醫(yī)院感染控制管理與預(yù)防制度第一章總則第一條目的為加強醫(yī)院感染控制管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾健康，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定本制度。第二條依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T____）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2019〕48號）《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第十版）》等法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范制定。第三條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有部門及人員，包括醫(yī)務(wù)人員、患者、陪護(hù)人員、后勤保障人員等。第四條基本原則1.預(yù)防為主：堅持“早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早控制”，將感染防控融入醫(yī)療活動全過程。2.科學(xué)防控：遵循循證醫(yī)學(xué)原則，依據(jù)病原體特性、傳播途徑及最新規(guī)范制定防控措施。3.全員參與：明確各崗位人員感控職責(zé)，形成“醫(yī)院-科室-個人”三級防控體系。4.持續(xù)改進(jìn)：通過監(jiān)測、評估與反饋，不斷優(yōu)化防控策略，提升感控水平。第二章組織架構(gòu)與職責(zé)第五條醫(yī)院感染管理委員會1.組成：由院長任主任，分管醫(yī)療、護(hù)理、感控的副院長任副主任，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、檢驗科、藥劑科、后勤科及各臨床科室主任。2.職責(zé)：制定醫(yī)院感控規(guī)劃及年度計劃；審議感控制度、應(yīng)急預(yù)案及重大決策；監(jiān)督感控措施執(zhí)行情況，協(xié)調(diào)解決感控工作中的重大問題；定期聽取感控工作匯報，評估感控效果。第六條感染管理科1.性質(zhì)：醫(yī)院感控工作的專職管理部門，直接對醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)。2.職責(zé)：制定感控制度、流程及操作規(guī)范；開展醫(yī)院感染監(jiān)測、評估與反饋；指導(dǎo)臨床科室感控工作，提供技術(shù)支持；組織感控培訓(xùn)與考核；處理醫(yī)院感染暴發(fā)事件，上報相關(guān)信息；監(jiān)督醫(yī)療廢物處理、消毒滅菌效果及職業(yè)暴露防護(hù)等工作。第七條臨床科室感染管理小組1.組成：由科主任任組長，護(hù)士長任副組長，感控醫(yī)生、感控護(hù)士為成員。2.職責(zé)：執(zhí)行醫(yī)院感控制度，落實本科室感控措施；開展科室感控監(jiān)測，及時上報醫(yī)院感染病例；組織科室人員感控培訓(xùn)，提高防控意識；配合感染管理科開展監(jiān)督檢查與暴發(fā)調(diào)查。第三章核心制度第八條手衛(wèi)生管理制度1.洗手指征：接觸患者前、無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液體液后。2.洗手方法：采用七步洗手法，每步至少15秒，用流動水沖洗，無菌毛巾或干手器擦干。3.手消毒劑使用：無明顯污染時，用含醇類手消毒劑（有效成分≥60%）揉搓消毒；有污染時，先用肥皂洗手，再用手消毒劑。4.監(jiān)督考核：感染管理科每月檢查手衛(wèi)生依從率（目標(biāo)≥95%），納入科室績效考核。第九條消毒隔離制度1.環(huán)境消毒：病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），物體表面用500mg/L含氯消毒液擦拭（每日2次）；重點區(qū)域（如ICU、手術(shù)室）采用空氣消毒機(jī)消毒（每日4次）。2.醫(yī)療器械消毒：侵入性器械（如注射器、手術(shù)器械）用高壓蒸汽滅菌；不耐熱器械（如纖維支氣管鏡）用環(huán)氧乙烷滅菌；復(fù)用器械（如聽診器）用75%乙醇擦拭消毒。3.