演講人：日期:細(xì)菌性痢疾講解CATALOGUE目錄01疾病概述02病理與臨床表現(xiàn)03診斷方法04治療原則05預(yù)防控制06患者管理與公共衛(wèi)生01疾病概述定義與流行病學(xué)特征疾病定義細(xì)菌性痢疾（bacillarydysentery）是由志賀菌屬（痢疾桿菌）引起的急性腸道傳染病，以結(jié)腸黏膜炎癥、潰瘍及黏液膿血便為主要病理特征，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、里急后重和腹瀉。全球流行情況菌痢在發(fā)展中國家尤為常見，衛(wèi)生條件差的地區(qū)發(fā)病率高，每年全球報告病例超1.6億，死亡約60萬例，兒童和老年人是主要重癥人群。季節(jié)性分布夏秋季為高發(fā)期，與氣溫升高、蒼蠅滋生及食物易污染相關(guān)，熱帶地區(qū)可常年流行。我國流行現(xiàn)狀列為乙類傳染病，農(nóng)村和集體單位（如學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)）易暴發(fā)，近年因衛(wèi)生改善發(fā)病率下降，但局部仍有散發(fā)。病原學(xué)（志賀菌屬）分類與血清型生物學(xué)特性毒力因子耐藥性志賀菌屬分為4群（痢疾、福氏、鮑氏、宋內(nèi)志賀菌），共50余血清型，其中痢疾志賀菌毒力最強(qiáng)，宋內(nèi)志賀菌耐藥性突出。革蘭陰性短桿菌，無鞭毛及莢膜，需氧或兼性厭氧，在SS培養(yǎng)基上形成半透明光滑菌落（宋內(nèi)志賀菌可呈粗糙型）。侵襲性質(zhì)粒（編碼Ⅲ型分泌系統(tǒng)）、志賀毒素（Stx）和內(nèi)毒素，可破壞腸上皮細(xì)胞屏障并引發(fā)全身炎癥反應(yīng)。多重耐藥問題嚴(yán)峻，尤其對氨芐西林、復(fù)方新諾明和喹諾酮類的耐藥率逐年上升，需依賴藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)治療。傳播途徑與高危人群糞-口傳播主要經(jīng)污染的水源、食物（如生冷蔬菜、海鮮）或蒼蠅機(jī)械攜帶傳播，密切接觸者（家庭、托幼機(jī)構(gòu)）易發(fā)生人際傳播。高危人群5歲以下兒童（占全球死亡病例的70%）、老年人、免疫功能低下者（如HIV感染者）、流動人口及衛(wèi)生習(xí)慣不良者。職業(yè)暴露風(fēng)險醫(yī)務(wù)人員、餐飲從業(yè)者和災(zāi)區(qū)救援人員因接觸污染物或處理患者排泄物而風(fēng)險增高。暴發(fā)誘因自然災(zāi)害（洪水、地震）導(dǎo)致水源污染或人群聚集時，易引發(fā)大規(guī)模暴發(fā)流行。02病理與臨床表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制與病理變化志賀菌定植與侵襲志賀菌經(jīng)口進(jìn)入消化道后，通過胃酸屏障到達(dá)回腸末端和結(jié)腸，借助Ⅲ型分泌系統(tǒng)侵入腸黏膜上皮細(xì)胞，并在細(xì)胞內(nèi)繁殖擴(kuò)散至鄰近細(xì)胞，導(dǎo)致黏膜炎癥反應(yīng)和微膿腫形成。毒素介導(dǎo)的病理損傷志賀菌產(chǎn)生志賀毒素（Stx），可抑制蛋白質(zhì)合成，直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起腸黏膜充血水腫、上皮細(xì)胞壞死脫落，形成特征性的"地圖狀潰瘍"。炎癥級聯(lián)反應(yīng)細(xì)菌侵襲觸發(fā)Toll樣受體信號通路，促使大量炎性細(xì)胞因子（IL-1β、IL-6、TNF-α）釋放，導(dǎo)致腸黏膜屏障破壞、血管通透性增加和全身炎癥反應(yīng)綜合征。慢性化病理基礎(chǔ)反復(fù)感染或治療不徹底可致腸腺體萎縮、纖維組織增生，形成慢性潰瘍性病變，鏡下可見隱窩膿腫和杯狀細(xì)胞減少等特征性改變。典型癥狀（發(fā)熱、腹瀉、腹痛）典型病例呈現(xiàn)"里急后重"伴黏液膿血便，每日排便10-20次，便量少且含大量膿細(xì)胞和紅細(xì)胞，鏡檢可見成堆膿細(xì)胞和吞噬細(xì)胞（特征性診斷依據(jù)）。腹瀉特征性表現(xiàn)

