臨床輸血不良反應(yīng)應(yīng)急處理指南基于循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐的規(guī)范化流程一、引言輸血是臨床救治危重癥患者的重要手段，可有效糾正貧血、補(bǔ)充凝血因子、改善低血容量等。然而，輸血并非絕對安全，約0.5%~3%的輸血患者會發(fā)生不同程度的不良反應(yīng)，部分嚴(yán)重反應(yīng)（如急性溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染性休克）可危及生命。因此，快速識別、規(guī)范處理輸血不良反應(yīng)是臨床醫(yī)護(hù)人員的核心技能之一，直接關(guān)系到患者的預(yù)后。本指南結(jié)合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（2019版）、《WHO輸血不良反應(yīng)處理指南》（2021）及最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，聚焦急性（輸血后24小時內(nèi)）與遲發(fā)性（輸血后24小時至28天）不良反應(yīng)的識別與應(yīng)急處理，旨在為臨床提供可操作的規(guī)范化流程。二、輸血不良反應(yīng)的分類與識別（一）急性輸血不良反應(yīng)（24小時內(nèi)）急性反應(yīng)起病急、進(jìn)展快，需立即干預(yù)。常見類型及識別要點如下：**類型****核心臨床表現(xiàn)****實驗室/輔助檢查提示**過敏反應(yīng)輕度：皮疹、瘙癢、蕁麻疹；重度：呼吸困難、喉頭水腫、過敏性休克（血壓下降、意識障礙）血常規(guī)無明顯異常；血清IgE可能升高發(fā)熱反應(yīng)輸血后15分鐘~2小時內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱（體溫≥38℃），可伴頭痛、惡心白細(xì)胞計數(shù)輕度升高；血培養(yǎng)陰性急性溶血反應(yīng)寒戰(zhàn)、高熱、腰痛、醬油色尿（血紅蛋白尿），嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、急性腎衰血紅蛋白下降、膽紅素升高、尿常規(guī)隱血陽性；交叉配血不合循環(huán)超負(fù)荷呼吸困難、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰（急性左心衰表現(xiàn)），多見于老年、兒童或心功能不全患者胸片示肺水腫；腦鈉肽（BNP）升高細(xì)菌污染反應(yīng)寒戰(zhàn)、高熱、休克（起病急驟，可在輸血后數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生）血袋剩余血及患者血培養(yǎng)陽性；白細(xì)胞顯著升高（二）遲發(fā)性輸血不良反應(yīng)（24小時~28天）遲發(fā)性反應(yīng)癥狀隱匿，易被忽視，但后果可能嚴(yán)重。常見類型及識別要點如下：**類型****核心臨床表現(xiàn)****實驗室/輔助檢查提示**遲發(fā)性溶血反應(yīng)輸血后3~7天出現(xiàn)乏力、黃疸（皮膚/鞏膜黃染），血紅蛋白較輸血后下降≥10g/L膽紅素升高、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；不規(guī)則抗體陽性移植物抗宿主?。℅VHD）輸血后2~4周出現(xiàn)皮疹（彌漫性紅斑）、腹瀉（水樣便或血便）、肝功能異常（轉(zhuǎn)氨酶升高）骨髓或皮膚活檢示GVHD改變；供者淋巴細(xì)胞嵌合輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）輸血后6小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥（PaO?/FiO?≤300），無心力衰竭表現(xiàn)胸片示雙肺浸潤影；肺動脈楔壓≤18mmHg三、應(yīng)急處理通用流程所有輸血不良反應(yīng)的第一步處理均需遵循以下流程，以快速控制病情并明確原因：1.立即停止輸血，維持靜脈通路停止輸注可疑血液制品，更換輸血器，用生理鹽水維持靜脈通路（避免斷開，以便后續(xù)用藥）。保留剩余血液制品及輸血器材（血袋、輸血器、注射器），密封冷藏（4℃），送血庫檢測。2.立即通知主管醫(yī)生及血庫告知醫(yī)生患者的癥狀、輸血時間、輸注成分（如紅細(xì)胞、血漿）及劑量。