缺血性腦梗塞常用藥物治療指南演講人：日期:目錄02溶栓藥物臨床應(yīng)用01急性期藥物治療原則03抗血小板治療體系04抗凝治療管理方案05神經(jīng)保護(hù)藥物進(jìn)展06輔助治療藥物配置01急性期藥物治療原則尿激酶根據(jù)患者病情和梗死部位，尿激酶的使用時(shí)間窗可適當(dāng)放寬，但一般不超過(guò)6小時(shí)。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)使用rt-PA進(jìn)行靜脈溶栓，是目前公認(rèn)的缺血性腦梗塞急性期治療的有效手段。靜脈溶栓時(shí)間窗控制神經(jīng)保護(hù)劑聯(lián)用策略興奮性氨基酸受體拮抗劑如加巴噴丁，可降低興奮性氨基酸對(duì)神經(jīng)元的毒性作用。03如尼莫地平，可阻止鈣離子內(nèi)流，減輕腦細(xì)胞損傷。02鈣通道阻滯劑自由基清除劑如依達(dá)拉奉，可減少自由基對(duì)神經(jīng)元的損傷，保護(hù)腦細(xì)胞。01血壓調(diào)控目標(biāo)范圍01急性期降壓原則一般不主張積極降壓，除非血壓過(guò)高（如收縮壓>220mmHg，或舒張壓>120mmHg），需謹(jǐn)慎降壓。02血壓調(diào)控目標(biāo)在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)，將血壓逐漸降至略高于平時(shí)水平或略低于平時(shí)水平，避免過(guò)度降壓導(dǎo)致腦灌注不足。02溶栓藥物臨床應(yīng)用rt-PA使用規(guī)范用藥時(shí)機(jī)用藥劑量給藥方式用藥禁忌發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)使用效果最佳，最長(zhǎng)不超過(guò)4.5小時(shí)。根據(jù)患者體重計(jì)算，通常使用劑量為0.9mg/kg。靜脈滴注，需在1小時(shí)內(nèi)輸注完畢。有出血傾向、近期手術(shù)或卒中史等患者禁用。適應(yīng)癥適用于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的急性腦梗塞患者，尤其適合錯(cuò)過(guò)rt-PA治療時(shí)間窗的患者。用藥劑量根據(jù)患者體重和病情嚴(yán)重程度調(diào)整劑量，常用劑量為100萬(wàn)-150萬(wàn)單位。給藥方式靜脈滴注，需與生理鹽水混合后使用。用藥禁忌有出血傾向、嚴(yán)重高血壓、近期手術(shù)或卒中史等患者禁用。尿激酶適應(yīng)癥與禁忌溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估6px6px6px包括腦出血、消化道出血等，其中腦出血最常見(jiàn)。出血類型高血壓、凝血功能障礙、溶栓藥物劑量過(guò)大等。風(fēng)險(xiǎn)因素溶栓后24小時(shí)內(nèi)是出血的高風(fēng)險(xiǎn)期。出血時(shí)間010302溶栓后需密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、神經(jīng)功能及凝血功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理出血并發(fā)癥。監(jiān)測(cè)與預(yù)防0403抗血小板治療體系阿司匹林負(fù)荷劑量標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)劑量阿司匹林常規(guī)劑量為75-150mg/天，根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整劑量。負(fù)荷劑量劑量調(diào)整對(duì)于急性缺血性腦梗塞患者，阿司匹林負(fù)荷劑量為300mg，嚼服或鼻胃管給藥，以快速達(dá)到抗血小板效果。阿司匹林抗血小板效果存在個(gè)體差異，需根據(jù)患者情況調(diào)整劑量，避免劑量過(guò)高導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)。123氯吡格雷耐藥性檢測(cè)基因檢測(cè)通過(guò)基因檢測(cè)可以預(yù)測(cè)患者對(duì)氯吡格雷的代謝能力，從而指導(dǎo)藥物使用。01血小板功能檢測(cè)通過(guò)血小板功能檢測(cè)可以評(píng)估氯吡格雷的抗血小板效果，指導(dǎo)藥物劑量調(diào)整。02個(gè)體化治療根據(jù)患者基因檢測(cè)、血小板功能檢測(cè)等結(jié)果，制定個(gè)體化的氯吡格雷治療方案，提高治療效果。03雙抗治療時(shí)間控制雙抗治療指同時(shí)使用兩種抗血小板藥物，通常包括阿司匹林和氯吡格雷。雙抗治療定義治療時(shí)間窗持續(xù)時(shí)間急性缺血性腦梗塞患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予雙抗治療，一般不超過(guò)48小時(shí)，以降低腦缺血再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。