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頻繁腹瀉可導(dǎo)致等滲性脫水，表現(xiàn)為皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿量減少；嚴(yán)重者出現(xiàn)低鉀血癥（肌無力、心律失常）和代謝性酸中毒（呼吸深快）。脫水與電解質(zhì)紊亂多數(shù)患者突發(fā)高熱（39-40℃），伴寒戰(zhàn)、頭痛等全身中毒癥狀，發(fā)熱機(jī)制與內(nèi)毒素激活下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞及炎癥因子釋放密切相關(guān)。發(fā)熱反應(yīng)特點(diǎn)左下腹陣發(fā)性絞痛，排便后暫緩，系乙狀結(jié)腸和直腸痙攣所致；重癥者可出現(xiàn)全腹壓痛伴肌緊張，需警惕腸穿孔可能。腹痛定位與性質(zhì)更易出現(xiàn)高熱驚厥（39.5℃以上發(fā)生率達(dá)15%），腹瀉常呈蛋花湯樣便而非典型膿血便，可伴明顯嘔吐導(dǎo)致脫水進(jìn)展迅速（6小時內(nèi)可發(fā)展至重度脫水）。嬰幼兒臨床特點(diǎn)包括反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（HLA-B27相關(guān)）、溶血尿毒綜合征（志賀毒素導(dǎo)致腎小球內(nèi)皮損傷）、結(jié)膜炎-尿道-關(guān)節(jié)炎綜合征（Reiter綜合征）等免疫介導(dǎo)病變。腸外并發(fā)癥多見于2-7歲兒童，起病急驟，可在腹瀉前出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)（四肢厥冷、脈細(xì)速、血壓下降）或中毒性腦?。ɑ杳?、抽搐、呼吸衰竭），病死率高達(dá)20-30%。中毒型菌痢（暴發(fā)型）010302兒童特殊表現(xiàn)與并發(fā)癥慢性患兒可繼發(fā)乳糖不耐受、蛋白質(zhì)丟失性腸病，表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩、低蛋白血癥和多種維生素缺乏癥（尤其維生素A和鋅缺乏）。營養(yǎng)吸收障礙0403診斷方法臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)典型癥狀組合患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉（每日10次以上）、里急后重（便意頻繁但排便量少）、黏液膿血便等典型癥狀，結(jié)合流行病學(xué)史（如接觸不潔飲食或疫區(qū)旅行）可初步臨床診斷。病程分期判斷急性菌痢病程在2周以內(nèi)，若癥狀持續(xù)超過2個月則轉(zhuǎn)為慢性，需結(jié)合既往病史和復(fù)發(fā)誘因綜合評估。全身毒血癥表現(xiàn)重癥患者可伴有寒戰(zhàn)、高熱（39℃以上）、頭痛、乏力，甚至出現(xiàn)感染性休克（血壓下降、四肢厥冷）或中毒性腦病（意識模糊、抽搐），需高度警惕菌痢可能。實(shí)驗(yàn)室檢查（糞便培養(yǎng)、鏡檢）糞便常規(guī)鏡檢可見大量膿細(xì)胞（≥15個/高倍視野）、紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，白細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主，此結(jié)果對菌痢診斷具有重要提示意義。