術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防專家共識4

風(fēng)險界定與分級5

術(shù)中獲得性壓力性損傷分級預(yù)防措施1

IAPI風(fēng)險因素與護理評估2

評估工具選擇6

IAPI的管理目錄CONTENTS3

評估時機選擇PART

01IAPI風(fēng)險因素與護理評估主要包括美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(AmarcanSoceyofAnesthesilogsASA)分級、體重指數(shù)、受壓部位皮膚狀態(tài)、術(shù)前肢體活動、預(yù)計手術(shù)時間、高危疾病(糖尿病)6項術(shù)前風(fēng)險因素。>

01

ASA分級ASA

分級是對患者體質(zhì)狀況、并發(fā)癥對手術(shù)麻醉危險程度進行分類評估，臨床分為I~V

級

，級別越高則手術(shù)患者手術(shù)風(fēng)險越大，其術(shù)后臥床時間、營養(yǎng)攝入等均存存風(fēng)險，則手術(shù)壓力性損傷風(fēng)險越高(證據(jù)等級B2)。>

02體重指數(shù)體重指數(shù)是用于評估患者的肌肉和脂肪含量，當手術(shù)患者體重指數(shù)過大時，其受壓部位承受壓力增加；體重指數(shù)過低時，受壓部位和骨突出部位缺少脂肪和肌肉組織支撐和緩沖，壓力性損傷風(fēng)險便增加(證據(jù)等級GPS)。術(shù)前風(fēng)險因素與護理評估>

03受壓部位皮膚狀態(tài)當機體處于低蛋白雪癥并存水腫狀態(tài)，或受壓部位皮膚已有局部損傷如紅斑、水皰、破潰等，患者皮膚的屏障作用降低、彈力降低、滲透壓下降，對壓力耐受性降低，其發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險增加(證據(jù)等級GPS)。>

04術(shù)前肢體活動若患者在術(shù)前已存在肢體活動受限、軀體處于長時間同定狀態(tài)，如長時間臥床不能自理、昏迷及受約束的狂躁手術(shù)患者等，其皮膚局部受壓風(fēng)險持續(xù)增加(證據(jù)等級level2d)。術(shù)前風(fēng)險因素與護理評估>

01

術(shù)中低體溫低體溫會增加手術(shù)失血、術(shù)后蘇醒延遲，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致皮膚和皮下組織的血管收縮等，患者壓力性損傷的風(fēng)險增加口(證據(jù)等級level

2d)。>

02

手術(shù)出血量術(shù)中大量出血可導(dǎo)致機體蛋白丟失和外周毛細血管循環(huán)不良，致組織缺血缺氧狀態(tài)，是術(shù)中發(fā)生皮膚形態(tài)改變的高危因素口(證據(jù)等級level

2d)。術(shù)中風(fēng)險因素與護理評估>03術(shù)中壓力剪切力改變手術(shù)體位的調(diào)整會使患者皮膚受重力和接觸面摩擦力作用而形成剪切力，使局部m

管扭曲或壓縮，剪切力會破壞血流，增加深部組織壓力性損傷(證據(jù)等級level2d)。>

04

實際手術(shù)時間實際手術(shù)時間代表患者受壓部位的持續(xù)受壓時間，局部組織受壓時間越長，壓力性損傷風(fēng)險越大(證據(jù)等級level

2d)◎術(shù)中風(fēng)險因素與護理評估05

預(yù)計手術(shù)時問指患者安置手術(shù)體位后持續(xù)受壓時問，因患者在麻醉和手術(shù)特殊環(huán)境下，術(shù)中不能實施翻身、更換體位等減壓護理措施，被動體位安置患者手術(shù)時間越長，體位受壓部位的皮膚及皮下組織持續(xù)受壓時間就越長，術(shù)中發(fā)生壓力性損

傷的風(fēng)險就越大(證據(jù)等級level

2d)。>

06

高危疾病(糖尿病)研究顯示，糖尿病患者與IAPI發(fā)生存在強相關(guān)性，可能與糖尿病引起的小血管灌注變化、神經(jīng)病變和血紅蛋白、糖化血紅蛋白、

m清白蛋白等有關(guān)，降低了患者的皮膚敏感性和耐受性““。因此糖尿病手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生的