患者隔離：根據(jù)傳播途徑采取相應(yīng)隔離措施：飛沫傳播（如流感）：單人病房，患者佩戴外科口罩；接觸傳播（如MRSA）：單人病房，醫(yī)務(wù)人員接觸時戴手套、穿隔離衣；空氣傳播（如肺結(jié)核）：負(fù)壓病房，患者佩戴N95口罩。第十條抗菌藥物合理使用制度1.使用指征：嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，避免用于病毒性感染（如普通感冒）。2.藥敏試驗：住院患者抗菌藥物使用前需做藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果選擇敏感藥物。3.預(yù)防用藥：清潔手術(shù)預(yù)防用藥時間不超過24小時；剖宮產(chǎn)手術(shù)在臍帶結(jié)扎后給藥。4.監(jiān)測指標(biāo)：抗菌藥物使用率≤60%，住院患者抗菌藥物使用強度≤40DDD/100人天。第十一條醫(yī)療廢物管理制度1.分類收集：醫(yī)療廢物分為感染性廢物（黃色塑料袋）、病理性廢物（黃色塑料袋）、損傷性廢物（銳器盒）、藥物性廢物（紅色塑料袋）、化學(xué)性廢物（專用容器）。2.收集要求：收集時戴手套、穿防護(hù)服，避免接觸皮膚；銳器盒滿3/4時封閉，標(biāo)注“損傷性廢物”。3.轉(zhuǎn)運與處置：醫(yī)療廢物由專人轉(zhuǎn)運（每日2次），交給有資質(zhì)的處理機(jī)構(gòu)；轉(zhuǎn)運過程中封閉，防止泄漏。4.記錄管理：建立醫(yī)療廢物交接記錄，包括產(chǎn)生量、種類、轉(zhuǎn)運時間、接收單位等，保存3年。第十二條職業(yè)暴露防護(hù)制度1.暴露處理：皮膚暴露：立即用流動水沖洗（≥15分鐘），用碘伏消毒；黏膜暴露：用生理鹽水沖洗（≥15分鐘）；銳器傷：立即擠壓傷口周圍血液（避免擠壓中心），用流動水沖洗，碘伏消毒。2.報告流程：暴露后2小時內(nèi)填寫《職業(yè)暴露登記表》，上報感染管理科。3.預(yù)防措施：根據(jù)暴露病原體類型采取相應(yīng)措施（如乙肝暴露需注射乙肝免疫球蛋白）；跟蹤隨訪1-6個月，觀察是否感染。第十三條多重耐藥菌防控制度1.監(jiān)測與報告：檢驗科發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌（如MRSA、CRE）時，立即通知感染管理科及臨床科室；科室及時上報《多重耐藥菌感染病例報告卡》。2.隔離措施：多重耐藥菌患者安置在單人病房或同類患者集中安置，標(biāo)注“多重耐藥菌感染”標(biāo)識。3.接觸防護(hù)：醫(yī)務(wù)人員接觸患者時戴手套、穿隔離衣，操作后立即洗手或消毒。4.環(huán)境消毒：患者周圍環(huán)境用1000mg/L含氯消毒液擦拭（每日3次），醫(yī)療器械專人專用。第十四條侵入性操作感染防控制度1.操作前評估：嚴(yán)格評估侵入性操作必要性（如中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管），避免不必要的操作。2.無菌操作：操作前洗手、戴無菌手套、口罩、帽子；操作中保持無菌區(qū)域干燥，避免污染。3.導(dǎo)管護(hù)理：中心靜脈導(dǎo)管每日更換敷料（用無菌透明敷貼）；導(dǎo)尿管每周更換1次，保持尿液引流通暢。4.監(jiān)測指標(biāo)：中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）率≤2.5/1000導(dǎo)管日；導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染（CAUTI）率≤3.0/1000導(dǎo)管日。第四章重點環(huán)節(jié)與重點科室管理第十五條手術(shù)部位感染防控1.術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前1天患者用肥皂洗澡，手術(shù)部位用碘伏消毒（范圍≥15cm）；糖尿病患者控制血糖（空腹血糖≤8.0mmol/L）。2.術(shù)中管理：嚴(yán)格無菌技術(shù)，保持手術(shù)區(qū)域干燥；手術(shù)時間超過3小時時，追加1次抗菌藥物。3.術(shù)后護(hù)理：定期更換傷口敷料（每日1次），觀察傷口有無紅腫、滲液；避免傷口受壓，促進(jìn)愈合。4.監(jiān)測指標(biāo)：手術(shù)部位感染率≤1.5%。第十六條導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控1.