ICU病房護(hù)理服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化文件1.前言為規(guī)范ICU（重癥加強(qiáng)護(hù)理病房）護(hù)理服務(wù)行為，保障重癥患者護(hù)理安全，提高護(hù)理質(zhì)量與效率，依據(jù)《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》《護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》及最新重癥護(hù)理指南（如CDC《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略》、NPUAP《壓瘡預(yù)防與治療指南》），結(jié)合ICU臨床實(shí)踐，制定本標(biāo)準(zhǔn)化流程。本文件適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)ICU病房的護(hù)理服務(wù)，旨在為護(hù)理人員提供可操作的流程指引，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)的同質(zhì)化、規(guī)范化。2.適用范圍本流程適用于ICU病房?jī)?nèi)所有重癥患者（包括但不限于休克、呼吸衰竭、多器官功能障礙綜合征、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）的護(hù)理服務(wù)，涵蓋患者從入科到出科的全周期護(hù)理。3.術(shù)語(yǔ)定義ICU：重癥加強(qiáng)護(hù)理病房，是集中收治重癥患者、提供連續(xù)生命支持、器官功能監(jiān)測(cè)與強(qiáng)化護(hù)理的特殊病房。護(hù)理服務(wù)流程：指護(hù)理人員為患者提供護(hù)理服務(wù)的一系列有序、規(guī)范的操作步驟，包括評(píng)估、干預(yù)、監(jiān)測(cè)、交接等環(huán)節(jié)。標(biāo)準(zhǔn)化：指通過制定統(tǒng)一的流程、規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理服務(wù)的一致性與可靠性。4.核心流程4.1患者入科接診流程目的：快速接收患者，確保交接信息完整，啟動(dòng)重癥護(hù)理干預(yù)。操作步驟：1.接通知準(zhǔn)備：接到患者入科通知后，立即啟動(dòng)“重癥患者接收預(yù)案”：鋪置氣墊床（或防壓瘡床墊），調(diào)節(jié)床單位高度至適宜位置；準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)儀（連接心電、血壓、血氧飽和度探頭）、吸氧裝置（面罩/鼻導(dǎo)管）、吸痰裝置（一次性吸痰管、負(fù)壓吸引器）、搶救藥物（如腎上腺素、多巴胺、阿托品）及常用物品（約束帶、管道固定貼）；通知值班醫(yī)生、呼吸治療師（如有）到位。2.患者交接：患者到達(dá)后，與轉(zhuǎn)運(yùn)人員（急診科/手術(shù)室/病房護(hù)士）采用SBAR溝通模式交接：S（現(xiàn)狀）：患者姓名、年齡、診斷、轉(zhuǎn)運(yùn)原因；B（背景）：發(fā)病/手術(shù)經(jīng)過、既往史（如高血壓、糖尿?。?、過敏史、近期用藥情況（如血管活性藥物、鎮(zhèn)靜劑）；A（評(píng)估）：轉(zhuǎn)運(yùn)前生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度）、意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、管道情況（氣管插管/切開、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、胃管等）、皮膚狀況（有無(wú)壓瘡、創(chuàng)傷）；R（建議）：轉(zhuǎn)運(yùn)中異常情況（如血壓下降、血氧飽和度降低）、需繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑（如持續(xù)泵入多巴胺）。3.安置與初始護(hù)理：協(xié)助患者轉(zhuǎn)移至病床上，根據(jù)病情安置體位（如休克患者取中凹位，機(jī)械通氣患者取半坐臥位30°-45°）；連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)并記錄初始生命體征（15分鐘內(nèi)每5分鐘監(jiān)測(cè)1次，穩(wěn)定后改為每30分鐘1次）；檢查所有管道：確認(rèn)管道固定良好（用管道標(biāo)識(shí)注明名稱、置入時(shí)間、長(zhǎng)度）、通暢無(wú)扭曲，記錄引流液顏色、量、性質(zhì)（如氣管插管內(nèi)痰液顏色、胃管內(nèi)胃液顏色）；給予氧氣吸入（流量根據(jù)病情調(diào)整，如呼吸衰竭患者予高流量吸氧6-8L/min），連接呼吸機(jī)（如有）并核對(duì)參數(shù)（潮氣量、呼吸頻率、FiO?）