危險越大(證據(jù)等級A)。術(shù)前風(fēng)險因素與護理評估PART

02評估工具選擇建議使用“術(shù)中獲得性壓力性損傷危險因素評估量表”,評估分值應(yīng)遵循評估量表的評定細則。該危險因素評估量表基于循證護理構(gòu)建，并通過全國大樣本量多中心臨床應(yīng)用研究進行驗證，其Cronbach

7sα系數(shù)和折半系數(shù)分別為0.648和0.705,由中華護理學(xué)會手術(shù)室專業(yè)委員會發(fā)布。評估工具術(shù)前壓力性損傷危險因素評估(在口內(nèi)打

√,總分：

分)項目及評估1分2分3分4分麻醉分級1級

□Ⅱ

級

□Ⅲ級口>IV級

□體重指數(shù)18.5～23.9

口24.0～27.9

□≥28

口<18.5口受壓部位皮狀態(tài)完好

口紅斑、潮濕

口瘀斑、水皰口重度水腫

□術(shù)前肢體活動不受限

口輕度受限

□部分受限□完全受限

口預(yù)計手術(shù)時(h)<3

□≥3且<3.5

□≥3.5且<4

□≥4□基礎(chǔ)疾病：糖尿病有

□術(shù)前評估>14分為高風(fēng)險患者：9~14分為中風(fēng)險患者：<9分為低風(fēng)險患者術(shù)中壓力性損傷危險因素動態(tài)評估(在□內(nèi)打

√,

總分：

分)項目及評估1分2分3分4分體溫丟失因素淺部組織冷稀釋

口深部組織冷稀釋

口體腔/器官冷稀

釋口低體溫/降溫治療

口手術(shù)出血量(ml)<200口≥200且<400□400~800

口>800

口術(shù)中壓力剪切力

改變輕度增加

口中度增加

□重度增加

□極重度增加

口實際手術(shù)時間

(h)<3

口≥3且<3.5

□≥3.5且<4

□≥4□術(shù)中評估>12分為高風(fēng)險患者；8~12分為中風(fēng)險患者：<8分為低風(fēng)險患者術(shù)后受壓部位皮膚評估(在口內(nèi)打

√)正常□帶入性壓力性損傷□部位：

術(shù)中壓力性損傷口：壓紅□

1期口2期□3期口4期口鑫械性壓力性損傷口粘膜壓力性損傷□部位：

面積：

cn

×

cm面積：_

cm

×_

cm

深部組織損傷口不可分期口皮膚受壓時間

h評估內(nèi)容程度分級評分值A(chǔ)SA麻醉風(fēng)險分級根據(jù)患者體質(zhì)狀況和手術(shù)危險性分V級：1級體格健康、發(fā)育營養(yǎng)良好。各器官功能正常。Ⅱ級有外科疾病外，有輕度井存粥，功能代償健全。Ⅲ級并存病情嚴重，體力活動受限。尚能應(yīng)付日?；顒?。IV級及以上合井嚴重系統(tǒng)疾病，喪失日?；顒幽芰?，威脅生命

甚至死亡，1分2分3分4分身體質(zhì)量指數(shù)(BDI1)計算：

BM=體重(千克)+身高(米》標準18.5~23.9偏胖24.0~27.9肥胖：228偏度：<

1

81分2分3分4分受壓部位皮膚狀態(tài)皮膚完好皮膚有紅斑、潮濕皮膚有瘀題、水皰患者重度水腫，皮膚發(fā)亮，按壓很難回彈。1分2分3分4分術(shù)前肢體活動不受限：患者活動自如輕度受限：能經(jīng)常獨立地改變軀體或四肢的位置，但變動幅度

不大部分受限：偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)