導(dǎo)管選擇：優(yōu)先選擇外周靜脈導(dǎo)管，避免使用中心靜脈導(dǎo)管（如PICC）。2.置管操作：由經(jīng)驗豐富的醫(yī)務(wù)人員操作，采用最大無菌屏障（戴帽子、口罩、無菌手套、穿無菌手術(shù)衣，鋪無菌巾）。3.日常維護(hù)：每日檢查導(dǎo)管穿刺點（有無紅腫、滲液），用2%氯己定乙醇消毒穿刺點（每日1次）。4.拔管指征：病情好轉(zhuǎn)后及時拔管，避免長期留置（如中心靜脈導(dǎo)管留置時間≤7天）。第十七條呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）防控1.呼吸機(jī)使用：盡量采用無創(chuàng)通氣（如面罩吸氧），避免氣管插管；如需插管，選擇經(jīng)口插管（比經(jīng)鼻插管更易護(hù)理）。2.氣道護(hù)理：定期吸痰（按需），避免過度吸痰；呼吸機(jī)管道每周更換1次（如有污染及時更換）。3.患者管理：抬高床頭30°-45°（預(yù)防誤吸）；每日評估拔管指征（如自主呼吸恢復(fù)、意識清楚）。4.監(jiān)測指標(biāo)：VAP率≤10/1000機(jī)械通氣日。第十八條泌尿道感染防控1.導(dǎo)尿管使用：嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征（如尿潴留、手術(shù)需要），避免常規(guī)導(dǎo)尿。2.置管操作：采用無菌技術(shù)，潤滑導(dǎo)尿管（避免損傷尿道黏膜）；導(dǎo)尿管固定穩(wěn)妥（避免牽拉）。3.尿液引流：保持尿液引流袋低于膀胱水平（避免反流）；每日更換引流袋（如有污染及時更換）。4.拔管指征：病情好轉(zhuǎn)后及時拔管，避免長期留置（如術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間≤24小時）。第十九條重點科室管理1.ICU：實行封閉管理，限制探視（每日1次，每次30分鐘）；醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入前洗手、穿隔離衣；定期做環(huán)境微生物監(jiān)測（空氣、物體表面）。2.新生兒科：采用無陪護(hù)管理，醫(yī)務(wù)人員接觸新生兒前洗手；暖箱每日用500mg/L含氯消毒液擦拭（每日2次）；奶瓶、奶嘴用高壓蒸汽滅菌（每日1次）。3.門診/急診：設(shè)置發(fā)熱門診、腸道門診（獨立區(qū)域）；患者就診時佩戴口罩，分診臺測量體溫；醫(yī)療器械（如血壓計、聽診器）用75%乙醇擦拭消毒（每例患者后）。第五章監(jiān)測與評估第二十條監(jiān)測類型與內(nèi)容1.常規(guī)監(jiān)測：住院患者醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報率（目標(biāo)≤10%）、抗菌藥物使用率、多重耐藥菌檢出率。2.目標(biāo)監(jiān)測：ICU導(dǎo)管相關(guān)感染（CRBSI、VAP、CAUTI）、手術(shù)部位感染、新生兒病房感染。第二十一條監(jiān)測方法1.主動監(jiān)測：感染管理科人員每周到科室查閱病歷、護(hù)理記錄、實驗室結(jié)果，發(fā)現(xiàn)感染病例。2.被動監(jiān)測：科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)感染病例后，24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染報告卡》，上報感染管理科。第二十二條數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析1.統(tǒng)計頻率：每月統(tǒng)計監(jiān)測數(shù)據(jù)，每季度匯總分析。2.分析內(nèi)容：感染率、漏報率、耐藥率的變化趨勢；重點環(huán)節(jié)（如手術(shù)部位感染）的危險因素（如抗菌藥物使用時間過長）。第二十三條評估與反饋1.評估頻率：每季度向醫(yī)院感染管理委員會匯報監(jiān)測結(jié)果。2.反饋方式：對存在的問題（如某科室CRBSI率升高），向科室發(fā)放《整改通知書》，要求1周內(nèi)制定整改計劃。第六章應(yīng)急處置第二十四條應(yīng)急預(yù)案制定1.預(yù)案內(nèi)容：包括應(yīng)急處置小組組成、報告流程、處置措施、后續(xù)評估等。2.修訂頻率：每年修訂1次，如有重大疫情（如新型冠狀病毒肺炎）及時更新。