血液透析穿刺技術(shù)演講人：日期:目錄02穿刺前準(zhǔn)備01概述03穿刺操作步驟04安全注意事項(xiàng)05并發(fā)癥處理06技能培訓(xùn)與評(píng)估01概述血液透析利用半透膜原理，通過(guò)彌散（溶質(zhì)從高濃度向低濃度擴(kuò)散）和對(duì)流（溶質(zhì)隨水流動(dòng)）清除血液中的尿素、肌酐等小分子毒素，同時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）。血液透析基本原理彌散與對(duì)流作用通過(guò)透析液側(cè)負(fù)壓或血液側(cè)正壓，產(chǎn)生跨膜壓差，將體內(nèi)多余水分以超濾方式排出，緩解患者水腫及容量負(fù)荷過(guò)重問(wèn)題。超濾脫水機(jī)制部分透析膜材料（如高通量膜）可吸附炎癥介質(zhì)（如β2微球蛋白），減少長(zhǎng)期并發(fā)癥（如淀粉樣變性）。吸附功能穿刺技術(shù)定義與目的血管通路建立通過(guò)穿刺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）、人工血管（AVG）或中心靜脈導(dǎo)管（CVC），形成體外循環(huán)路徑，確保血液持續(xù)引流通暢。精準(zhǔn)穿刺要求需避開血管狹窄、血栓或感染區(qū)域，選擇合適穿刺角度（通常30°-45°）和深度，以減少血管壁損傷和并發(fā)癥（如血腫、假性動(dòng)脈瘤）。長(zhǎng)期通路保護(hù)通過(guò)“繩梯式”或“扣眼式”穿刺法分散穿刺點(diǎn)，避免同一部位反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管瘤樣擴(kuò)張或纖維化。臨床應(yīng)用范圍終末期腎?。‥SRD）適用于腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）<15ml/min或需緊急透析的急性腎損傷（AKI）患者，替代腎臟排泄和調(diào)節(jié)功能。藥物/毒物中毒頑固性心衰或電解質(zhì)紊亂清除血液中可透析性毒物（如甲醇、鋰鹽），需采用高通量透析膜并調(diào)整血流速至300ml/min以上。通過(guò)緩慢超濾（SCUF）或連續(xù)性血液凈化（CRRT）技術(shù)，糾正容量超負(fù)荷或嚴(yán)重酸中毒/高鉀血癥。12302穿刺前準(zhǔn)備患者評(píng)估要點(diǎn)評(píng)估患者凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及血小板計(jì)數(shù)，結(jié)合病史制定個(gè)體化抗凝策略，防止透析中凝血或出血風(fēng)險(xiǎn)。凝血功能與抗凝方案

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了解患者對(duì)穿刺的焦慮程度，通過(guò)溝通緩解緊張情緒，指導(dǎo)患者保持正確體位（如手臂伸展）以配合操作。心理狀態(tài)與配合度檢查患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管的功能狀態(tài)，包括震顫、雜音、血流速度及有無(wú)感染或血栓形成跡象，確保通路通暢且適合穿刺。血管通路評(píng)估測(cè)量血壓、心率、體溫及血氧飽和度，尤其關(guān)注容量負(fù)荷過(guò)重或低血壓患者，避免穿刺過(guò)程中因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定引發(fā)并發(fā)癥。生命體征監(jiān)測(cè)消毒與隔離措施使用2%葡萄糖酸氯己定或碘伏溶液，以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外螺旋式消毒，范圍直徑≥10cm，重復(fù)2-3次并待干，確保無(wú)菌屏障。皮膚消毒規(guī)范無(wú)菌操作防護(hù)醫(yī)療廢物分類處理操作者需穿戴無(wú)菌手套、口罩及隔離衣，避免交叉感染；穿刺區(qū)域覆蓋無(wú)菌洞巾，減少環(huán)境微生物污染風(fēng)險(xiǎn)。銳器（如穿刺針）立即投入防刺穿容器，污染敷料按感染性廢物處置，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（七步洗手法）后接觸其他患者。設(shè)備檢查清單透析機(jī)預(yù)檢確認(rèn)電導(dǎo)度、溫度、超濾率參數(shù)校準(zhǔn)，檢查透析液流量（通常500-800ml/min）及血泵運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，排除報(bào)警故障。體外循環(huán)管路測(cè)試檢查管路連接緊密性，預(yù)沖生理鹽水排除氣泡，測(cè)試動(dòng)脈壓、靜脈壓監(jiān)測(cè)模塊靈敏度，確保無(wú)滲漏或阻塞。