一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，35歲，已婚，育有一子，是某化工廠的一名操作工，于2025年7月10日10時因急性化學(xué)灼傷入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，家族中也無類似化學(xué)灼傷病史。（二）受傷經(jīng)過患者在工作過程中，因操作不當(dāng)，不慎打翻裝有濃度為98%的濃硫酸的容器，導(dǎo)致濃硫酸潑濺到頭面部、頸部及雙上肢。受傷后，同事立即用現(xiàn)場的清水對其灼傷部位進(jìn)行沖洗，沖洗時間約10分鐘，隨后緊急送往我院急診科就診。（三）入院時病情描述入院時，患者神志清楚，但精神高度緊張，表情痛苦，主訴灼傷部位有劇烈疼痛，伴有燒灼感。查體：體溫37.8℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓125/80mmHg。頭面部可見約5%體表面積的淺Ⅱ°灼傷，創(chuàng)面基底潮紅，有大量滲出液，部分水皰形成；頸部約3%體表面積的深Ⅱ°灼傷，創(chuàng)面基底紅白相間，滲出液較少，可見細(xì)小栓塞的血管網(wǎng)；雙上肢約8%體表面積的Ⅲ°灼傷，創(chuàng)面呈焦痂狀，質(zhì)地較硬，痛覺消失，部分區(qū)域可見炭化現(xiàn)象。（四）輔助檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%，紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。生化檢查：血清鈉135mmol/L，血清鉀3.8mmol/L，血清氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：暫未檢出致病菌。胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見明顯異常。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與化學(xué)物質(zhì)對皮膚及皮下組織的損傷有關(guān)。患者主訴灼傷部位劇烈疼痛，疼痛評分（VAS）為8分，影響其休息和情緒。（二）體液不足的風(fēng)險與創(chuàng)面大量滲出有關(guān)?；颊哳^面部、頸部及雙上肢存在不同程度的灼傷，淺Ⅱ°灼傷創(chuàng)面有大量滲出液，可能導(dǎo)致體液丟失過多。（三）感染的風(fēng)險與皮膚完整性受損、創(chuàng)面暴露有關(guān)。灼傷后皮膚屏障功能破壞，容易受到細(xì)菌等病原體的侵襲，且患者白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，提示存在潛在感染風(fēng)險。（四）皮膚完整性受損與化學(xué)物質(zhì)引起的組織損傷有關(guān)?；颊哳^面部、頸部及雙上肢存在不同程度的灼傷，皮膚組織遭到破壞。（五）焦慮與疼痛、對病情預(yù)后不確定有關(guān)?；颊呔窀叨染o張，對灼傷后的恢復(fù)情況感到擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮情緒。（六）知識缺乏與對急性化學(xué)灼傷的護理、康復(fù)知識不了解有關(guān)。患者及家屬對灼傷后的創(chuàng)面護理、飲食注意事項、功能鍛煉等知識知曉甚少。三、護理計劃與目標(biāo)（一）緩解疼痛護理計劃：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物；采用非藥物止痛方法，如聽音樂、聊天等轉(zhuǎn)移患者注意力；保持病室安靜、舒適，減少外界刺激。護理目標(biāo)：24小時內(nèi)患者疼痛評分（VAS）降至3分以下，患者能夠安靜休息。（二）維持體液平衡護理計劃：密切監(jiān)測患者生命體征、尿量及創(chuàng)面滲出情況；遵醫(yī)囑補充液體，根據(jù)滲出量調(diào)整補液速度和量；觀察患者有無脫水癥狀，如口渴、皮膚彈性差等。護理目標(biāo)：患者生命體征穩(wěn)定，尿量維持在30ml/h以上，無脫水癥狀。（三）預(yù)防感染護理計劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對創(chuàng)面進(jìn)行定期換藥；保持創(chuàng)面清潔干燥，避免受壓；遵醫(yī)囑合理使用抗生素；監(jiān)測體溫變化及創(chuàng)面分泌物情況，及時送檢培養(yǎng)。護理目標(biāo)：患者體溫正常，創(chuàng)面無感染跡象，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)無致病菌生長。（四）促進(jìn)創(chuàng)面愈合護理計劃：根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；指導(dǎo)患者合理飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入；觀察創(chuàng)面愈合情況，及時調(diào)整護理措施。