第二十五條暴發(fā)報告流程1.科室報告：發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)（3例或以上同種同源感染病例）后，立即向感染管理科報告。2.感染管理科核實：2小時內(nèi)到科室核實，確認(rèn)暴發(fā)后，向分管副院長報告。3.衛(wèi)生行政部門報告：確認(rèn)暴發(fā)后，2小時內(nèi)向上級衛(wèi)生行政部門報告。第二十六條處置措施1.隔離患者：將感染患者轉(zhuǎn)移至單獨病房，避免交叉感染。2.查找傳染源：通過流行病學(xué)調(diào)查（如詢問患者病史、檢查環(huán)境樣本）、實驗室檢測（如病原體基因測序）確定傳染源。3.切斷傳播途徑：加強環(huán)境消毒（如用1000mg/L含氯消毒液擦拭），停止使用可能被污染的物品（如呼吸機(jī)管道）。4.開展治療：對感染患者使用敏感抗菌藥物（根據(jù)藥敏試驗結(jié)果）。第二十七條后續(xù)評估與改進(jìn)1.評估內(nèi)容：處置效果（如感染病例是否停止增加）、防控措施是否到位。2.改進(jìn)措施：總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，修改應(yīng)急預(yù)案（如增加某類病原體的防控措施）。第七章培訓(xùn)與考核第二十八條培訓(xùn)計劃與內(nèi)容1.新員工入職培訓(xùn)：感控基本知識（手衛(wèi)生、消毒隔離）、醫(yī)療廢物處理、職業(yè)暴露防護(hù)（培訓(xùn)時間≥8小時）。2.在職員工定期培訓(xùn)：最新規(guī)范（如《新型冠狀病毒肺炎防控方案》）、重點環(huán)節(jié)防控（如手術(shù)部位感染）（每季度1次）。3.專題培訓(xùn)：針對某一具體問題（如多重耐藥菌防控、職業(yè)暴露防護(hù)）（按需開展）。第二十九條培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：由感染管理科組織，邀請專家講座（如疾控中心感控專家）。2.現(xiàn)場演示：由感控護(hù)士演示手衛(wèi)生、消毒操作（如七步洗手法、含氯消毒液配制）。3.在線學(xué)習(xí)：通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)或手機(jī)APP開展在線培訓(xùn)（如感控知識題庫、視頻教程）。第三十條考核與獎懲1.考核頻率：每月對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感控知識考核（如手衛(wèi)生知識測試、消毒隔離操作考核）。2.獎懲措施：獎勵：對感控工作表現(xiàn)優(yōu)秀的科室（如手衛(wèi)生依從率≥95%）給予獎金鼓勵；處罰：對不執(zhí)行感控制度的個人（如未洗手接觸患者）給予批評教育，情節(jié)嚴(yán)重的扣減績效。第八章監(jiān)督與改進(jìn)第三十一條監(jiān)督主體與職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會：每季度召開會議，監(jiān)督感控工作進(jìn)展。2.感染管理科：每月對臨床科室進(jìn)行檢查（內(nèi)容包括手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物處理）。3.科室感染管理小組：每周對本科室進(jìn)行自查（內(nèi)容包括感控措施執(zhí)行情況、醫(yī)院感染報告情況）。第三十二條監(jiān)督內(nèi)容與方式1.監(jiān)督內(nèi)容：制度執(zhí)行情況（如手衛(wèi)生依從率）、重點環(huán)節(jié)防控情況（如導(dǎo)管護(hù)理）、監(jiān)測數(shù)據(jù)真實性（如醫(yī)院感染報告卡填寫是否完整）。2.監(jiān)督方式：定期檢查：感染管理科每月對臨床科室進(jìn)行1次全面檢查；不定期抽查：感染管理科人員隨機(jī)到科室檢查（如早晨查房時檢查手衛(wèi)生）；現(xiàn)場考核：對醫(yī)務(wù)人員的操作進(jìn)行考核（如消毒隔離操作）。第三十三條問題整改與持續(xù)改進(jìn)1.整改流程：發(fā)現(xiàn)問題：感染管理科在檢查中發(fā)現(xiàn)某科室手衛(wèi)生依從率低（如80%）；反饋問題：向科室發(fā)放《整改通知書》，指出存在的問題；制定計劃：科室1周內(nèi)制定整改計劃（如加強手衛(wèi)生培訓(xùn)、增加手消毒劑投放