急救設(shè)備備用備齊腎上腺素、生理鹽水、止血帶等應(yīng)急物品，確保除顫儀及氧氣裝置處于可用狀態(tài)，以應(yīng)對(duì)過(guò)敏反應(yīng)或急性低血壓等突發(fā)情況。穿刺針規(guī)格核對(duì)根據(jù)患者血管條件選擇15-17G穿刺針（內(nèi)瘺）或雙腔導(dǎo)管（中心靜脈），確認(rèn)針尖無(wú)倒鉤、包裝完好且在有效期內(nèi)。03穿刺操作步驟血管定位方法超聲引導(dǎo)定位利用高頻超聲探頭實(shí)時(shí)顯示血管走向、深度及內(nèi)徑，精準(zhǔn)識(shí)別動(dòng)靜脈瘺或人工血管的位置，尤其適用于血管條件差或肥胖患者。觸診與視診結(jié)合通過(guò)觸摸血管震顫感、聽(tīng)診血管雜音及觀察血管走行隆起，判斷穿刺點(diǎn)，需結(jié)合患者血管彈性評(píng)估穿刺可行性。標(biāo)記與測(cè)量使用無(wú)菌記號(hào)筆標(biāo)記血管穿刺路徑，測(cè)量血管深度及穿刺角度，確保進(jìn)針?lè)较蚺c血管平行，減少穿透風(fēng)險(xiǎn)。穿刺針進(jìn)針技巧負(fù)壓回抽確認(rèn)穿刺時(shí)同步輕拉注射器活塞形成負(fù)壓，觀察到鮮紅色血液回流后降低進(jìn)針角度，再平行推進(jìn)1-2mm以確保針尖完全在血管腔內(nèi)。階梯式穿刺策略對(duì)動(dòng)靜脈瘺實(shí)施“繩梯式”輪換穿刺，避免同一部位反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管瘤形成，每次穿刺點(diǎn)間隔至少5-10mm。鈍針穿刺法采用鈍針穿刺技術(shù)降低血管內(nèi)膜損傷風(fēng)險(xiǎn)，適用于長(zhǎng)期透析患者，需保持針尖斜面朝上，以15-30度角緩慢進(jìn)針至回血?；匮_認(rèn)流程雙人核對(duì)機(jī)制穿刺完成后由兩名醫(yī)護(hù)人員分別確認(rèn)血液顏色、流速及管路連接無(wú)誤，排除空氣栓塞或管路反接風(fēng)險(xiǎn)。生理鹽水沖管測(cè)試緩慢注入10ml生理鹽水觀察有無(wú)局部腫脹或疼痛，確認(rèn)無(wú)滲漏后連接透析管路，記錄穿刺時(shí)間及部位。壓力監(jiān)測(cè)驗(yàn)證通過(guò)透析機(jī)動(dòng)脈壓及靜脈壓實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，判斷血流是否通暢，正常動(dòng)脈壓范圍應(yīng)維持在-200至-80mmHg之間。04安全注意事項(xiàng)感染預(yù)防規(guī)范穿刺前需對(duì)操作者手部、患者皮膚及器械進(jìn)行徹底消毒，使用一次性無(wú)菌耗材，避免交叉感染。穿刺部位應(yīng)選擇無(wú)紅腫、破損的皮膚區(qū)域，并覆蓋無(wú)菌敷料。嚴(yán)格無(wú)菌操作流程定期監(jiān)測(cè)與評(píng)估導(dǎo)管護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化每次透析前后檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)感染跡象（如紅腫、滲液、發(fā)熱），定期進(jìn)行血培養(yǎng)和炎癥指標(biāo)檢測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)并處理潛在感染。對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管患者，需每日評(píng)估導(dǎo)管出口情況，使用抗菌封管液，并規(guī)范更換敷料頻率（如每48-72小時(shí)或污染時(shí)立即更換）。出血風(fēng)險(xiǎn)控制穿刺技術(shù)精細(xì)化采用鈍針穿刺或超聲引導(dǎo)技術(shù)，避免反復(fù)穿刺損傷血管壁；穿刺后壓迫止血時(shí)間需充分（通常15-20分鐘），凝血功能異常者延長(zhǎng)至30分鐘以上?？鼓桨?jìng)€(gè)體化根據(jù)患者凝血功能調(diào)整肝素用量，高危出血傾向者可選用無(wú)肝素透析或局部枸櫞酸抗凝，透析后監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）。應(yīng)急處理預(yù)案?jìng)潺R止血帶、明膠海綿等止血工具，若發(fā)生嚴(yán)重出血，立即壓迫穿刺點(diǎn)并聯(lián)系血管外科介入處理?；颊呤孢m管理心理疏導(dǎo)與教育向患者解釋穿刺流程及可能的不適感，緩解焦慮；提供放松技巧指導(dǎo)（如深呼吸、音樂(lè)療法），增強(qiáng)配合度。體位優(yōu)化與設(shè)備調(diào)整協(xié)助患者取舒適體位（如半臥位），調(diào)整透析機(jī)參數(shù)以減少血流波動(dòng)引起的牽拉痛；透析中定期詢問(wèn)患者感受，及時(shí)處理壓迫性疼痛或肢體麻木。疼痛緩解措施穿刺前使用表面麻醉劑（如利多卡因乳膏），或采用低溫麻醉（冰敷）降低痛覺(jué)敏感度；選擇更細(xì)的穿刺針（如17G）減少組織損傷。