2025年針灸面癱門診病歷范文患者基本信息患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]就診日期：[具體年月日]聯(lián)系方式：[具體號碼]主訴左側面部麻木、口眼歪斜7天。現(xiàn)病史患者于7天前晨起洗漱時突然發(fā)現(xiàn)左側面部麻木，左側眼瞼閉合不全，口角向右側歪斜，漱口時左側口角漏水，進食時食物易滯留于左側齒頰之間。無頭痛、頭暈，無耳鳴、聽力下降，無發(fā)熱、惡寒等不適。曾在當?shù)卦\所就診，給予口服甲鈷胺片、維生素B1片等藥物治療，癥狀無明顯改善，為求進一步系統(tǒng)治療，遂來我院針灸門診就診。既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷史，無輸血史，預防接種史隨當?shù)?。個人史生于本地，久居本地，無外地長期居住史，無疫水接觸史。吸煙10余年，平均10支/日；偶爾飲酒。生活作息不規(guī)律，常熬夜。家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳病史。體格檢查-生命體征：體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。-神志：清楚，精神可，語言清晰，對答切題。-面色：正常，形體適中，自動體位，查體合作。-頭面部：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。左側額紋變淺，左側眼裂增大，眼瞼閉合不全，用力閉眼時可見眼球向上外方轉動，露出白色鞏膜（貝爾征陽性）。左側鼻唇溝變淺，口角向右側歪斜，鼓腮時左側口角漏氣，示齒時左側面肌運動障礙。雙耳聽力正常，外耳道無異常分泌物。鼻通氣良好，無流涕。口腔黏膜光滑，無潰瘍，伸舌居中，雙側扁桃體無腫大。-頸部：柔軟，無抵抗，雙側頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，氣管居中，甲狀腺無腫大。-胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5cm處，無震顫，心界不大，心率72次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部：平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。-四肢脊柱：四肢關節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如，肌力、肌張力正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛及叩擊痛。-神經系統(tǒng)：雙側肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，雙側巴氏征、克氏征、布氏征陰性。輔助檢查-血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞百分比60%，淋巴細胞百分比30%，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L，各項指標均在正常范圍內。-血糖：空腹血糖5.5mmol/L，正常。-頭顱CT：未見明顯異常，排除顱內病變。中醫(yī)診斷-病名：面癱-證型：風痰阻絡證中醫(yī)辨證依據患者突然起病，左側面部麻木、口眼歪斜，結合其生活作息不規(guī)律、常熬夜，且有吸煙、飲酒史，致脾胃受損，聚濕生痰，復感風邪，風痰阻滯面部經絡，氣血運行不暢，筋脈失養(yǎng)，故見上述諸癥。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑為風痰阻絡之象。西醫(yī)診斷-病名：面神經炎診斷依據1.急性起病，晨起突然出現(xiàn)左側面部麻木、口眼歪斜等癥狀。2.