三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審院感管理實(shí)施綱要演講人：日期:目

錄CATALOGUE02核心制度落實(shí)01組織架構(gòu)建設(shè)03重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控04質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)05培訓(xùn)與應(yīng)急管理06評(píng)審迎檢準(zhǔn)備組織架構(gòu)建設(shè)01院感委員會(huì)職責(zé)分工制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度組織醫(yī)院感染培訓(xùn)監(jiān)督醫(yī)院感染防控措施落實(shí)感染病例監(jiān)測(cè)與報(bào)告負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度的制定、修訂、監(jiān)督執(zhí)行和效果評(píng)價(jià)。對(duì)醫(yī)院感染防控措施進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)措施得到有效執(zhí)行。定期組織全院醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，提高感染防控意識(shí)和能力。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、分析和反饋，提出預(yù)防控制措施和建議。專職部門人員配置標(biāo)準(zhǔn)專職人員數(shù)量根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、床位數(shù)及感染防控需求，合理配置醫(yī)院感染管理專職人員。01專職人員素質(zhì)要求專職人員應(yīng)具備醫(yī)院感染管理相關(guān)專業(yè)知識(shí)和能力，能夠獨(dú)立完成醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作。02專職人員職責(zé)明確專職人員的崗位職責(zé)和工作內(nèi)容，確保其能夠認(rèn)真履行職責(zé)，做好醫(yī)院感染管理工作。03醫(yī)療部門協(xié)作醫(yī)療部門應(yīng)積極參與醫(yī)院感染管理工作，配合感染防控措施的落實(shí)和執(zhí)行。護(hù)理部門協(xié)作護(hù)理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的感染防控培訓(xùn)，協(xié)助做好各項(xiàng)感染防控工作。藥學(xué)部門協(xié)作藥學(xué)部門應(yīng)配合醫(yī)院感染管理部門，做好抗菌藥物合理使用和管理工作。后勤保障部門協(xié)作后勤保障部門應(yīng)提供必要的物資和設(shè)備支持，確保感染防控措施的有效實(shí)施。多部門協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制核心制度落實(shí)02標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行規(guī)范手衛(wèi)生防護(hù)用品使用消毒滅菌環(huán)境管理醫(yī)護(hù)人員必須遵循正確的洗手和消毒程序，接觸患者前后必須洗手，避免交叉感染。根據(jù)接觸患者的不同情況，醫(yī)護(hù)人員需佩戴適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)用品，如口罩、手套、隔離衣等。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械和物品的消毒滅菌流程，確保使用前達(dá)到無菌狀態(tài)。保持醫(yī)院環(huán)境整潔，定期進(jìn)行清潔和消毒，避免交叉感染。感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上報(bào)流程數(shù)據(jù)上報(bào)按照國(guó)家和地方的要求，定期將感染相關(guān)數(shù)據(jù)上報(bào)至相關(guān)機(jī)構(gòu)，以便進(jìn)行更大范圍的監(jiān)測(cè)和控制。03對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，找出感染發(fā)生的原因和趨勢(shì)，為制定預(yù)防措施提供依據(jù)。02數(shù)據(jù)整理和分析數(shù)據(jù)收集各科室需按照規(guī)定收集感染相關(guān)數(shù)據(jù)，包括感染部位、病原體、藥物敏感性等。01重點(diǎn)科室院感管理標(biāo)準(zhǔn)重癥監(jiān)護(hù)室嚴(yán)格控制人員出入，實(shí)行嚴(yán)格的消毒和隔離措施，確保患者安全。01手術(shù)室對(duì)手術(shù)環(huán)境和器械進(jìn)行嚴(yán)格的消毒和滅菌，確保手術(shù)過程的無菌操作。02血液透析室加強(qiáng)對(duì)透析液和透析器的監(jiān)測(cè)和管理，確保透析過程的安全和有效。03產(chǎn)科加強(qiáng)母嬰同室管理，防止新生兒感染，同時(shí)做好產(chǎn)婦的消毒和隔離工作。04重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控03進(jìn)行侵入性操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。使用合格的消毒滅菌設(shè)備和消毒劑，對(duì)手術(shù)器械、導(dǎo)管等物品進(jìn)行高水平消毒或滅菌。在操作前對(duì)患者進(jìn)行皮膚消毒，并盡可能使用無菌單或無菌孔巾覆蓋操作部位。保持操作環(huán)境的清潔和空氣消毒，減少人員流動(dòng)和物品污染。侵入性操作感染控制嚴(yán)格無菌操作消毒滅菌管理患者保護(hù)環(huán)境管理手衛(wèi)生依從性提升策略手衛(wèi)生培訓(xùn)手衛(wèi)生設(shè)施改善手衛(wèi)生監(jiān)管激勵(lì)機(jī)制加強(qiáng)手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)。提供便捷、有效的手衛(wèi)生設(shè)施，如洗手池、消毒液等，并定期檢查設(shè)施的完好性和清潔度。制定手衛(wèi)生管理制度，加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查和反饋。通過獎(jiǎng)勵(lì)、表彰等方式，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與手衛(wèi)生行動(dòng)。醫(yī)療廢物閉環(huán)管理廢物分類收集廢物處置廢物暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)廢物管理監(jiān)管將醫(yī)療廢物按照不同類別進(jìn)行分類收集，如感染性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物等。建立醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，采用專用容器和車輛進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，確保廢物不泄漏、不擴(kuò)散。將醫(yī)療廢物交由有資質(zhì)的處置單位進(jìn)行無害化處置，確保廢物得到安全、有效處理。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置全過程的監(jiān)管，確保廢物管理規(guī)范、合規(guī)。