05并發(fā)癥處理常見(jiàn)問(wèn)題識(shí)別由于穿刺針損傷血管壁或壓迫不當(dāng)導(dǎo)致，表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛或皮下淤血，需評(píng)估出血量及是否影響血流動(dòng)力學(xué)。穿刺點(diǎn)出血或血腫表現(xiàn)為穿刺部位紅腫、滲液或全身發(fā)熱，可能由細(xì)菌定植引起，需進(jìn)行血培養(yǎng)及局部分泌物檢測(cè)以明確病原體。透析過(guò)程中血壓驟降或頭痛、惡心等癥狀，可能與超濾過(guò)快或溶質(zhì)清除失衡有關(guān)，需調(diào)整脫水量及透析液參數(shù)。導(dǎo)管相關(guān)性感染透析時(shí)血流量不足、靜脈壓升高提示狹窄，而突發(fā)通路無(wú)血流可能為血栓，需通過(guò)超聲或造影確診。血管通路狹窄或血栓形成01020403低血壓或失衡綜合征應(yīng)急干預(yù)措施活動(dòng)性出血處理感染緊急控制血栓溶栓或取栓低血壓快速糾正立即加壓止血15分鐘以上，若無(wú)效需使用止血藥物（如凝血酶局部噴灑）或外科縫合，同時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化。拔除感染導(dǎo)管并留取培養(yǎng)標(biāo)本，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如萬(wàn)古霉素+哌拉西林他唑巴坦），根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整方案。尿激酶或阿替普酶導(dǎo)管內(nèi)溶栓，機(jī)械取栓適用于大血栓，術(shù)后需抗凝治療（如低分子肝素）預(yù)防復(fù)發(fā)。暫停超濾、頭低位吸氧，靜脈輸注生理鹽水或高滲葡萄糖，必要時(shí)使用血管活性藥物（如多巴胺）。后續(xù)監(jiān)測(cè)要求出血風(fēng)險(xiǎn)患者監(jiān)測(cè)血管通路功能評(píng)估感染患者隨訪長(zhǎng)期并發(fā)癥篩查術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)評(píng)估穿刺點(diǎn)，監(jiān)測(cè)血紅蛋白及凝血功能（PT/APTT），避免過(guò)早使用抗凝劑。體溫監(jiān)測(cè)持續(xù)72小時(shí)，每周復(fù)查炎癥指標(biāo)（CRP、PCT），導(dǎo)管更換后需重復(fù)血培養(yǎng)確認(rèn)清除效果。每月超聲檢測(cè)血流速度及管徑，發(fā)現(xiàn)狹窄超過(guò)50%需球囊擴(kuò)張或手術(shù)修復(fù)。每3個(gè)月評(píng)估鈣磷代謝、貧血及心臟功能，預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)或透析相關(guān)淀粉樣變。06技能培訓(xùn)與評(píng)估培訓(xùn)內(nèi)容模塊血管通路評(píng)估與選擇培訓(xùn)需涵蓋動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導(dǎo)管等通路類型的解剖學(xué)特點(diǎn)、功能評(píng)估及適用場(chǎng)景，強(qiáng)調(diào)超聲引導(dǎo)下穿刺的精準(zhǔn)定位技術(shù)。無(wú)菌操作規(guī)范包括手衛(wèi)生、穿刺部位消毒、無(wú)菌鋪巾及耗材使用的標(biāo)準(zhǔn)化流程，降低導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥預(yù)防與處理重點(diǎn)培訓(xùn)穿刺失敗、血腫形成、神經(jīng)損傷等緊急情況的識(shí)別與應(yīng)對(duì)措施，如壓迫止血技巧和影像學(xué)評(píng)估指征?；颊邷贤ㄅc疼痛管理指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員通過(guò)語(yǔ)言安撫、體位調(diào)整及局部麻醉技術(shù)減輕患者焦慮，提升配合度。操作考核標(biāo)準(zhǔn)穿刺成功率指標(biāo)要求一次性穿刺成功率達(dá)90%以上，且二次穿刺需在超聲輔助下完成，避免反復(fù)盲穿導(dǎo)致血管損傷。01操作時(shí)間控制從消毒到導(dǎo)管固定全程需在15分鐘內(nèi)完成，確保透析治療時(shí)效性。感染防控達(dá)標(biāo)率考核無(wú)菌操作執(zhí)行情況，要求導(dǎo)管相關(guān)感染率低于5%，定期進(jìn)行微生物采樣檢測(cè)。應(yīng)急處理能力模擬血腫、血栓等場(chǎng)景，評(píng)估操作者能否在3分鐘內(nèi)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案并正確處置。020304持續(xù)改進(jìn)建議新技術(shù)引入