；遵醫(yī)囑給予約束（如煩躁患者用約束帶固定四肢，避免自行拔管），約束帶松緊以能插入1-2指為宜。4.記錄與匯報(bào)：完成《ICU患者入科護(hù)理記錄》，內(nèi)容包括：入科時(shí)間、生命體征、意識(shí)狀態(tài)、管道情況、初始護(hù)理措施（如吸氧、約束），并立即向值班醫(yī)生匯報(bào)患者情況。4.2病情動(dòng)態(tài)評(píng)估流程目的：及時(shí)識(shí)別患者病情變化，為護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。評(píng)估工具與頻率：評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估工具評(píng)估頻率病情嚴(yán)重程度APACHEⅡ評(píng)分入科24小時(shí)內(nèi)完成，每日復(fù)評(píng)意識(shí)狀態(tài)GCS評(píng)分（格拉斯哥昏迷評(píng)分）每小時(shí)1次（昏迷患者）；病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估疼痛狀態(tài)CPOT量表（重癥患者疼痛觀察工具）/NRS評(píng)分（能溝通患者）每4小時(shí)1次；鎮(zhèn)靜患者每日喚醒時(shí)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表入科24小時(shí)內(nèi)完成，每周復(fù)評(píng)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)Braden量表入科24小時(shí)內(nèi)完成，每日復(fù)評(píng)；病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)Caprini量表入科24小時(shí)內(nèi)完成，每周復(fù)評(píng)操作要點(diǎn)：評(píng)估結(jié)果需記錄在《ICU患者護(hù)理記錄單》中，異常結(jié)果（如GCS評(píng)分下降、Braden量表≤12分）立即匯報(bào)醫(yī)生；根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整護(hù)理計(jì)劃（如Braden量表≤12分需增加翻身次數(shù)、使用防壓瘡敷料）。4.3系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)流程4.3.1循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理適用范圍：休克、心力衰竭、心律失常等患者。操作要點(diǎn)：心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓（有創(chuàng)/無(wú)創(chuàng)）、中心靜脈壓（CVP），每30分鐘記錄1次；發(fā)現(xiàn)異常（如心率＞120次/分、血壓＜90/60mmHg、CVP＞15cmH?O）立即匯報(bào)醫(yī)生；血管活性藥物護(hù)理：用專用輸液通道（中心靜脈導(dǎo)管）輸注，避免與其他藥物混合；采用輸液泵控制速度，每15分鐘觀察1次輸注部位有無(wú)紅腫、滲出（如多巴胺外滲需立即用酚妥拉明濕敷）；記錄藥物名稱、劑量、速度，病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑逐漸減量（避免突然停藥導(dǎo)致血壓波動(dòng)）；容量管理：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量（每小時(shí)記錄尿量，每8小時(shí)匯總1次），觀察皮膚彈性、黏膜濕度（如口干提示脫水），協(xié)助醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液方案。4.3.2呼吸系統(tǒng)護(hù)理適用范圍：機(jī)械通氣、呼吸衰竭、ARDS等患者。操作要點(diǎn)：機(jī)械通氣護(hù)理：核對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量、呼吸頻率、FiO?、PEEP），每4小時(shí)檢查1次管道連接（有無(wú)漏氣、積水）；氣囊管理：每8小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力1次（維持25-30cmH?O），避免壓力過高導(dǎo)致氣道黏膜損傷或過低導(dǎo)致誤吸；氣道濕化：采用加熱濕化器（溫度32-35℃），每日更換濕化液（無(wú)菌蒸餾水），觀察痰液黏稠度（如痰液呈黃色黏稠狀，需增加濕化量）；吸痰護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作（戴無(wú)菌手套，用一次性吸痰管），吸痰前給予高濃度氧（FiO?100%）1-2分鐘；插入吸痰管至氣管插管深部（遇阻力后回退0.5cm），邊旋轉(zhuǎn)邊退出，每次吸痰時(shí)間≤15秒；吸痰后觀察患者反應(yīng)（如心率、血氧飽和度變化），記錄痰液顏色、量、性質(zhì)（如出現(xiàn)血性痰液，需警惕氣道黏膜損傷）；人工氣道護(hù)理：每日更換氣管插管固定帶（如用膠布固定，需每日更換并調(diào)整位置），觀察口腔黏膜有無(wú)潰瘍（用氯己定漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理，每日2次）。