血庫需立即啟動不良反應(yīng)調(diào)查程序（如復(fù)查交叉配血、檢測血袋細(xì)菌、篩查不規(guī)則抗體）。3.監(jiān)測生命體征與病情變化每10~15分鐘測量一次體溫、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，記錄尿量（尤其關(guān)注是否有血紅蛋白尿）。嚴(yán)重反應(yīng)（如休克、呼吸困難）需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。4.采集樣本送檢立即采集患者靜脈血（EDTA抗凝血、血清）、尿液，送實驗室檢測：血常規(guī)（血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板）；尿常規(guī)（隱血、尿蛋白）；生化（膽紅素、肌酐、電解質(zhì)）；凝血功能（如懷疑溶血或DIC）。5.做好患者與家屬溝通簡要說明不良反應(yīng)的類型及處理措施，緩解焦慮；簽署《輸血不良反應(yīng)知情同意書》（如需要）。四、常見輸血不良反應(yīng)的具體處理方案（一）過敏反應(yīng)輕度過敏（皮疹、瘙癢）：停止輸血，用生理鹽水維持通路；肌肉注射異丙嗪25~50mg（或口服氯雷他定10mg）；觀察30分鐘，癥狀緩解后可繼續(xù)輸注（需減慢速度，密切觀察）。重度過敏（呼吸困難、過敏性休克）：立即停止輸血，給予高流量吸氧（4~6L/min）；靜脈注射腎上腺素0.5~1mg（皮下或肌肉注射，必要時每5~10分鐘重復(fù)）；靜脈滴注地塞米松5~10mg（或甲潑尼龍40~80mg）；喉頭水腫者需行氣管插管或氣管切開；過敏性休克者按休克流程處理（補(bǔ)液、升壓藥如多巴胺）。（二）發(fā)熱反應(yīng)停止輸血，用生理鹽水維持通路；給予物理降溫（冰袋、溫水擦?。?；體溫≥38.5℃時，口服對乙酰氨基酚0.5g（避免使用阿司匹林，因可能加重出血）；觀察2~4小時，體溫恢復(fù)正常、無其他癥狀者可繼續(xù)輸注（需更換血液制品，減慢速度）。注意：發(fā)熱反應(yīng)需與細(xì)菌污染反應(yīng)鑒別（后者常伴休克，血培養(yǎng)陽性）。（三）急性溶血反應(yīng)處理關(guān)鍵：阻斷溶血進(jìn)展，防止急性腎衰。立即停止輸血，維持靜脈通路（雙管補(bǔ)液）；給予高流量吸氧，保持呼吸道通暢；快速補(bǔ)液（生理鹽水或平衡液）：成人1000~2000ml/h，維持尿量≥100ml/h（避免肺水腫）；堿化尿液：靜脈滴注5%碳酸氫鈉100~250ml（糾正酸中毒，防止血紅蛋白結(jié)晶阻塞腎小管）；利尿：靜脈注射呋塞米20~40mg（促進(jìn)血紅蛋白排出）；休克者：給予升壓藥（如多巴胺），必要時輸注新鮮冰凍血漿（補(bǔ)充凝血因子）；急性腎衰者：行血液透析或連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；血庫需立即復(fù)查交叉配血、ABO/Rh血型，檢測血袋是否有溶血。（四）循環(huán)超負(fù)荷處理關(guān)鍵：減輕心臟負(fù)荷，改善呼吸功能。立即停止輸血，讓患者取端坐位（減輕膈肌壓迫）；給予高流量吸氧（6~8L/min），必要時面罩給氧；靜脈注射呋塞米20~40mg（快速利尿，減輕肺水腫）；強(qiáng)心：靜脈注射西地蘭0.2~0.4mg（適用于心功能不全者）；擴(kuò)張血管：靜脈滴注硝酸甘油（降低心臟前后負(fù)荷）；嚴(yán)重者：可行靜脈放血（500~1000ml，適用于無貧血者）。（五）細(xì)菌污染反應(yīng)處理關(guān)鍵：抗感染、抗休克。立即停止輸血，保留血袋及輸血器材送血庫做細(xì)菌培養(yǎng)（需同時做患者血培養(yǎng)）；給予廣譜抗生素（如頭孢曲松2g靜脈滴注，或亞胺培南-西司他丁1g靜脈滴注），待培養(yǎng)結(jié)果回報后調(diào)整抗生素；抗休克治療：快速補(bǔ)液（生理鹽水或平衡液），輸注新鮮冰凍血漿（補(bǔ)充凝血因子），必要時使用升壓藥（如去甲腎上腺素）；支持治療：糾正電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鈣），維持酸堿平衡。五、遲發(fā)性輸血不良反應(yīng)的處理與隨訪（一）遲發(fā)性溶血反應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)（每1~2天一次），觀察血紅蛋白變化；輕度溶血（血紅蛋白下降<10g/L）：無需特殊處理，定期隨訪；重度溶血（血紅蛋白下降≥10g/L）：輸注洗滌紅細(xì)胞（避免再次溶血）；血庫需篩查患者不規(guī)則抗體（如抗-E、抗-K等），指導(dǎo)后續(xù)輸血（輸注無相應(yīng)抗體的血液）。