噬血細(xì)胞綜合征診療要點(diǎn)解析演講人：日期:目錄02病因與發(fā)病機(jī)制01疾病概述03臨床表現(xiàn)04診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程05治療策略06預(yù)后與長期管理01疾病概述噬血細(xì)胞綜合征（HLH）是一種單核巨噬系統(tǒng)反應(yīng)性增生的組織細(xì)胞病。主要是由于細(xì)胞毒殺傷細(xì)胞（CTL）及NK細(xì)胞功能缺陷導(dǎo)致抗原清除障礙。發(fā)病率較低，但病死率較高，需要及時診斷和治療。定義與流行病學(xué)特征病理生理學(xué)基礎(chǔ)單核巨噬系統(tǒng)接受持續(xù)抗原刺激而過度活化增殖，產(chǎn)生大量炎癥細(xì)胞因子。01.這些細(xì)胞因子導(dǎo)致組織損傷和多器官功能衰竭。02.噬血細(xì)胞綜合征的病理特征是在骨髓、脾臟或淋巴結(jié)活檢中發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象。03.主要分類標(biāo)準(zhǔn)與遺傳基因缺陷有關(guān)，多見于嬰幼兒。原發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征由感染、腫瘤或自身免疫性疾病等引起。反應(yīng)性噬血細(xì)胞綜合征02病因與發(fā)病機(jī)制遺傳性基因缺陷導(dǎo)致CTL功能低下或缺失，如穿孔素基因、顆粒酶基因、SAP基因等。基因缺陷存在明確的家族遺傳史，表現(xiàn)為CTL功能缺陷，易導(dǎo)致噬血細(xì)胞綜合征。家族性噬血細(xì)胞綜合征0102原發(fā)性遺傳因素繼發(fā)性誘因分析感染因素病毒、細(xì)菌、真菌等感染可觸發(fā)噬血細(xì)胞綜合征，如EB病毒、巨細(xì)胞病毒、結(jié)核分枝桿菌等。01腫瘤因素部分淋巴瘤、白血病等腫瘤疾病可并發(fā)噬血細(xì)胞綜合征，可能與腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的免疫異常有關(guān)。02自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病，可引發(fā)噬血細(xì)胞綜合征。03免疫異常觸發(fā)路徑CTL及NK細(xì)胞功能缺陷，導(dǎo)致抗原清除障礙，單核巨噬系統(tǒng)持續(xù)活化增殖，產(chǎn)生大量炎癥細(xì)胞因子，形成細(xì)胞因子風(fēng)暴。細(xì)胞因子風(fēng)暴免疫調(diào)節(jié)紊亂免疫逃逸機(jī)制CTL及NK細(xì)胞功能異常，導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)失衡，單核巨噬系統(tǒng)過度活化，產(chǎn)生噬血現(xiàn)象。部分腫瘤細(xì)胞或病原體通過逃避CTL及NK細(xì)胞的殺傷作用，引發(fā)噬血細(xì)胞綜合征。03臨床表現(xiàn)發(fā)熱噬血細(xì)胞綜合征患者常出現(xiàn)不明原因的高熱，體溫通常高于38.5℃。肝脾腫大多數(shù)患者會出現(xiàn)肝脾腫大，且隨病情進(jìn)展逐漸加重。淋巴結(jié)腫大部分患者可有全身性淋巴結(jié)腫大，以頸部淋巴結(jié)最為常見。皮疹部分患者可出現(xiàn)皮疹，多呈紅色斑丘疹或蕁麻疹樣。急性期全身癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)血常規(guī)血脂異常肝功能異常NK細(xì)胞活性降低噬血細(xì)胞綜合征患者血常規(guī)常表現(xiàn)為血細(xì)胞減少，包括血紅蛋白降低、血小板和中性粒細(xì)胞減少。肝酶水平升高，如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）等。甘油三酯升高，纖維蛋白原降低，可出現(xiàn)低纖維蛋白原血癥。噬血細(xì)胞綜合征患者NK細(xì)胞活性常明顯降低，且NKT細(xì)胞數(shù)量和功能也可能受損。多器官受累表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)肺部浸潤、肺出血、呼吸衰竭等。01神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀，如頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙等。02消化系統(tǒng)可出現(xiàn)肝功能衰竭、腸出血、腸穿孔等。03血液系統(tǒng)可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少、骨髓造血受抑制、凝血功能障礙等。