急危重癥患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南（基于循證與臨床實(shí)踐的規(guī)范框架）一、引言急危重癥患者（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性心梗、呼吸衰竭、多器官功能障礙等）具有病情進(jìn)展快、生理指標(biāo)波動(dòng)大、并發(fā)癥發(fā)生率高、護(hù)理干預(yù)依賴(lài)性強(qiáng)的特點(diǎn)，護(hù)理過(guò)程中存在極高的風(fēng)險(xiǎn)（如墜床、誤吸、壓瘡、輸液反應(yīng)、重要臟器功能惡化等）。據(jù)《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（____年）》數(shù)據(jù)，急危重癥患者護(hù)理不良事件發(fā)生率是普通患者的3-5倍，而系統(tǒng)、規(guī)范的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是降低不良事件、提高護(hù)理質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)。本指南結(jié)合國(guó)內(nèi)外循證證據(jù)（如《急危重癥護(hù)理實(shí)踐指南》（2023版）、《美國(guó)重癥護(hù)理協(xié)會(huì)（AACN）實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》）及臨床經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建“評(píng)估-干預(yù)-反饋”閉環(huán)管理體系，旨在為臨床護(hù)士提供可操作的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估規(guī)范，保障患者安全。二、急危重癥患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基本原則風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需遵循以下核心原則，確保評(píng)估的科學(xué)性與有效性：1.及時(shí)性原則觸發(fā)場(chǎng)景：患者入院/轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、急診科時(shí)，需在30分鐘內(nèi)完成初始風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；目的：快速識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)因素（如嚴(yán)重心律失常、呼吸衰竭），為緊急干預(yù)提供依據(jù)。2.動(dòng)態(tài)性原則觸發(fā)場(chǎng)景：病情變化（如意識(shí)狀態(tài)改變、生命體征異常、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)驟變）、實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)操作（如氣管插管、中心靜脈置管）后，需立即復(fù)評(píng)；頻次：病情不穩(wěn)定者每1-2小時(shí)評(píng)估1次；病情穩(wěn)定者每4-8小時(shí)評(píng)估1次（可根據(jù)科室常規(guī)調(diào)整）。3.全面性原則覆蓋維度：生理指標(biāo)、護(hù)理操作、并發(fā)癥、意外事件、心理社會(huì)等多維度；避免遺漏：如評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需同時(shí)關(guān)注患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、活動(dòng)能力、皮膚完整性。4.個(gè)體化原則考慮因素：患者年齡（如老年患者墜床風(fēng)險(xiǎn)更高）、基礎(chǔ)疾病（如糖尿病患者易發(fā)生感染）、治療方案（如使用鎮(zhèn)靜劑會(huì)增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)）；示例：對(duì)于肥胖患者（BMI≥30），深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需調(diào)整Caprini量表的評(píng)分權(quán)重。三、急危重癥患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)核心評(píng)估內(nèi)容與工具（一）生理指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估生理指標(biāo)是反映患者病情嚴(yán)重程度的核心指標(biāo)，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下內(nèi)容：**評(píng)估指標(biāo)****正常范圍****異常風(fēng)險(xiǎn)提示****評(píng)估工具/方法**意識(shí)狀態(tài)清醒（GCS15分）GCS≤8分提示昏迷，需警惕腦疝、呼吸抑制格拉斯哥昏迷量表（GCS）生命體征心率____次/分；血壓90/____/90mmHg；呼吸12-20次/分；血氧飽和度≥95%心率＞120次/分或＜50次/分、血壓＜90/60mmHg、呼吸＞30次/分或＜10次/分、血氧飽和度＜90%提示循環(huán)/呼吸衰竭心電監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治鲋匾K器功能肌酐≤133μmol/L；膽紅素≤23μmol/L；肌鈣蛋白＜0.04ng/mL肌酐升高提示腎功能不全；膽紅素升高提示肝功能受損；肌鈣蛋白升高提示心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查（血生化、心肌酶譜）注意：需結(jié)合趨勢(shì)分析（如血壓從120/80mmHg降至90/60mmHg，即使未達(dá)休克標(biāo)準(zhǔn)，也需警惕血容量不足）。