體格檢查見左側額紋變淺，眼裂增大，眼瞼閉合不全，鼻唇溝變淺，口角向右側歪斜，鼓腮漏氣等周圍性面癱的典型表現(xiàn)。3.頭顱CT未見明顯異常，排除顱內病變。針灸治療方案1.治則：祛風通絡，疏調經筋。2.選穴-面部局部選穴：陽白、攢竹、魚腰、絲竹空、四白、迎香、地倉、頰車、顴髎、下關。-遠端配穴：合谷、太沖、足三里。3.方義-面部諸穴可疏通局部經絡氣血，濡養(yǎng)筋肉。陽白、攢竹、魚腰、絲竹空可調節(jié)眼周經氣，改善眼瞼閉合不全；四白、迎香可疏通鼻旁經氣；地倉、頰車、顴髎、下關可恢復面部肌肉運動功能。-合谷為手陽明大腸經原穴，“面口合谷收”，可祛風通絡，且合谷與太沖相配，稱為“四關穴”，能調氣活血，平肝息風；足三里為足陽明胃經合穴，可扶正培元，調理氣血。4.操作方法-患者取仰臥位，常規(guī)消毒穴位皮膚。選用0.30mm×25-40mm毫針，面部穴位淺刺，手法宜輕，得氣后留針30分鐘。陽白、攢竹、魚腰、絲竹空平刺0.3-0.5寸；四白直刺0.2-0.3寸；迎香斜刺或平刺0.3-0.5寸；地倉與頰車透刺，針尖從地倉向頰車方向刺入1-1.5寸；顴髎直刺0.3-0.5寸；下關直刺0.5-1寸。-合谷直刺0.5-1寸，太沖直刺0.5-0.8寸，足三里直刺1-1.5寸，得氣后施平補平瀉手法。-留針期間，每隔10分鐘行針1次，以增強針感。5.治療頻率：每周治療5次，連續(xù)治療4周為1個療程。其他輔助治療1.中藥內服：給予牽正散合二陳湯加減。-藥物組成：白附子6g、僵蠶10g、全蝎3g（研末沖服）、法半夏10g、陳皮10g、茯苓15g、甘草6g、防風10g、羌活10g、天麻10g。-方義：牽正散中白附子善祛頭面之風，僵蠶、全蝎能息風止痙，化痰通絡；二陳湯燥濕化痰，理氣和中；防風、羌活祛風解表；天麻平肝息風。諸藥合用，共奏祛風化痰，通絡止痙之效。-用法：每日1劑，水煎取汁400ml，分早晚2次溫服。2.面部按摩：指導患者自行按摩患側面部，用手掌大魚際或小魚際從額部開始，沿眼眶、鼻旁、口唇周圍至下頜部，輕輕按摩，每次10-15分鐘，每日3-4次，以促進面部血液循環(huán)，緩解肌肉萎縮。3.護眼措施：由于患者左側眼瞼閉合不全，容易導致角膜損傷，指導患者白天可佩戴眼罩，防止灰塵進入眼睛；晚上睡前可涂抹紅霉素眼膏，保護角膜。病情觀察及預后評估1.病情觀察內容-觀察患者面部癥狀的改善情況，如額紋、眼裂、鼻唇溝、口角歪斜等癥狀是否減輕，眼瞼閉合功能是否逐漸恢復。-詢問患者面部感覺及肌肉運動的恢復情況，有無疼痛、麻木等異常感覺。-定期檢查患者的血常規(guī)、血糖等指標，觀察有無藥物不良反應。2.預后評估：面神經炎的預后一般較好，大部分患者在發(fā)病后1-3個月內可恢復。該患者年輕體健，無其他基礎疾病，且發(fā)病時間較短，若能積極配合治療，堅持針灸、中藥內服及面部康復鍛煉，預計預后良好。但仍有少數(shù)患者可能會遺留不同程度的后遺癥，如面肌痙攣、面肌聯(lián)動等。復診記錄第一次復診（治療1周后）患者自述左側面部麻木感較前減輕，眼裂稍變小，眼瞼閉合較前有力，但仍不能完全閉合。左側鼻唇溝稍加深，口角歪斜稍有改善。查體：左側額紋仍淺，眼裂較前縮小，貝爾征仍陽性，鼻唇溝稍變深，鼓腮時左側口角漏氣較前減輕。治療方案不變，繼續(xù)針灸及中藥內服治療。第二次復診（治療2周后）患者左側面部感覺基本恢復正常，眼瞼閉合明顯改善，已能閉合，但用力閉眼時仍有縫隙。口角歪斜進一步減輕，鼓腮、示齒時左側面肌運動功能較前增強。查體：左側額紋較前明顯，眼裂基本恢復正常大小，鼻唇溝接近正常，口角稍向右側歪斜。調整針灸方案，適當增加面部穴位的刺激強度，繼續(xù)中藥內服及面部按摩。第三次復診（治療3周后）患者左側面部外觀基本恢復正常，眼瞼閉合良好，口角無明顯歪斜，鼓腮、示齒時雙側面部運動對稱。查體：左側額紋、眼裂、鼻唇溝與右側基本對稱，貝爾征陰性?？紤]患者病情明顯好轉，減少針灸治療次數(shù)，改為每周3次，繼續(xù)鞏固治療1周。中藥停服，囑患者繼續(xù)堅持面部康復鍛煉。第四次復診（治療4周后）患者左側面部完全恢復正常，無麻木、疼痛等不適