0404診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程07060504030201脾大：脾大伴全血細(xì)胞減少，且并非因腫瘤直接浸潤所致。發(fā)熱：持續(xù)發(fā)熱，體溫≥38.5°C。血細(xì)胞減少：至少兩項(xiàng)血細(xì)胞減少（血紅蛋白＜90g/L，血小板＜100×10^9/L，中性粒細(xì)胞＜1.0×10^9/L）。肝功能異常：肝大伴血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和（或）血總膽紅素升高。血清鐵蛋白升高：≥500μg/L。骨髓、脾或淋巴結(jié)內(nèi)找到噬血細(xì)胞。NK細(xì)胞活性降低或缺失。HLH-2004診斷指南08可溶性CD25≥2400U/ml。鑒別診斷核心要點(diǎn)感染相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征與EB病毒感染、巨細(xì)胞病毒感染等鑒別。腫瘤相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征與淋巴瘤、白血病等鑒別。風(fēng)濕免疫病相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征與幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等鑒別。遺傳性疾病相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征與家族性噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥等鑒別。骨髓及基因檢測流程免疫表型檢測檢測NK細(xì)胞活性、T細(xì)胞功能及數(shù)量等，有助于鑒別診斷及評估病情。03對于疑似遺傳性疾病相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征，進(jìn)行基因檢測以明確診斷。02基因檢測骨髓穿刺觀察骨髓中噬血細(xì)胞比例及形態(tài)，同時排除其他血液系統(tǒng)疾病。0105治療策略初始誘導(dǎo)治療方案地塞米松、潑尼松等糖皮質(zhì)激素可迅速緩解病情，但長期應(yīng)用有不良反應(yīng)。激素治療化療免疫球蛋白治療采用HLH-2004方案，包括依托泊苷、地塞米松、環(huán)孢素A等藥物，旨在誘導(dǎo)免疫抑制和減少細(xì)胞因子釋放。大劑量免疫球蛋白輸注可中和體內(nèi)異常免疫反應(yīng)，減輕病情。靶向藥物應(yīng)用進(jìn)展免疫抑制劑如抗CD20單抗、抗IL-6受體單抗等，針對過度活化的免疫細(xì)胞，減少細(xì)胞因子釋放。01細(xì)胞因子調(diào)節(jié)劑如IL-1抑制劑、IFN-γ抑制劑等，針對細(xì)胞因子過度釋放進(jìn)行治療，緩解癥狀。02細(xì)胞治療如CAR-T細(xì)胞治療，通過基因工程技術(shù)改造T細(xì)胞，使其能夠特異性地識別和殺死異常免疫細(xì)胞。03確診HLH且病情持續(xù)進(jìn)展，對初始治療反應(yīng)不佳。家族性HLH，基因診斷明確，需進(jìn)行根治性治療。反復(fù)發(fā)作或難治性HLH，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或影像學(xué)異常。造血干細(xì)胞移植指征06預(yù)后與長期管理生存率影響因素6px6px6px噬血細(xì)胞綜合征的生存率與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，病情越重，生存率越低。疾病嚴(yán)重程度年齡越小、體質(zhì)越弱的患者，預(yù)后越差。患者年齡和體質(zhì)合理的治療方案和藥物選擇能夠提高患者的生存率。治療方案選擇010302出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥或合并癥會顯著降低患者的生存率。并發(fā)癥和合并癥04并發(fā)癥監(jiān)測方案感染肝功能損害骨髓抑制藥物不良反應(yīng)噬血細(xì)胞綜合征患者易發(fā)生感染，需定期監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)。噬血細(xì)胞綜合征常導(dǎo)致肝功能損害，需監(jiān)測肝功能指標(biāo)?；熕幬飼撬柙斐梢种?，需定期監(jiān)測血常規(guī)。噬血細(xì)胞綜合征治療過程中，需密切監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)。長期隨訪噬血細(xì)胞綜合征患者需要長期隨訪，監(jiān)測疾病變化和并發(fā)癥的發(fā)生