4.3.3神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理適用范圍：昏迷、顱腦損傷、腦卒中等患者。操作要點(diǎn)：意識(shí)狀態(tài)觀察：每小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分（睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)），記錄有無(wú)意識(shí)障礙加重（如GCS評(píng)分下降≥2分，需立即匯報(bào)醫(yī)生）；顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)護(hù)理：如有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)，每小時(shí)記錄ICP值（正常10-15mmHg），觀察波形變化（如出現(xiàn)高原波，提示顱內(nèi)壓升高）；保持監(jiān)測(cè)管道通暢（避免扭曲、堵塞），每日更換敷料（無(wú)菌紗布）；瞳孔觀察：每小時(shí)觀察瞳孔大小、形狀、對(duì)光反射（如瞳孔散大、對(duì)光反射消失，提示腦疝可能）；肢體活動(dòng)護(hù)理：每2小時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)（如屈伸關(guān)節(jié)、按摩肌肉），預(yù)防肌肉萎縮與深靜脈血栓。4.3.4消化系統(tǒng)護(hù)理適用范圍：胃腸減壓、應(yīng)激性潰瘍、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等患者。操作要點(diǎn)：胃腸減壓護(hù)理：保持胃管通暢（每4小時(shí)用生理鹽水沖洗1次），記錄胃液顏色、量（如胃液呈咖啡色，需警惕應(yīng)激性潰瘍）；每日更換胃管固定貼，觀察鼻腔黏膜有無(wú)壓迫（用石蠟油潤(rùn)滑胃管，避免黏膜損傷）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：輸注前確認(rèn)胃管位置（用注射器抽取胃液，pH≤4），抬高床頭30°-45°（預(yù)防誤吸）；采用輸液泵控制速度（初始20-30ml/h，逐漸增加至____ml/h），輸注過程中每4小時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘余量（如＞150ml，需暫停輸注并匯報(bào)醫(yī)生）；輸注后用生理鹽水沖洗胃管（避免堵塞），每日更換營(yíng)養(yǎng)袋（無(wú)菌操作）；應(yīng)激性潰瘍預(yù)防：遵醫(yī)囑給予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑），觀察有無(wú)黑便、嘔血（如出現(xiàn)，需立即停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并匯報(bào)醫(yī)生）。4.3.5泌尿系統(tǒng)護(hù)理適用范圍：急性腎損傷、尿潴留、導(dǎo)尿管留置患者。操作要點(diǎn)：導(dǎo)尿管護(hù)理：每日用溫水擦拭會(huì)陰部（包括尿道口、導(dǎo)尿管近端），保持尿道口清潔；每周更換導(dǎo)尿管（如有尿液渾濁、沉淀，需及時(shí)更換）；尿量監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄尿量（正常≥0.5ml/kg/h），觀察尿液顏色（如出現(xiàn)醬油色尿，提示急性腎損傷或溶血）；腎功能監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮（如血肌酐進(jìn)行性升高，需協(xié)助醫(yī)生調(diào)整治療方案）。4.3.6基礎(chǔ)護(hù)理目的：預(yù)防并發(fā)癥，提高患者舒適度。操作要點(diǎn)：皮膚護(hù)理：每2小時(shí)翻身1次（用翻身枕支撐），觀察皮膚有無(wú)紅腫、壓瘡（如Braden量表≤12分，需使用泡沫敷料保護(hù)骨隆突處）；保持皮膚清潔干燥（如出汗多，需及時(shí)更換衣物、床單）；口腔護(hù)理：每日用氯己定漱口液擦拭口腔2次（昏迷患者用開口器協(xié)助），觀察口腔黏膜有無(wú)潰瘍、真菌感染（如出現(xiàn)白色假膜，需用制霉菌素涂擦）；會(huì)陰護(hù)理：每日用溫水擦拭會(huì)陰部2次（女性患者從前往后擦拭），預(yù)防尿路感染（如導(dǎo)尿管留置患者，需保持尿液引流袋低于恥骨聯(lián)合）；環(huán)境管理：保持病房安靜（噪音≤50dB）、清潔（每日用含氯消毒液擦拭地面2次）、溫度適宜（22-24℃）、濕度適宜（50%-60%）；限制探視人數(shù)（每次≤2人，時(shí)間≤30分鐘），避免交叉感染。