雙抗治療的持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者具體情況確定，一般建議持續(xù)1-3個(gè)月，然后根據(jù)患者病情和藥物代謝情況調(diào)整治療方案。04抗凝治療管理方案肝素類用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）肝素劑量調(diào)整抗-Xa因子活性出血傾向監(jiān)測(cè)肝素的常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于評(píng)估肝素的抗凝效果。肝素抗凝效果的特異性指標(biāo)，比APTT更為敏感和特異。根據(jù)APTT和抗-Xa因子活性結(jié)果進(jìn)行劑量調(diào)整，以確保肝素的有效性和安全性。肝素治療過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)患者的出血傾向，如出現(xiàn)出血，應(yīng)立即停藥并處理。新型口服抗凝劑選擇直接凝血酶抑制劑（如達(dá)比加群）01可特異性抑制凝血酶，從而發(fā)揮抗凝作用，無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)。Xa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班）02可選擇性抑制Xa因子，起到抗凝作用，同樣無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)。抗凝效果與安全性03新型口服抗凝劑抗凝效果穩(wěn)定，安全性較高，且出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。藥物相互作用04新型口服抗凝劑與部分藥物存在相互作用，使用時(shí)需特別注意。心源性栓塞特殊處理抗凝治療策略心源性栓塞患者應(yīng)根據(jù)栓塞風(fēng)險(xiǎn)的高低，選擇合適的抗凝治療策略。01抗凝藥物選擇對(duì)于心源性栓塞患者，肝素類藥物和新型口服抗凝劑均可作為選擇，但應(yīng)根據(jù)患者具體情況和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行決策。02溶栓治療考慮對(duì)于心源性栓塞導(dǎo)致的大面積腦梗死，溶栓治療可能有效，但需注意出血風(fēng)險(xiǎn)。03長(zhǎng)期抗凝治療心源性栓塞患者需要長(zhǎng)期抗凝治療，以降低再次栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)需關(guān)注抗凝藥物的副作用和出血風(fēng)險(xiǎn)。0405神經(jīng)保護(hù)藥物進(jìn)展依達(dá)拉奉抗氧化機(jī)制清除自由基依達(dá)拉奉能清除缺血腦組織中的自由基，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，減輕腦水腫和神經(jīng)細(xì)胞損傷。01保護(hù)線粒體功能依達(dá)拉奉可減輕缺血導(dǎo)致的線粒體功能障礙，防止ATP合成減少，從而保護(hù)腦細(xì)胞功能。02抗炎作用依達(dá)拉奉能抑制炎癥因子的釋放，減輕缺血性腦梗塞的炎癥反應(yīng)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞免受損傷。03丁苯酞改善微循環(huán)降低血粘度丁苯酞能降低血液粘度和紅細(xì)胞聚集性，改善血液流變學(xué)，有利于腦組織微循環(huán)的改善。03丁苯酞能促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加側(cè)支循環(huán)，從而改善缺血腦組織的血液供應(yīng)。02促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立擴(kuò)張血管丁苯酞具有擴(kuò)張腦血管的作用，可增加腦血流量，改善腦組織的微循環(huán)灌注。01腦細(xì)胞活化劑爭(zhēng)議腦細(xì)胞活化劑在缺血性腦梗塞治療中的作用機(jī)制尚不明確，且臨床試驗(yàn)結(jié)果存在爭(zhēng)議。爭(zhēng)議原因部分腦細(xì)胞活化劑可能導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞興奮性增高，引起癲癇等不良反應(yīng)。潛在風(fēng)險(xiǎn)目前對(duì)于腦細(xì)胞活化劑在缺血性腦梗塞治療中的具體應(yīng)用和效果，仍需進(jìn)一步研究和探索。需進(jìn)一步研究06輔助治療藥物配置降壓藥階梯方案利尿劑如氫氯噻嗪，適用于輕中度高血壓，通過(guò)排鈉利尿減少血容量。β受體阻滯劑如美托洛爾，適用于心率較快的中青年患者，可降低心肌耗氧量。鈣通道阻滯劑如氨氯地平，適用于老年高血壓和合并糖尿病、冠心病患者。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如卡托普利，具有降壓和改善胰島素抵抗的作用，適用于合并心力衰竭、心肌梗死等患者。降脂藥物強(qiáng)度分級(jí)低強(qiáng)度他汀類藥物如辛伐他汀，適用于血脂輕度升高或心血管低危人群。01中等強(qiáng)度他汀類藥物如阿托伐他汀，適用于血脂中度升高或心血管中危人群。02高強(qiáng)