（二）護(hù)理操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急危重癥患者常需接受侵入性操作（如氣管插管、中心靜脈置管）或高風(fēng)險(xiǎn)治療（如輸液輸血、機(jī)械通氣），需評(píng)估操作本身的風(fēng)險(xiǎn)及患者的耐受能力：1.輸液/輸血風(fēng)險(xiǎn)：評(píng)估內(nèi)容：患者過(guò)敏史（如對(duì)青霉素、血制品過(guò)敏）、輸液速度（如心衰患者需限制補(bǔ)液速度）、輸液通路（如中心靜脈置管需評(píng)估導(dǎo)管尖端位置）；風(fēng)險(xiǎn)提示：輸入膠體液（如白蛋白）需警惕過(guò)敏反應(yīng)；輸入高滲液體（如甘露醇）需警惕靜脈炎。2.侵入性操作風(fēng)險(xiǎn)：評(píng)估內(nèi)容：患者凝血功能（如血小板＜50×10?/L時(shí)，中心靜脈置管出血風(fēng)險(xiǎn)增加）、皮膚完整性（如穿刺部位有感染灶時(shí)需延遲操作）；工具：美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中的“穿刺部位評(píng)估量表”。（三）并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急危重癥患者長(zhǎng)期臥床、免疫功能低下，易發(fā)生以下并發(fā)癥，需提前評(píng)估并預(yù)防：1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：評(píng)估內(nèi)容：皮膚濕度（如出汗、大小便失禁）、活動(dòng)能力（如完全不能自主翻身）、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（如白蛋白＜35g/L）；工具：Braden量表（成人）、Norton量表（老年患者）；風(fēng)險(xiǎn)分層：Braden評(píng)分≤12分提示高風(fēng)險(xiǎn)，需采取減壓措施（如氣墊床、每2小時(shí)翻身）。2.深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)：評(píng)估內(nèi)容：臥床時(shí)間（＞72小時(shí)）、手術(shù)史（如骨科大手術(shù)）、凝血功能（如D-二聚體升高）；工具：Caprini量表（住院患者）、Wells量表（門(mén)診患者）；風(fēng)險(xiǎn)分層：Caprini評(píng)分≥5分提示高風(fēng)險(xiǎn)，需給予抗凝治療（如低分子肝素）+物理預(yù)防（如間歇充氣加壓裝置）。3.墜積性肺炎風(fēng)險(xiǎn)：評(píng)估內(nèi)容：咳嗽反射（如意識(shí)不清者咳嗽反射減弱）、排痰能力（如老年患者痰液黏稠）、機(jī)械通氣時(shí)間（＞48小時(shí)）；風(fēng)險(xiǎn)提示：呼吸音粗、痰量增多（＞50mL/天）需警惕肺炎。（四）意外事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急危重癥患者因意識(shí)障礙、煩躁或護(hù)理疏漏，易發(fā)生墜床、跌倒、誤吸等意外事件：1.墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)：評(píng)估內(nèi)容：意識(shí)狀態(tài)（如譫妄患者易躁動(dòng)）、活動(dòng)能力（如肢體無(wú)力者無(wú)法自主起床）、環(huán)境因素（如床欄未拉起、地面濕滑）；工具：Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（成人）；風(fēng)險(xiǎn)分層：Morse評(píng)分≥45分提示高風(fēng)險(xiǎn)，需使用床欄、約束帶（需遵醫(yī)囑并告知家屬）、加強(qiáng)巡視（每15-30分鐘1次）。2.誤吸風(fēng)險(xiǎn)：評(píng)估內(nèi)容：吞咽功能（如洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)提示吞咽困難）、意識(shí)狀態(tài)（如昏迷患者易發(fā)生胃內(nèi)容物反流）、進(jìn)食方式（如鼻飼患者需評(píng)估胃殘留量）；風(fēng)險(xiǎn)提示：鼻飼時(shí)胃殘留量＞150mL需暫停喂養(yǎng)，避免誤吸。（五）心理社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急危重癥患者及家屬常處于應(yīng)激狀態(tài)，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，需評(píng)估：1.