質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)04院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程確定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估范圍、識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、制定措施、監(jiān)控和改進(jìn)。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法頭腦風(fēng)暴法、流程圖法、現(xiàn)場(chǎng)觀察法、德爾菲法、專家訪談法等。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具風(fēng)險(xiǎn)矩陣、風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)、風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)表、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估頻率每年至少進(jìn)行一次全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。P（Plan）階段制定院感管理計(jì)劃，明確目標(biāo)、指標(biāo)、措施、責(zé)任人和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。D（Do）階段按照計(jì)劃執(zhí)行，落實(shí)各項(xiàng)院感防控措施，確保實(shí)施效果。C（Check）階段對(duì)院感管理計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。A（Action）階段對(duì)監(jiān)督檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和分析，提出改進(jìn)措施并跟蹤驗(yàn)證效果。PDCA循環(huán)應(yīng)用案例問題追蹤整改體系問題發(fā)現(xiàn)途徑問題處理流程整改責(zé)任人問題預(yù)防措施日常監(jiān)測(cè)、內(nèi)部審核、外部檢查、患者反饋等途徑。問題記錄、分類、調(diào)查、整改、驗(yàn)證、反饋等。明確問題整改責(zé)任人，制定整改措施和時(shí)間表，并跟蹤整改效果。針對(duì)問題發(fā)生的原因，制定預(yù)防措施，防止類似問題再次發(fā)生。培訓(xùn)與應(yīng)急管理05分層分級(jí)培訓(xùn)方案醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)應(yīng)急演練培訓(xùn)專項(xiàng)技能培訓(xùn)考核與反饋機(jī)制針對(duì)不同崗位、不同職責(zé)的醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。針對(duì)重點(diǎn)科室、高風(fēng)險(xiǎn)崗位及關(guān)鍵操作，開展專項(xiàng)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員感染防控技能水平。定期組織各類應(yīng)急演練，提高醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)等突發(fā)事件的應(yīng)急處置能力。建立科學(xué)的考核評(píng)估體系，對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行定期評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整培訓(xùn)方案。明確醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)的應(yīng)急指揮、協(xié)調(diào)、處置等職責(zé)分工，確保應(yīng)急工作高效有序進(jìn)行。建立醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告感染暴發(fā)事件，避免擴(kuò)散蔓延。制定詳細(xì)的應(yīng)急處置流程，包括感染源控制、傳播途徑切斷、患者救治、環(huán)境消毒等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。確保應(yīng)急物資充足、調(diào)配及時(shí)，為應(yīng)急處置提供有力保障。暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急組織體系監(jiān)測(cè)與報(bào)告機(jī)制應(yīng)急處置措施后勤保障與支持模擬演練實(shí)施要點(diǎn)演練目標(biāo)設(shè)定明確演練目標(biāo)，模擬真實(shí)場(chǎng)景，檢驗(yàn)預(yù)案的可行性和有效性。02040301演練過程控制加強(qiáng)演練過程的管理和控制，確保演練按照預(yù)定方案進(jìn)行，達(dá)到預(yù)期效果。演練方案制定根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定詳細(xì)的演練方案，包括演練時(shí)間、地點(diǎn)、人員、物資等安排。演練總結(jié)評(píng)估對(duì)演練過程進(jìn)行全面總結(jié)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)措施，完善應(yīng)急預(yù)案和演練方案。評(píng)審迎檢準(zhǔn)備06文檔材料標(biāo)準(zhǔn)化管理制定院感管理制度和標(biāo)準(zhǔn)建立完整的院感管理制度，明確各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和流程，包括感染防控、消毒滅菌、醫(yī)療廢物處理等方面。梳理和歸檔相關(guān)文件實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和記錄對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、會(huì)議記錄、培訓(xùn)資料等進(jìn)行分類整理，確保資料的完整性和可追溯性。建立完善的監(jiān)測(cè)體系，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)感染指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。123對(duì)手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒病房、重癥監(jiān)護(hù)室等感染高風(fēng)險(xiǎn)部門進(jìn)行重點(diǎn)核查，確保各項(xiàng)防控措施落實(shí)到位?，F(xiàn)場(chǎng)核查關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)感染高風(fēng)險(xiǎn)部門對(duì)消毒供應(yīng)室、手術(shù)室等關(guān)鍵部門的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌質(zhì)量符合要求。消毒滅菌效果檢查醫(yī)療廢物分類、收集、儲(chǔ)存、運(yùn)送和處置等環(huán)節(jié)，確保符合國(guó)家相關(guān)法規(guī)和規(guī)定。醫(yī)療廢物處理迎檢應(yīng)答技巧規(guī)范