信息化與醫(yī)院醫(yī)保管理演講人：日期:目錄CATALOGUE02系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計03核心技術(shù)應(yīng)用04醫(yī)保服務(wù)優(yōu)化實踐05管理效能提升06未來發(fā)展方向01建設(shè)背景與現(xiàn)狀01建設(shè)背景與現(xiàn)狀PART醫(yī)保管理信息化政策背景數(shù)據(jù)安全與隱私保護政策要求加強醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全管理，保護參保人員的隱私信息。03通過信息化手段，實現(xiàn)醫(yī)保費用的實時監(jiān)控和審核，提高醫(yī)保資金的使用效率。02醫(yī)?？刭M與監(jiān)管政策推動信息化國家層面出臺了一系列醫(yī)保管理信息化政策，推動醫(yī)院與醫(yī)保部門的信息共享和協(xié)同管理。01醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)保管理痛點分析手工操作效率低下傳統(tǒng)的醫(yī)保費用結(jié)算和管理依賴大量手工操作，耗時耗力，容易出錯。01信息不透明醫(yī)保政策復(fù)雜多變，醫(yī)院和患者難以及時了解最新的醫(yī)保政策，導(dǎo)致信息不對稱。02監(jiān)管難度大由于缺乏有效的信息化手段，醫(yī)保部門對醫(yī)院的監(jiān)管存在盲點，難以防止和打擊欺詐騙保行為。03數(shù)字化轉(zhuǎn)型必要性通過信息化手段，實現(xiàn)醫(yī)保費用的自動結(jié)算和審核，提高管理效率。提升管理效率通過電子病歷、在線報銷等方式，簡化患者就醫(yī)流程，提高患者滿意度。優(yōu)化患者服務(wù)通過數(shù)字化管理，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的實時監(jiān)控和審計，加強內(nèi)部管控，防范風(fēng)險。加強內(nèi)部管控02系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計PART醫(yī)保信息化平臺總體架構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)支撐層醫(yī)保信息數(shù)據(jù)層醫(yī)保信息交換層醫(yī)保決策支持層包括醫(yī)療保險參保、費用結(jié)算、醫(yī)保支付等核心業(yè)務(wù)模塊，為醫(yī)保信息化提供全面的業(yè)務(wù)支持。實現(xiàn)各類醫(yī)保數(shù)據(jù)的集中存儲、管理和維護，包括參保人員信息、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)信息等。通過信息交換平臺，實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、衛(wèi)生行政部門等外部系統(tǒng)的信息交換與共享。通過對醫(yī)保數(shù)據(jù)的挖掘和分析，為醫(yī)保政策制定、基金管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督提供決策支持。核心功能模塊劃分醫(yī)保費用結(jié)算模塊醫(yī)保監(jiān)管模塊醫(yī)保支付模塊醫(yī)保服務(wù)模塊實現(xiàn)參?；颊哚t(yī)療費用的自動結(jié)算，包括門診費用、住院費用等。實現(xiàn)醫(yī)?；鸬闹Ц逗凸芾?，包括個人賬戶支付、統(tǒng)籌基金支付等。對醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進行實時監(jiān)控和審計，防止基金濫用和浪費。為參保人員提供便捷的醫(yī)保服務(wù)，如信息查詢、咨詢、報銷等。通過接口方式與衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店等外部系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互通。制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，確保數(shù)據(jù)交換的準(zhǔn)確性和高效性。建立完善的數(shù)據(jù)安全機制，包括數(shù)據(jù)加密、訪問控制、安全審計等措施，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全性和隱私性。對數(shù)據(jù)進行清洗、校驗和整理，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性?？绮块T數(shù)據(jù)交互機制數(shù)據(jù)共享機制數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)安全機制數(shù)據(jù)質(zhì)量管理03核心技術(shù)應(yīng)用PART大數(shù)據(jù)分析病種費用預(yù)測病種費用通過大數(shù)據(jù)分析，對每個病種的治療費用進行預(yù)測，幫助醫(yī)院和患者更好地掌握治療費用。01費用結(jié)構(gòu)分析對病種費用進行結(jié)構(gòu)分析，找出費用高的環(huán)節(jié)和因素，為醫(yī)院控制成本提供依據(jù)。02患者費用監(jiān)控實時監(jiān)測患者的治療費用，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，防止過度醫(yī)療和欺詐行為。03AI智能審核規(guī)則引擎通過AI技術(shù)，實現(xiàn)醫(yī)保費用的自動化審核，提高審核效率和準(zhǔn)確性。自動化審核AI引擎能夠識別出醫(yī)保費用中的違規(guī)行為和不合理費用，避免醫(yī)院和患者的經(jīng)濟損失。智能識別違規(guī)隨著醫(yī)保政策的變化，AI智能審核規(guī)則引擎能夠及時更新迭代，保持與政策的同步。