（二）移植物抗宿主?。℅VHD）立即停止輸血，給予免疫抑制劑：環(huán)孢素A（3~5mg/kg/d，分2次口服）；甲氨蝶呤（10~15mg/m2，每周1次靜脈注射）；支持治療：止瀉（如蒙脫石散）、保肝（如還原型谷胱甘肽）、糾正電解質(zhì)紊亂；預(yù)防關(guān)鍵：免疫功能低下患者（如白血病、骨髓移植）需輸注輻照血（滅活淋巴細(xì)胞）。（三）輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）停止輸血，給予高流量吸氧（必要時機(jī)械通氣，采用呼氣末正壓通氣PEEP）；支持治療：補(bǔ)液（避免過量，維持出入量平衡）、糾正低蛋白血癥（輸注白蛋白）；預(yù)防關(guān)鍵：避免輸注含有抗白細(xì)胞抗體的血液（如產(chǎn)婦血漿、多次輸血者的血液）。六、預(yù)防措施：降低不良反應(yīng)風(fēng)險的核心策略1.嚴(yán)格掌握輸血指征遵循《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，僅在必要時輸血（如血紅蛋白<70g/L的慢性貧血患者，或急性失血>1000ml的患者）；優(yōu)先選擇成分輸血（如紅細(xì)胞、血漿、血小板），避免全血輸注（減少不良反應(yīng)風(fēng)險）。2.規(guī)范輸血前檢測輸血前必須做ABO/Rh血型鑒定、交叉配血試驗（包括主側(cè)、次側(cè)）；對有輸血史、妊娠史或過敏史的患者，需篩查不規(guī)則抗體（如抗-E、抗-K、抗-D等）。3.加強(qiáng)輸血過程管理輸血前30分鐘內(nèi)核對患者信息（姓名、住院號、血型）與血液制品信息（血袋號、血型、有效期）；輸血速度：前15分鐘緩慢輸注（成人10~20滴/分，兒童5~10滴/分），觀察無反應(yīng)后調(diào)整為正常速度（成人40~60滴/分，兒童10~20滴/分）；輸血過程中每30分鐘巡視一次，詢問患者有無不適（如寒戰(zhàn)、瘙癢、呼吸困難）。4.預(yù)防用藥對有過敏史的患者，輸血前30分鐘肌肉注射異丙嗪25mg或靜脈注射地塞米松5mg；對有發(fā)熱史的患者，輸血前可口服對乙酰氨基酚0.5g（避免使用阿司匹林）。七、附錄：實用工具清單（一）輸血不良反應(yīng)識別Checklist癥狀是/否癥狀是/否寒戰(zhàn)、高熱呼吸困難、咳嗽皮疹、瘙癢、蕁麻疹腰痛、醬油色尿血壓下降、意識障礙皮膚/鞏膜黃染腹瀉、血便轉(zhuǎn)氨酶升高（二）應(yīng)急處理藥品清單藥品名稱規(guī)格用法用量適應(yīng)證生理鹽水500ml/瓶靜脈滴注，維持通路所有不良反應(yīng)異丙嗪25mg/支肌肉注射，25~50mg/次輕度過敏反應(yīng)地塞米松5mg/支靜脈注射，5~10mg/次重度過敏、發(fā)熱反應(yīng)腎上腺素1mg/支皮下/肌肉注射，0.5~1mg/次過敏性休克5%碳酸氫鈉250ml/瓶靜脈滴注，100~250ml/次急性溶血反應(yīng)（堿化尿液）呋塞米20mg/支靜脈注射，20~40mg/次循環(huán)超負(fù)荷、急性腎衰頭孢曲松1g/支靜脈滴注，2g/次，每日1次細(xì)菌污染反應(yīng)（三）輸血不良反應(yīng)報告流程1.護(hù)士發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)后，立即通知主管醫(yī)生及血庫；2.醫(yī)生評估病情，開具處理醫(yī)囑；3.護(hù)士填寫《輸血不良反應(yīng)報告表》（內(nèi)容包括患者信息、輸血制品信息、癥狀、處理措施）；4.將報告表及剩余血液制品送血庫；5.血庫分析原因，出具《輸血不良反應(yīng)調(diào)查報告》；6.醫(yī)院輸血管理委員會定期匯總分析，提出改進(jìn)措施。八、結(jié)語臨床輸血不良反應(yīng)的處理需遵循“快速識別、立即干預(yù)、明確原因、預(yù)防復(fù)發(fā)”的原則。醫(yī)護(hù)人員需熟練掌握各類不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)與處理流程，加強(qiáng)輸血過程中的監(jiān)測，降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。同時，醫(yī)院需建立完善的輸血不良反應(yīng)報告