糞便細(xì)菌培養(yǎng)采集新鮮膿血便標(biāo)本進(jìn)行志賀菌選擇性培養(yǎng)基（如SS瓊脂）培養(yǎng)，陽性結(jié)果為確診金標(biāo)準(zhǔn)，同時可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)臨床用藥。分子生物學(xué)檢測采用PCR技術(shù)檢測志賀菌特異性基因（如ipaH基因），靈敏度高且耗時短，適用于早期快速診斷或培養(yǎng)陰性但高度疑似病例。鑒別診斷（與其他腹瀉病區(qū)分）阿米巴痢疾糞便呈果醬樣，鏡檢可見溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體，腹痛以右下腹為主，里急后重較輕，血清學(xué)抗體檢測或結(jié)腸鏡活檢可確診。輪狀病毒腸炎多見于嬰幼兒，水樣便為主，無膿血，常伴嘔吐和脫水，糞便抗原檢測或電鏡檢查可明確病原體。腸致病性大腸桿菌感染潛伏期短（數(shù)小時），水樣腹瀉伴嘔吐，糞便培養(yǎng)可見特定血清型大腸桿菌（如O157:H7），需通過毒力基因檢測鑒別。04治療原則抗菌藥物選擇與應(yīng)用首選藥物（喹諾酮類）耐藥菌株處理替代藥物（三代頭孢及阿奇霉素）成人患者首選環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類藥物，因其對志賀菌屬抗菌活性強(qiáng)、腸道濃度高，療程通常為3-5天，需注意兒童及孕婦禁用此類藥物。兒童、孕婦或喹諾酮耐藥地區(qū)可選用頭孢曲松、頭孢克肟等三代頭孢菌素，或阿奇霉素，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整方案，避免盲目用藥導(dǎo)致耐藥性。對多重耐藥志賀菌感染需聯(lián)合用藥，如磷霉素與阿米卡星聯(lián)用，并密切監(jiān)測肝腎功能及細(xì)菌清除效果。補(bǔ)液與電解質(zhì)平衡管理口服補(bǔ)液鹽（ORS）應(yīng)用輕中度脫水患者首選WHO推薦的低滲口服補(bǔ)液鹽，每腹瀉一次補(bǔ)充50-100ml，需少量多次服用以糾正水電解質(zhì)紊亂。靜脈補(bǔ)液指征嚴(yán)重脫水（如休克、意識障礙）需立即靜脈輸注生理鹽水或乳酸林格液，初始30ml/kg快速擴(kuò)容，后續(xù)根據(jù)血鈉、鉀水平調(diào)整補(bǔ)液成分與速度。鉀與酸堿平衡糾正腹瀉導(dǎo)致低鉀血癥時需分次補(bǔ)充氯化鉀，同時監(jiān)測血?dú)夥治觯x性酸中毒嚴(yán)重者可靜脈滴注碳酸氫鈉。出現(xiàn)血壓下降、四肢厥冷等休克表現(xiàn)時，需在1小時內(nèi)完成液體復(fù)蘇（晶體液30ml/kg），并靜脈使用去甲腎上腺素維持血壓，同時早期經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)用廣譜抗生素。重癥病例處理要點(diǎn)感染性休克搶救高熱伴驚厥者需物理降溫聯(lián)合地西泮止痙，甘露醇脫水降顱壓，必要時行腰椎穿刺排除其他中樞感染。中毒性腦病干預(yù)對持續(xù)腹痛、血便加重者需行腹部CT排查腸穿孔；出現(xiàn)少尿、血小板驟降時警惕HUS，需血漿置換及透析支持。腸穿孔與溶血尿毒綜合征（HUS）監(jiān)測05預(yù)防控制傳染源管理措施對確診患者實(shí)施早期隔離，規(guī)范使用抗生素（如喹諾酮類、三代頭孢等），確保徹底治愈以減少帶菌狀態(tài)；慢性患者需長期隨訪并定期糞便培養(yǎng)監(jiān)測?；颊吒綦x與治療密切接觸者篩查帶菌者職業(yè)限制對家庭成員、托幼機(jī)構(gòu)或集體單位接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，必要時進(jìn)行糞便志賀菌檢測，陽性者需接受預(yù)防性用藥和環(huán)境消毒指導(dǎo)。食品加工、供水、保育等行業(yè)從業(yè)人員若檢出帶菌，應(yīng)暫離崗位直至連續(xù)兩次糞便培養(yǎng)陰性，避免通過污染食物或水源引發(fā)暴發(fā)疫情。