患者心理狀態(tài)：工具：焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）；風(fēng)險(xiǎn)提示：SAS評(píng)分≥50分、SDS評(píng)分≥53分提示存在焦慮/抑郁，需給予心理疏導(dǎo)（如傾聽(tīng)、解釋病情），必要時(shí)請(qǐng)心理科會(huì)診。2.家屬應(yīng)激反應(yīng)：評(píng)估內(nèi)容：家屬的情緒狀態(tài)（如哭泣、憤怒）、應(yīng)對(duì)能力（如是否了解患者病情）；干預(yù)：定期召開(kāi)家屬溝通會(huì)，提供病情進(jìn)展信息，減輕家屬焦慮。四、急危重癥患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程與頻次1.初始評(píng)估（入院/轉(zhuǎn)入時(shí)）時(shí)間：患者到達(dá)科室后30分鐘內(nèi)完成；內(nèi)容：生命體征、意識(shí)狀態(tài)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（壓瘡、DVT）、意外事件風(fēng)險(xiǎn)（墜床、誤吸）；輸出：填寫(xiě)《急危重癥患者初始風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，標(biāo)注高風(fēng)險(xiǎn)因素（如“壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)”“墜床高風(fēng)險(xiǎn)”）。2.即時(shí)評(píng)估（病情變化時(shí)）觸發(fā)因素：生命體征異常（如血壓驟降、血氧飽和度＜90%）；意識(shí)狀態(tài)改變（如從清醒轉(zhuǎn)為昏迷）；實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)操作（如氣管插管、輸血）；患者主訴不適（如胸悶、呼吸困難）。內(nèi)容：針對(duì)觸發(fā)因素進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估（如輸血后評(píng)估有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)）；輸出：記錄評(píng)估結(jié)果，立即采取干預(yù)措施（如停止輸血、給予抗過(guò)敏藥物）。3.定期復(fù)評(píng)（病情穩(wěn)定期）頻次：病情不穩(wěn)定者（如休克、呼吸衰竭）：每1-2小時(shí)評(píng)估1次；病情穩(wěn)定者（如術(shù)后恢復(fù)中）：每4-8小時(shí)評(píng)估1次；特殊患者（如老年癡呆、譫妄）：每2小時(shí)評(píng)估1次。內(nèi)容：復(fù)查生理指標(biāo)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、意外事件風(fēng)險(xiǎn)；輸出：更新《風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，調(diào)整干預(yù)措施（如患者活動(dòng)能力改善后，降低墜床風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)）。五、基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的干預(yù)策略評(píng)估的目的是為了干預(yù)，需根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層采取針對(duì)性措施：（一）生理指標(biāo)異常的干預(yù)呼吸衰竭：給予氧氣吸入（如鼻導(dǎo)管、面罩），必要時(shí)機(jī)械通氣；監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血?dú)夥治觯谎h(huán)衰竭：快速補(bǔ)液（如生理鹽水），使用血管活性藥物（如多巴胺）；監(jiān)測(cè)血壓、中心靜脈壓（CVP）；腎功能不全：限制液體入量，避免使用腎毒性藥物（如慶大霉素）；監(jiān)測(cè)尿量、血肌酐。（二）護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)的防控輸液反應(yīng)：嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，輸液前詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史；輸入血制品前需雙人核對(duì)；出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等反應(yīng)時(shí)，立即停止輸液，保留余液送檢；侵入性操作：嚴(yán)格無(wú)菌操作，中心靜脈置管后每日評(píng)估導(dǎo)管通暢性；氣管插管患者每日評(píng)估拔管指征（如自主呼吸恢復(fù)、咳嗽反射良好）。