓130/85mmHg）”“工傷部位恢復順利（已拆除石膏）”。干預措施：如“調整降壓藥劑量”“提供康復訓練指導”。隨訪人：企業(yè)醫(yī)務室人員或人力資源專員。3.5其他附加信息（選填）健康培訓記錄：員工參加健康講座、急救培訓的情況（如“____參加‘職業(yè)病防護’培訓”）。健康問卷結果：員工填寫的健康風險評估問卷（如“吸煙史10年，每天10支”）。家屬健康史：員工直系親屬的重大疾病史（如“父親患有肺癌”）。第四章書寫與審核流程4.1填寫責任基本信息：由人力資源部門在員工入職時填寫，員工本人簽字確認。健康記錄：職業(yè)健康檢查記錄由企業(yè)醫(yī)務室或委托的職業(yè)健康檢查機構填寫；一般健康檢查記錄由人力資源部門根據(jù)員工提供的體檢報告填寫。診療記錄：病假記錄由員工本人提供病假條，人力資源部門核實后填寫；工傷、職業(yè)病記錄由安全管理部門或醫(yī)務室填寫。隨訪記錄：由企業(yè)醫(yī)務室人員或人力資源專員填寫。4.2審核流程一級審核：填寫完成后，由填寫部門負責人（如人力資源部經理、醫(yī)務室主任）在1個工作日內審核，重點檢查信息的真實性、準確性。二級審核：每月末，由企業(yè)健康管理委員會（由人力資源、安全、工會等部門組成）對本月病歷進行抽查（抽查比例不低于20%），重點檢查完整性、規(guī)范性。4.3歸檔流程紙質病歷：審核通過后，由人力資源部門存入員工個人檔案袋，統(tǒng)一存放于企業(yè)檔案柜（需配備防火、防潮、防盜設施）。電子病歷：審核通過后，由電子病歷系統(tǒng)自動歸檔，存入企業(yè)數(shù)據(jù)中心，定期備份（至少每月1次）。第五章管理與保存5.1保管責任人力資源部門：負責病歷的集中管理，包括紙質檔案的存放、電子檔案的備份、查閱權限的審批。醫(yī)務室：負責提供醫(yī)療相關信息（如職業(yè)健康檢查結果、診療記錄），協(xié)助人力資源部門更新病歷。安全管理部門：負責提供工傷、職業(yè)病相關信息（如事故報告、傷殘等級），協(xié)助填寫診療記錄。5.2保存期限在職員工：病歷永久保存（紙質檔案與電子檔案同步留存）。離職員工：一般員工：病歷保存至離職后5年（符合《企業(yè)職工檔案管理工作規(guī)定》）。職業(yè)病員工：病歷保存至離職后20年（符合《職業(yè)病防治法》第三十六條）。電子病歷：保存期限不短于紙質病歷，且需定期遷移（每5年遷移至新的存儲介質）。5.3查閱權限員工本人：可查閱自己的病歷，需填寫《病歷查閱申請表》，經人力資源部門負責人批準后，在指定地點查閱（紙質病歷需由專人陪同，電子病歷需通過系統(tǒng)身份認證）。企業(yè)內部部門：因工作需要（如人力資源部辦理醫(yī)療報銷、安全部處理工傷事故）查閱病歷，需填寫《病歷查閱申請表》，經部門負責人及人力資源部門負責人批準后查閱。外部單位：如衛(wèi)生監(jiān)督部門、勞動保障部門因執(zhí)法需要查閱病歷，需提供有效執(zhí)法證件及單位介紹信，經企業(yè)法定代表人批準后查閱。第六章監(jiān)督與考核6.1監(jiān)督機制日常檢查：人力資源部門每月對病歷書寫情況進行檢查，重點檢查填寫及時性、完整性（檢查比例不低于30%）。專項檢查：每季度由企業(yè)健康管理委員會組織專項檢查，重點檢查真實性、規(guī)范性（如是否有偽造病歷、修改未留痕跡等問題）。員工監(jiān)督：員工有權對病歷中的錯誤信息提出異議，人力資源部門需在3個工作日內核實并更正。6.2考核標準考核項目評分標準分值真實性無偽造、篡改記錄20分準確性基本信息、醫(yī)學術語無錯誤20分完整性無遺漏必填項目20分及時性填寫/更新在規(guī)定時間內完成20分規(guī)范性格式、簽名、修改符合要求20分6.3獎懲措施獎勵：對考核優(yōu)秀（得分≥90分）的部門或個人，給予精神獎勵（如通報表揚）或物質獎勵（如獎金、禮品）。處罰：考核不合格（得分＜60分）的部門，責令限期整改（整改期限不超過10個工作日），并扣減部門負責人當月績效的10%。偽造、篡改病歷的個人，給予記過處分（計入員工檔案），并扣減當月績效的20%；情節(jié)嚴重（如導致企業(yè)承擔法律責任）的，解除勞動合同。第七章附則7.1制度解釋權本制度由企業(yè)人力資源部門負責解釋。7.2修訂與生效本制度自2024年X月X日起施行，如有修訂，需經企業(yè)健康管理委員會審議通過后發(fā)布。7.3附件附件1：《企業(yè)病歷模板（紙質版）》附件2：《電子病歷