常的或顯著的察體位置變動完全受限：沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或者四肢的

位置變動1分2分3分4分計劃手術(shù)時間指患者躺在手術(shù)床上不再改變體位至麻解結(jié)束體位改變時間。<33~3.5h3.5~4h>4h1分2分3分4分高危疾病糖尿病4分帶入壓瘡納入壓力性損傷危險患者9

分體溫丟失因素淺部組織暴露：手術(shù)切開解鋼位置涉及皮膚、皮下組織和筋膜深部組織暴露：手術(shù)切開解制位置涉及肌肉、關(guān)節(jié)、骨組織

體腔/器官暴露：手術(shù)切開解剖位置涉及胸腔，腹腔和盆腔，

有重要組織器官暴露在外低體溫/降溫治療：術(shù)中或手術(shù)后核心體溫<36℃,或因手術(shù)

治療需要，術(shù)中使用降溫措施1分2分3分4分手術(shù)出血量<200ml200~400ml400~800ml1分2分3分>800ml4分壓力剪切力改變輕度改變：體位調(diào)節(jié)0°~100中度改變：體位調(diào)節(jié)100~309重度改變：體位調(diào)節(jié)309~600極度改變：體位調(diào)節(jié)>6001分2分3分4分實際手術(shù)時間指患者躺在手術(shù)床上不再改變體位至麻醉結(jié)束體位改變時間，<3h3~3.5h35~4h>41分2分3分4分術(shù)后皮膚結(jié)果界定正常：觀察受壓部位皮膚，沒有發(fā)生壓紅或壓力性損傷。異常：壓紅壓力性損傷：1期。2期。3期、4期、深部組織

橫傷、不可分期、器城相關(guān)性、粘模相關(guān)性。備注：

一

i

hNCORN

術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表CORN

術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表評定細則cenRCORNPART

03

·評估時機選擇術(shù)患者因疾病狀況和手術(shù)進程變化，其IAPI

風(fēng)險因素呈動態(tài)變化，除術(shù)前已確定的風(fēng)險因素外，術(shù)中風(fēng)險因素均處在不可控。因此評估時機包括：①擇期手術(shù)于術(shù)前1d

或人手術(shù)問時；②急診手術(shù)接診時；③術(shù)中結(jié)合患者手術(shù)進程動態(tài)評估。評估時機PART

04風(fēng)險界定與分級據(jù)術(shù)中獲得性壓力性損傷危險因素評估量表。術(shù)前風(fēng)險界定總分值<9分為IAPI低風(fēng)險，9～14分為IAPI中風(fēng)險，>14分為IAPI高風(fēng)險；術(shù)中風(fēng)險界定總分值<8分為IAPI低風(fēng)險，8～12分為IAPI中風(fēng)險，>12分為IAPI高風(fēng)險。風(fēng)險界定與分級PART

05術(shù)中獲得性壓力性損傷分級預(yù)防措施低風(fēng)險患者推薦5項標準預(yù)防措施：①保持受壓部位皮膚清潔、干燥，避免床單位潮濕和皺褶(證據(jù)等級B2)。②應(yīng)使用具有預(yù)防壓力性損傷功能的手術(shù)床墊，彈性和支撐度良好，無“觸底”現(xiàn)象，避免手術(shù)床墊過硬。(證據(jù)等級

B2)。③采用合適體位用具規(guī)范安置手術(shù)體位，觀察手術(shù)體位受壓部位皮膚狀態(tài)，保持患者肢體、軀干處于功能位，避免

過度牽拉增加剪切力(證據(jù)等級level5)。術(shù)前預(yù)防措施④肢體部分宜使用棉質(zhì)、海綿、凝膠、流體等材質(zhì)體位墊托起，仰臥位、人字分腿位、側(cè)臥位和截石位等患者足跟

可采用肢體托起裝置，保持懸浮狀態(tài)刊(證據(jù)等級level

1c)?；蚴褂谜眍^/泡沫墊抬高膝部和小腿腓腸肌，分散整肢

體壓力，避免跟腱和胭靜脈受壓(證據(jù)等級B2)