（三）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理壓瘡：高風(fēng)險(xiǎn)患者使用氣墊床，每2小時(shí)翻身1次；保持皮膚清潔干燥，避免局部受壓；DVT：高風(fēng)險(xiǎn)患者給予低分子肝素皮下注射，每日使用間歇充氣加壓裝置；鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)下肢（如踝泵運(yùn)動(dòng)）；墜積性肺炎：定時(shí)翻身拍背（每2小時(shí)1次），鼓勵(lì)患者咳嗽排痰；機(jī)械通氣患者定期進(jìn)行氣道濕化（如霧化吸入）。（四）意外事件的防范墜床/跌倒：高風(fēng)險(xiǎn)患者使用床欄，約束帶需固定于床沿兩側(cè)（避免固定于床頭）；告知家屬不要隨意移除床欄；誤吸：吞咽困難患者給予糊狀飲食，進(jìn)食時(shí)取半坐臥位（30-45度）；鼻飼患者每次喂養(yǎng)前評(píng)估胃殘留量，喂養(yǎng)后保持半坐臥位30分鐘。（五）心理社會(huì)支持患者：主動(dòng)傾聽(tīng)患者訴求，解釋治療方案（如“機(jī)械通氣是為了幫助你呼吸，等病情好轉(zhuǎn)后會(huì)逐漸撤離”）；鼓勵(lì)患者參與護(hù)理決策（如選擇翻身時(shí)間）；家屬：定期告知病情進(jìn)展（如“患者今天的血氧飽和度保持在95%以上，比昨天好多了”）；提供休息場(chǎng)所（如家屬等候區(qū)），減輕家屬疲勞。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.護(hù)士培訓(xùn)與能力建設(shè)培訓(xùn)內(nèi)容：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的使用（如Braden量表、Caprini量表）、急危重癥護(hù)理應(yīng)急預(yù)案（如輸液反應(yīng)、墜床的處理）、溝通技巧（如與焦慮家屬的溝通）；培訓(xùn)方式：理論培訓(xùn)（每季度1次）+操作演練（每季度2次）+案例分析（每月1次）；考核：通過(guò)筆試（占40%）、情景模擬（占60%）考核護(hù)士的評(píng)估能力，考核不合格者需重新培訓(xùn)。2.評(píng)估與干預(yù)的監(jiān)督考核監(jiān)督方式：護(hù)理部定期檢查（每月1次）：查看《風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》的填寫(xiě)情況（如是否及時(shí)、完整）、干預(yù)措施的落實(shí)情況（如高風(fēng)險(xiǎn)患者是否使用了氣墊床）；科室自查（每周1次）：由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)護(hù)理骨干檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（如護(hù)士未按時(shí)復(fù)評(píng)）?？己酥笜?biāo)：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估合格率（≥95%）；不良事件發(fā)生率（≤2%）；患者及家屬滿(mǎn)意度（≥90%）。3.基于數(shù)據(jù)的持續(xù)優(yōu)化數(shù)據(jù)收集：統(tǒng)計(jì)每月不良事件發(fā)生率（如墜床、壓瘡）、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估合格率、干預(yù)措施落實(shí)率；根因分析：對(duì)不良事件進(jìn)行分析（如墜床事件，需分析是護(hù)士未拉起床欄還是患者躁動(dòng)未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)）；改進(jìn)措施：根據(jù)分析結(jié)果調(diào)整指南（如增加“躁動(dòng)患者每15分鐘巡視1次”的要求），并重新培訓(xùn)護(hù)士。七、結(jié)語(yǔ)急危重癥患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是護(hù)理工作的核心環(huán)節(jié)，需遵循“及時(shí)、動(dòng)態(tài)、全面、個(gè)體化”的原則，結(jié)合循證工具與臨床經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建“評(píng)估-干預(yù)-反饋”閉環(huán)管理體系。通過(guò)持續(xù)的質(zhì)量控制與改進(jìn)，可有效降低不良事件發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。本指南需根據(jù)臨床實(shí)踐不斷更新（如引入新的評(píng)估工具、調(diào)整干預(yù)措施），以適應(yīng)急危重癥護(hù)理的發(fā)展需求。全體護(hù)士需主動(dòng)學(xué)習(xí)、規(guī)范執(zhí)行，將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估融入日常護(hù)理工作，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。參考文獻(xiàn)（示例）：1.中華護(hù)理學(xué)會(huì).急危重癥護(hù)理實(shí)踐指南（2023版）[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2023.2.AmericanAssociationofCritical-CareNurses(AACN).AACNPracticeStandardsforCriticalCareNursing[J].Ameri