護理目標(biāo)：淺Ⅱ°灼傷創(chuàng)面在1-2周內(nèi)愈合，深Ⅱ°灼傷創(chuàng)面在3-4周內(nèi)愈合，Ⅲ°灼傷創(chuàng)面逐漸長出肉芽組織。（五）減輕焦慮護理計劃：與患者及家屬進(jìn)行溝通，了解其焦慮原因，給予心理疏導(dǎo)；向患者介紹病情及治療方案，增強其治療信心；鼓勵家屬陪伴，給予患者情感支持。護理目標(biāo)：患者焦慮情緒明顯減輕，能夠積極配合治療和護理。（六）提高患者及家屬的知識水平護理計劃：向患者及家屬講解急性化學(xué)灼傷的護理知識，包括創(chuàng)面護理、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉等；發(fā)放相關(guān)健康宣教資料；定期進(jìn)行知識提問，了解其掌握情況。護理目標(biāo)：患者及家屬能夠掌握急性化學(xué)灼傷的基本護理知識和康復(fù)要點，能夠正確進(jìn)行創(chuàng)面護理和功能鍛煉。四、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理入院后立即對患者進(jìn)行疼痛評估，VAS評分為8分，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射，30分鐘后再次評估疼痛，VAS評分為4分。之后每4小時評估一次疼痛，根據(jù)疼痛程度遵醫(yī)囑調(diào)整止痛藥物劑量。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的病室環(huán)境，保持室內(nèi)溫度在22-24℃，濕度在50-60%，減少不必要的噪音和光線刺激。指導(dǎo)患者采用聽音樂、看視頻、與家屬聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。每天安排一定時間陪伴患者，傾聽其感受，給予心理安慰。（二）體液平衡護理密切監(jiān)測患者生命體征，每小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，并記錄在護理記錄單上。準(zhǔn)確記錄患者24小時出入量，特別是尿量，每小時觀察一次尿量，若尿量少于30ml/h，及時報告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑給予靜脈補液，初始補液速度為100ml/h，根據(jù)創(chuàng)面滲出情況和尿量調(diào)整補液速度。第一天補液量為3000ml，其中晶體液2000ml，膠體液1000ml。觀察患者有無口渴、皮膚彈性差、眼窩凹陷等脫水癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（三）感染預(yù)防護理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，換藥時戴無菌手套、口罩、帽子，使用無菌換藥包。創(chuàng)面換藥每天一次，換藥前用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面的分泌物和壞死組織。對于淺Ⅱ°灼傷創(chuàng)面，采用暴露療法，保持創(chuàng)面干燥，避免受壓；對于深Ⅱ°和Ⅲ°灼傷創(chuàng)面，采用無菌紗布包扎，定期更換敷料，觀察敷料是否有滲血、滲液情況。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每8小時一次，預(yù)防感染。用藥期間觀察患者有無藥物不良反應(yīng)，如皮疹、惡心、嘔吐等。每天監(jiān)測體溫4次，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。定期采集創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素使用。（四）創(chuàng)面護理頭面部淺Ⅱ°灼傷創(chuàng)面：用生理鹽水清潔創(chuàng)面后，涂抹磺胺嘧啶銀乳膏，每天2次。觀察創(chuàng)面水皰情況，對于較大的水皰，在無菌操作下用注射器抽出皰液，保留皰皮。頸部深Ⅱ°灼傷創(chuàng)面：清潔創(chuàng)面后，采用生物敷料覆蓋，每周更換2次。觀察創(chuàng)面基底情況，有無新鮮肉芽組織生長，若出現(xiàn)感染跡象，及時更換敷料并進(jìn)行相應(yīng)處理。雙上肢Ⅲ°灼傷創(chuàng)面：入院后第3天在手術(shù)室行切痂術(shù)，術(shù)后采用異種皮移植覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后密切觀察移植皮片的存活情況，觀察皮片顏色、溫度、有無滲血滲液等。保持創(chuàng)面制動，避免皮片移位。（五）心理護理入院后主動與患者及家屬溝通，了解其心理狀態(tài)。