切斷傳播途徑（衛(wèi)生干預(yù)）飲用水安全強(qiáng)化加強(qiáng)水源保護(hù)與氯化消毒處理，農(nóng)村地區(qū)推廣煮沸飲水；疫區(qū)臨時供水需檢測余氯濃度（≥0.5mg/L）以確保殺菌效果。糞便無害化處理改建衛(wèi)生廁所，禁止新鮮糞便施肥；醫(yī)療機(jī)構(gòu)排泄物需用漂白粉（有效氯2000mg/L）浸泡2小時后再排放。個人衛(wèi)生宣教普及“六步洗手法”，特別強(qiáng)調(diào)飯前便后洗手；兒童機(jī)構(gòu)需配備流動水洗手設(shè)施及含醇速干手消毒劑。食品衛(wèi)生監(jiān)管禁止攤販?zhǔn)圪u生冷食品，貝類等高風(fēng)險食品需徹底加熱；集體食堂實(shí)行生熟分開操作，刀具砧板定期紫外消毒。疫苗研發(fā)與免疫策略多價疫苗開發(fā)針對志賀菌4種血清型（A群痢疾志賀菌、B群福氏、C群鮑氏、D群宋內(nèi)氏）的O抗原多糖-蛋白結(jié)合疫苗已進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)，可誘導(dǎo)黏膜免疫IgA應(yīng)答。01高風(fēng)險人群接種計劃優(yōu)先對托幼兒童、軍營新兵、疫區(qū)旅游者等接種，免疫程序?yàn)?-1-6月三劑次，保護(hù)效力預(yù)期達(dá)70%-85%。02免疫持久性研究現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示疫苗保護(hù)期約3年，需加強(qiáng)針維持抗體水平；同時探索減毒活疫苗（如SC602株）的口服接種方案以增強(qiáng)腸道局部免疫。03耐藥菌株疫苗調(diào)整針對氟喹諾酮耐藥株（如東南亞流行的S.flexneri2a），疫苗研發(fā)需整合gyrA/parC突變位點(diǎn)抗原以增強(qiáng)交叉保護(hù)。0406患者管理與公共衛(wèi)生家庭護(hù)理指導(dǎo)隔離與消毒措施患者需單獨(dú)使用餐具、毛巾等生活用品，排泄物需用漂白粉或含氯消毒劑處理，避免交叉感染。家庭成員接觸患者后需嚴(yán)格洗手，患者衣物應(yīng)煮沸消毒。飲食與補(bǔ)液管理給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），避免高纖維、辛辣食物。鼓勵少量多次口服補(bǔ)液鹽（ORS）預(yù)防脫水，每日監(jiān)測尿量和皮膚彈性。癥狀觀察與記錄每日記錄體溫、排便次數(shù)及性狀（黏液/膿血便）、腹痛程度，若出現(xiàn)持續(xù)高熱（＞39℃）、意識模糊或尿量減少，需立即就醫(yī)。疫情監(jiān)測與報告流程耐藥性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)省級實(shí)驗(yàn)室需定期匯總志賀菌耐藥譜（如對氟喹諾酮類、三代頭孢的敏感性），上報至國家細(xì)菌性傳染病監(jiān)測平臺，指導(dǎo)臨床用藥調(diào)整。聚集性疫情處置同一社區(qū)/學(xué)校短期內(nèi)出現(xiàn)≥3例關(guān)聯(lián)病例時，疾控部門需啟動流調(diào)，采集患者及密切接觸者糞便樣本進(jìn)行志賀菌分型與藥敏試驗(yàn)，劃定疫點(diǎn)并開展終末消毒。法定傳染病上報醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診菌痢后，需在24小時內(nèi)通過“中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”完成網(wǎng)絡(luò)直報，填寫病例的流行病學(xué)史、實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果及臨床分型（普通