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醫(yī)院手術(shù)死亡協(xié)議書鑒于患者[患者姓名],性別[性別],年齡[年齡],因[疾病名稱]需在[醫(yī)院名稱]進(jìn)行手術(shù)治療,為明確醫(yī)院、患者及其家屬的權(quán)利與義務(wù),根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)雙方平等協(xié)商,自愿簽訂本協(xié)議。一、基本情況1.患者基本信息:姓名[患者姓名],性別[性別],出生日期[出生日期],身份證號(hào)碼[身份證號(hào)碼],住址[住址],聯(lián)系電話[聯(lián)系電話]。2.親屬基本信息:姓名[親屬姓名],與患者關(guān)系[關(guān)系],聯(lián)系電話[聯(lián)系電話]。3.疾病情況:患者[患者姓名]因[疾病名稱],經(jīng)[醫(yī)院名稱]診斷為需要手術(shù)治療。4.手術(shù)方案:擬定的手術(shù)方案為[手術(shù)名稱],手術(shù)醫(yī)生為[醫(yī)生姓名],手術(shù)時(shí)間為[手術(shù)時(shí)間]。二、協(xié)議內(nèi)容1.雙方確認(rèn),患者[患者姓名]已充分了解手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),包括但不限于手術(shù)并發(fā)癥、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、感染風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后恢復(fù)風(fēng)險(xiǎn)等,并自愿簽署手術(shù)同意書,同意醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行手術(shù)治療。2.醫(yī)院承諾將按照醫(yī)療規(guī)范和手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù),盡最大努力保障患者的生命安全和身體健康。醫(yī)院將采取必要的醫(yī)療措施,但無(wú)法保證手術(shù)結(jié)果完美無(wú)缺,也無(wú)法保證患者術(shù)后完全康復(fù)。3.如手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)意外情況,導(dǎo)致患者死亡或出現(xiàn)其他不良后果,醫(yī)院將積極配合相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查,并根據(jù)調(diào)查結(jié)果依法承擔(dān)責(zé)任。但醫(yī)院將盡最大努力采取措施,避免或減輕不良后果的發(fā)生。4.患者或其家屬在手術(shù)前應(yīng)如實(shí)告知醫(yī)院患者的病史、過(guò)敏史、用藥史等相關(guān)信息,如因患者或其家屬隱瞞重要信息導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)意外情況,醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。5.手術(shù)費(fèi)用:手術(shù)費(fèi)用包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、住院費(fèi)等,具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家和地方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行?;颊呋蚱浼覍賾?yīng)按照醫(yī)院規(guī)定支付手術(shù)費(fèi)用。三、爭(zhēng)議解決1.如雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)首先通過(guò)協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可以向[醫(yī)院名稱]所在地的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。2.調(diào)解不成的,可以向人民法院提起訴訟。訴訟過(guò)程中,雙方應(yīng)積極配合法院進(jìn)行調(diào)查、審理和執(zhí)行。四、協(xié)議效力1.本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效,具有法律效力。2.本協(xié)議一式兩份,患者或其家屬、醫(yī)院各執(zhí)一份,具有同等法律效力。五、其他事項(xiàng)1.本協(xié)議未盡事宜,由雙方另行協(xié)商解決。2.本協(xié)議的簽訂,不影響患者或其家屬依法維護(hù)自身權(quán)益的權(quán)利?;颊呋蚱浼覍伲ê炞郑篲___________________醫(yī)院(蓋章):____________________簽訂日期:____________________手寫簽名處:患者或其家屬(簽字):_________________
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