規(guī)則更新迭代區(qū)塊鏈電子憑證存證高效共享通過區(qū)塊鏈技術(shù)，實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證的高效共享和追溯，方便醫(yī)院和患者之間的信息互通。03區(qū)塊鏈具有不可篡改的特性，能夠有效防止醫(yī)保電子憑證被篡改或偽造。02憑證防篡改數(shù)據(jù)安全性利用區(qū)塊鏈技術(shù)，將醫(yī)保電子憑證進行去中心化存儲，確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。0104醫(yī)保服務(wù)優(yōu)化實踐PART智能結(jié)算流程再造患者可以通過自助掛號繳費機或線上平臺進行掛號繳費，減少窗口排隊時間。自助掛號繳費醫(yī)保信息實時結(jié)算電子發(fā)票與報銷將醫(yī)保信息與醫(yī)院信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)費用實時結(jié)算，避免患者墊付費用。通過電子發(fā)票和報銷系統(tǒng)，患者可以在線提交報銷材料，簡化報銷流程。異地就醫(yī)實時結(jié)算跨省異地就醫(yī)結(jié)算通過國家醫(yī)保平臺，實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)費用的實時結(jié)算，方便患者跨省就醫(yī)。01異地就醫(yī)備案患者在異地就醫(yī)前，可在線進行異地就醫(yī)備案，確保醫(yī)療費用能夠順利結(jié)算。02異地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管通過信息化手段，對異地醫(yī)療服務(wù)進行實時監(jiān)管，防止欺詐和濫用行為。03DRG/DIP支付對接按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費根據(jù)患者的疾病診斷、治療方法和病情嚴(yán)重程度等因素，將患者分入不同的疾病組，并按組別進行付費，有助于控制醫(yī)療費用。按病種分值（DIP）付費支付方式改革對醫(yī)院管理的影響通過對病種進行分值評估，確定支付標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)醫(yī)院實際治療情況進行調(diào)整，激勵醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。DRG/DIP支付方式的實施，將促使醫(yī)院加強內(nèi)部管理，優(yōu)化診療流程，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。12305管理效能提升PART通過信息化手段實時監(jiān)測醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)行為，如虛假報銷、過度醫(yī)療等。實時監(jiān)測對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行深度挖掘和分析，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為模式和趨勢。數(shù)據(jù)分析建立違規(guī)行為預(yù)警系統(tǒng)，及時提醒和糾正醫(yī)院和醫(yī)生的違規(guī)行為。預(yù)警系統(tǒng)違規(guī)行為動態(tài)監(jiān)測醫(yī)?；鹗褂梅治鲱A(yù)測分析基于歷史數(shù)據(jù)，預(yù)測未來醫(yī)?；鸬氖褂泌厔?，為決策提供支持。03對醫(yī)保基金使用的效益進行評估，為醫(yī)保政策調(diào)整提供依據(jù)。02效益評估費用控制利用信息化手段對醫(yī)保基金使用情況進行監(jiān)控，合理控制醫(yī)療費用。01患者服務(wù)滿意度提升在線服務(wù)通過信息化平臺提供預(yù)約掛號、在線咨詢、電子病歷等服務(wù)，提高患者就醫(yī)體驗。01滿意度調(diào)查定期進行患者滿意度調(diào)查，及時了解患者需求和意見，為改進服務(wù)提供參考。02投訴處理建立投訴處理機制，及時解決患者投訴，提升患者滿意度和忠誠度。0306未來發(fā)展方向PART醫(yī)保業(yè)務(wù)全流程智能化智能審核流程優(yōu)化精準(zhǔn)管理便捷服務(wù)通過大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，實現(xiàn)醫(yī)保費用的自動審核和結(jié)算。整合和優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，減少人為干預(yù)，提高業(yè)務(wù)辦理效率。基于數(shù)據(jù)分析，對醫(yī)?；疬M行精準(zhǔn)管理和預(yù)測，確?；鸢踩Ｍㄟ^移動應(yīng)用、自助服務(wù)終端等渠道，為參保人員提供便捷的醫(yī)保服務(wù)。多級監(jiān)管平臺互聯(lián)互通數(shù)據(jù)共享實現(xiàn)各級醫(yī)保監(jiān)管平臺之間的數(shù)據(jù)共享，提高監(jiān)管效率。實時監(jiān)控通過實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)保違規(guī)行為，保障基金安全。預(yù)警分析利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對醫(yī)?；疬M行預(yù)警分析，防范風(fēng)險。決策支持為醫(yī)保政策制定和調(diào)整提供數(shù)據(jù)支持，提高決策的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。商保銜接創(chuàng)新模式探索銜接機制服務(wù)融合產(chǎn)品創(chuàng)新風(fēng)險共擔(dān)探索醫(yī)保與商業(yè)保險之