4.4并發(fā)癥預(yù)防與處理流程4.4.1壓瘡預(yù)防流程預(yù)防措施：入科24小時(shí)內(nèi)完成Braden量表評(píng)估，根據(jù)評(píng)分采取相應(yīng)措施（如評(píng)分10-12分：每2小時(shí)翻身1次，使用防壓瘡床墊；評(píng)分≤9分：增加翻身次數(shù)至每1小時(shí)1次，使用泡沫敷料）；避免局部皮膚受壓（如用軟枕支撐骨隆突處，避免拖拉患者）；保持皮膚清潔干燥（如出汗多，及時(shí)更換衣物；大便失禁患者，用溫水擦拭后涂抹護(hù)臀霜）；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（如給予高蛋白、高熱量飲食，必要時(shí)輸注白蛋白）。處理流程：發(fā)現(xiàn)壓瘡（如紅斑、水皰、潰瘍），立即記錄壓瘡部位、分期（根據(jù)NPUAP分期）；遵醫(yī)囑給予處理（如Ⅰ期壓瘡用透明敷料保護(hù)，Ⅱ期壓瘡用泡沫敷料吸收滲液，Ⅲ/Ⅳ期壓瘡用清創(chuàng)敷料）；每24小時(shí)評(píng)估壓瘡愈合情況，調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。4.4.2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防流程預(yù)防措施：抬高床頭30°-45°（半坐臥位），預(yù)防胃內(nèi)容物反流；每日進(jìn)行“喚醒試驗(yàn)”（暫停鎮(zhèn)靜劑，評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)與呼吸功能），盡早脫機(jī)；每日更換呼吸機(jī)管道（如有污染，及時(shí)更換），避免管道積水（積水瓶低于患者氣道）；嚴(yán)格無(wú)菌吸痰操作（如前所述）；口腔護(hù)理（每日2次，用氯己定漱口液）。處理流程：患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰液增多（黃色黏稠）、血氧飽和度下降，立即采集痰液標(biāo)本（用無(wú)菌吸痰管抽取深部痰液）送培養(yǎng)；遵醫(yī)囑給予抗生素治療（根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整）；加強(qiáng)氣道管理（如增加吸痰次數(shù)、提高濕化量）。4.4.3導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）預(yù)防流程預(yù)防措施：中心靜脈導(dǎo)管置入時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作（戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，鋪大無(wú)菌單）；每日評(píng)估導(dǎo)管必要性（如不需要，及時(shí)拔除）；穿刺部位護(hù)理：每24小時(shí)更換敷料（用無(wú)菌透明敷料），觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲出（如出現(xiàn)，需及時(shí)拔除導(dǎo)管并送培養(yǎng)）；輸液操作：嚴(yán)格無(wú)菌（用碘伏消毒肝素帽，待干后再連接輸液器），避免導(dǎo)管反復(fù)穿刺。處理流程：患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、穿刺部位紅腫，立即拔除導(dǎo)管（保留導(dǎo)管尖端送培養(yǎng)）；采集血標(biāo)本（外周靜脈血、導(dǎo)管內(nèi)血）送培養(yǎng)；遵醫(yī)囑給予抗生素治療（根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整）。4.5患者轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理流程目的：確?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)過程中的安全，避免病情惡化。操作步驟：1.轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估：患者病情評(píng)估：用轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（如MESS評(píng)分）評(píng)估（包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、呼吸功能、循環(huán)功能、管道情況）；如評(píng)分≥4分，需請(qǐng)醫(yī)生陪同轉(zhuǎn)運(yùn)；轉(zhuǎn)運(yùn)工具準(zhǔn)備：檢查轉(zhuǎn)運(yùn)床（穩(wěn)定性、剎車）、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀（電池電量）、氧氣袋（充足氧氣）、輸液泵（電池電量）、搶救藥物（如腎上腺素、多巴胺）、管道固定用品（如約束帶、管道貼）；人員準(zhǔn)備：安排2名護(hù)理人員（1名負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)生命體征，1名負(fù)責(zé)固定管道），必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)生、呼吸治療師陪同。