。⑤安置俯臥位時應(yīng)采合適體位墊預(yù)防，空置患者眼部、男性生殖器和女性乳房等易受壓器官，采用支撐材料如臉墊

來減除面部和額部受壓點的壓力(證據(jù)等級level

1c)。術(shù)前預(yù)防措施

中風(fēng)險患者推薦增加2項預(yù)防措施：①使用高規(guī)格記憶海綿泡沫手術(shù)床墊，均勻分布壓力(證據(jù)等級level

1a)。②體位安置前可在手術(shù)床上使用凝膠或流體等材質(zhì)體位墊，增加患者身體支撐面，將壓力分布體表面積擴大，以減少骨突處壓力來降低壓力性損傷發(fā)生的危險(證據(jù)等級level1a)。高風(fēng)險患者推薦增加1項預(yù)防措施，即在各種手術(shù)體位的骨突出處受壓部位，使用預(yù)防性敷料進行局部減壓?？?證據(jù)等級level3c)。各類手術(shù)體位受壓部位見樣表1。樣表1不同手術(shù)體位的受壓部位手術(shù)體位受壓部位備注(術(shù)中體位調(diào)節(jié)后受壓部位)仰臥位側(cè)臥位截石臥位俯臥位臨屋位枕部，肩胛部，骶尾部，足跟，肘部面及耳部，肩部，腋下，肘部，健側(cè)胸部，髖部，膝部，足部枕部，肩胛部，骶尾部，胭窩，肘部前額，面頰，下頜，肘部，胸部(乳房),腹部，骨盆，生殖器，膝部(髕骨),足背和足趾

頭

而

部

胸

部

膝

部

足

部

時

部雙肩部，雙足底等背部，臀部等足跟，雙肩等唇部，鼻部等合陽部第術(shù)前預(yù)防措施>低風(fēng)險患者推薦3項標準預(yù)防措施：①可采用蓋被、肢體包裹、沖洗液加溫、環(huán)境溫度調(diào)節(jié)等綜合保溫措施，維持患者核心體溫在正常范同內(nèi)(證據(jù)等

級B1)。②觀察術(shù)中出血量及血壓變化，遵醫(yī)囑選擇輸注液體或血制品類別，維持患者循環(huán)穩(wěn)定。③術(shù)中調(diào)整或變換手術(shù)體位時，應(yīng)在體位受壓部位增加流體、睹喱、海綿/棉質(zhì)等體位墊等進行減壓預(yù)防(證據(jù)等

級

B2)。術(shù)中預(yù)防措施中風(fēng)險患者推薦增加2項預(yù)防措施：①根據(jù)患者核心體溫變化，可采用體表加溫、輸注液體和血制品加溫等主動升溫方法維持患者核心體溫穩(wěn)定。②術(shù)中大量出血發(fā)生低灌注事件，遵醫(yī)囑及時建立多條靜脈通道，使用膠體、晶體液體或血制品，調(diào)節(jié)速度，維持

患者循環(huán)穩(wěn)定(證據(jù)等級B1)。高風(fēng)險患者推薦增加I項預(yù)防措施：手術(shù)時間超過3

h患者，術(shù)中可在頭面部、肢體等可干預(yù)的受壓部位，定時(2

h)實施手術(shù)體位微調(diào)整，如抬高或變換受壓部位，或調(diào)節(jié)手術(shù)床角度，減輕局部壓力，促進血液循環(huán)。術(shù)中預(yù)防措施預(yù)防措施：①糖尿病手術(shù)患者宜采用泡沫敷料保護皮膚(證據(jù)等級B1)。帶入壓力性損傷患者應(yīng)根據(jù)壓力性損傷分期采用預(yù)防措施，建議在國際造口治療師(Enterostomal

Therapist,ET)指導(dǎo)下進行。②對于中風(fēng)險患者伴有極度肥胖(體重指數(shù)>40)、或手術(shù)時間>6

h、

或年齡>75歲的手術(shù)患者，受壓部位皮膚應(yīng)采用泡沫敷料預(yù)防(證據(jù)等級B1)。特殊手術(shù)患者器械相關(guān)性壓力性損傷和黏膜壓力性損傷應(yīng)定期