向患者介紹病房環(huán)境、醫(yī)護人員，減輕其陌生感。用通俗易懂的語言向患者及家屬講解病情、治療方案和預(yù)后情況，讓其了解治療的過程和可能出現(xiàn)的情況，增強治療信心。鼓勵患者表達(dá)自己的感受和擔(dān)憂，耐心傾聽并給予回應(yīng)和安慰。邀請康復(fù)較好的患者與其交流，分享經(jīng)驗，減輕其焦慮情緒。鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。（六）健康教育創(chuàng)面護理指導(dǎo)：向患者及家屬示范創(chuàng)面清潔、換藥的方法，講解注意事項，如保持創(chuàng)面清潔干燥，避免抓撓創(chuàng)面等。告知患者及家屬觀察創(chuàng)面情況的方法，如出現(xiàn)紅腫、疼痛加劇、分泌物增多等異常情況及時告知醫(yī)護人員。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。功能鍛煉指導(dǎo)：待創(chuàng)面穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行雙上肢的功能鍛煉，如握拳、伸臂等，每天3-4次，每次15-20分鐘，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加鍛煉強度和時間。出院指導(dǎo)：告知患者出院后的注意事項，如按時服藥、定期復(fù)查、繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉等。留下聯(lián)系電話，方便患者及家屬咨詢。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果評價經(jīng)過護理干預(yù)，患者疼痛評分逐漸降低。入院當(dāng)天24小時后，VAS評分為2分，達(dá)到了護理目標(biāo)。在后續(xù)的護理過程中，患者疼痛評分一直維持在3分以下，能夠安靜休息，睡眠質(zhì)量良好。（二）體液平衡維持效果評價患者生命體征穩(wěn)定，體溫維持在36.5-37.2℃，脈搏70-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓120-130/75-85mmHg。尿量始終維持在30ml/h以上，24小時尿量在1500-2000ml之間，無脫水癥狀，皮膚彈性良好，眼窩無凹陷。（三）感染預(yù)防效果評價患者住院期間體溫正常，未出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果始終為陰性，無致病菌生長。創(chuàng)面無紅腫、疼痛加劇、分泌物增多等感染跡象，說明感染預(yù)防措施有效。（四）創(chuàng)面愈合效果評價頭面部淺Ⅱ°灼傷創(chuàng)面：在護理1周后，創(chuàng)面干燥，結(jié)痂，2周后痂皮脫落，創(chuàng)面愈合良好，無瘢痕形成。頸部深Ⅱ°灼傷創(chuàng)面：3周后創(chuàng)面基底長出新鮮肉芽組織，4周后創(chuàng)面基本愈合，留有少量瘢痕。雙上肢Ⅲ°灼傷創(chuàng)面：切痂植皮術(shù)后1周，移植皮片存活良好，顏色紅潤，溫度正常，無滲血滲液。4周后皮片與周圍組織融合良好，開始進(jìn)行功能鍛煉。（五）焦慮緩解效果評價通過心理護理，患者焦慮情緒明顯減輕，能夠積極配合治療和護理。在與患者交流過程中，患者能夠主動表達(dá)自己的想法和感受，對治療充滿信心。（六）知識掌握效果評價出院前對患者及家屬進(jìn)行知識提問，患者及家屬能夠正確回答創(chuàng)面護理、飲食注意事項、功能鍛煉等方面的問題，掌握了急性化學(xué)灼傷的基本護理知識和康復(fù)要點。六、護理反思與改進(jìn)（一）護理過程中的優(yōu)點疼痛護理及時有效，通過藥物和非藥物相結(jié)合的方法，快速緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。感染預(yù)防措施到位，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，合理使用抗生素，有效預(yù)防了創(chuàng)面感染的發(fā)生。心理護理針對性強，能夠根據(jù)患者的心理狀態(tài)采取相應(yīng)的護理措施，減輕了患者的焦慮情緒。（二）護理過程中存在的不足在創(chuàng)面護理過程中，對于頭面部創(chuàng)面的觀察不夠細(xì)致，未能及時發(fā)現(xiàn)一處較小的水皰破裂情況，雖然未造成嚴(yán)重后果，但也提醒我們要更加仔細(xì)地觀察創(chuàng)面。功能鍛煉指導(dǎo)的時機稍晚，在患者創(chuàng)面穩(wěn)定后才開始進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，可能會影響患者肢體功能的恢復(fù)速度。健康教育的方式較為單一，主要以口頭講解和發(fā)放資料為主，患者及家屬的參與度不夠高。（三）改進(jìn)措