2.轉(zhuǎn)運(yùn)中護(hù)理：監(jiān)測(cè)生命體征（每5分鐘1次）：包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、意識(shí)狀態(tài)；固定管道：用約束帶固定患者四肢（避免自行拔管），檢查所有管道（氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等）的固定情況（如用管道貼加固），避免扭曲、脫落；維持藥物輸注：用輸液泵持續(xù)泵入血管活性藥物、鎮(zhèn)靜劑（避免中途停止）；觀察患者反應(yīng)：如出現(xiàn)心率加快、血壓下降、血氧飽和度降低，立即停止轉(zhuǎn)運(yùn)并給予處理（如吸氧、調(diào)整藥物速度）。3.轉(zhuǎn)運(yùn)后交接：到達(dá)目的地（如手術(shù)室、影像科）后，與接收人員用SBAR模式交接（如前所述），記錄轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的異常情況（如血壓下降、血氧飽和度降低）及處理措施。4.6患者出科護(hù)理流程目的：確?；颊叱隹茣r(shí)病情穩(wěn)定，家屬掌握護(hù)理技能，順利過渡至普通病房或家庭護(hù)理。操作步驟：1.出科前評(píng)估：病情評(píng)估：確認(rèn)患者生命體征穩(wěn)定（心率____次/分、血壓90/60mmHg以上、血氧飽和度≥95%）、意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)（GCS評(píng)分≥13分）、管道情況（如氣管插管已拔除，導(dǎo)尿管已拔除）；家屬護(hù)理能力評(píng)估：評(píng)估家屬對(duì)患者護(hù)理知識(shí)的掌握情況（如更換敷料、觀察患者意識(shí)狀態(tài)）。2.交接準(zhǔn)備：整理病歷：包括《ICU患者護(hù)理記錄》《病情評(píng)估表》《并發(fā)癥預(yù)防記錄》《藥物清單》；標(biāo)識(shí)管道：如患者帶胃管、導(dǎo)尿管出院，用管道標(biāo)識(shí)注明名稱、置入時(shí)間、長(zhǎng)度；準(zhǔn)備物品：如患者帶輸液泵出院，教會(huì)家屬使用方法（包括調(diào)整速度、更換電池）。3.家屬指導(dǎo)：護(hù)理操作：演示更換敷料（如傷口敷料）、鼻飼喂養(yǎng)（如用注射器注入流質(zhì)飲食）、導(dǎo)尿管護(hù)理（如保持尿液引流袋低于恥骨聯(lián)合）；病情觀察：告知家屬觀察患者的意識(shí)狀態(tài)（如呼喚無(wú)反應(yīng)需立即就醫(yī)）、生命體征（如心率加快、呼吸急促需立即就醫(yī)）、管道情況（如胃管脫出需立即停止鼻飼）；應(yīng)急處理：告知家屬突發(fā)情況的處理方法（如患者呼吸困難時(shí)，立即給予氧氣吸入并撥打120）。4.出科記錄：完成《ICU患者出科護(hù)理小結(jié)》，內(nèi)容包括：入科時(shí)間、出科時(shí)間、主要病情變化、護(hù)理措施（如機(jī)械通氣時(shí)間、血管活性藥物使用情況）、出科時(shí)病情（生命體征、意識(shí)狀態(tài)、管道情況）、后續(xù)護(hù)理計(jì)劃（如定期復(fù)查、家庭護(hù)理注意事項(xiàng)）。5.質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)5.1監(jiān)督機(jī)制日常監(jiān)督：護(hù)士長(zhǎng)每日抽查流程執(zhí)行情況（如患者入科交接是否用SBAR模式、壓瘡預(yù)防是否到位），記錄存在問題；定期檢查：護(hù)理部每月組織重癥護(hù)理專家對(duì)ICU護(hù)理流程執(zhí)行情況進(jìn)行檢查（如VAP發(fā)生率、CRBSI發(fā)生率），形成檢查報(bào)告；患者滿意度調(diào)查：每月發(fā)放《ICU患者家屬滿意度問卷》，調(diào)查內(nèi)容包括護(hù)理服務(wù)態(tài)度、流程執(zhí)行情況、溝通效果，滿意度低于95%的項(xiàng)目需分析原因并改進(jìn)。5.2考核標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求流程執(zhí)行率≥95%（如入科交接流程、壓瘡預(yù)防流程）VAP發(fā)生率≤10‰（按機(jī)械通氣天數(shù)計(jì)算）CRBSI發(fā)生率≤5‰（按中心靜脈導(dǎo)管留置天數(shù)計(jì)算）患者滿意度≥95%護(hù)理記錄完整性100%（如《ICU患者護(hù)理記錄》無(wú)遺漏）5.3持續(xù)改進(jìn)PD